Trigeminusneuralgie: Ursachen und betroffene Äste im Fokus

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartige, einschießende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen zählen zu den stärksten, die ein Mensch erleben kann, und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Der Artikel beleuchtet die Ursachen, betroffenen Äste und Therapiemöglichkeiten der Trigeminusneuralgie.

Der Trigeminusnerv - Ein Überblick

Der Trigeminusnerv (Nervus trigeminus), auch Drillingsnerv genannt, ist der fünfte Hirnnerv. Er ist für die sensible Wahrnehmung im Gesichtsbereich verantwortlich und versorgt über seine drei Hauptäste den oberen Kopfbereich, die Stirn, Augen, Nase, Ober- und Unterkiefer sowie das Kinn. Er leitet sensible Informationen aus dem ganzen Gesicht an das Gehirn weiter. Umgangssprachlich wird er auch als „Fühlnerv“ bezeichnet, da der Mensch ihn benötigt, um zu riechen, zu schmecken oder eine Berührung im Gesicht zu fühlen. Er ist auch ganz wichtig für die Benetzung der Hornhaut des Auges, weil er den Blickreflex sensibel vermittelt. Nicht zuletzt leitet der Trigeminusnerv auch Reize an die vier Kaumuskeln weiter und aktiviert sie dadurch. Ebenso ist er für die motorische Funktion der Kaumuskulatur zuständig.

Der Nerv teilt sich in drei Hauptäste auf:

• Augenast (Nervus ophthalmicus): V1, versorgt den Stirnbereich.
• Oberkieferast (Nervus maxillaris): V2, versorgt den Oberkiefer.
• Unterkieferast (Nervus mandibularis): V3, versorgt den Unterkiefer.

Was ist eine Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie ist eine zumeist chronische Schmerzerkrankung, die durch wiederkehrende, einseitige Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen treten in Form von kurzen, stromstoßartigen Attacken auf, die auf das Versorgungsgebiet eines einzelnen Astes oder mehrerer Äste des N. trigeminus beschränkt sind. Die Attacken dauern nur wenige Sekunden bis zu zwei Minuten, wiederholen sich aber und können von mittelstarken Dauerschmerzen im Versorgungsast des betroffenen Nervenastes begleitet werden. Der Schmerz wird gewöhnlich durch harmlose Reize ausgelöst, wie z.B. Kauen, Sprechen, Schlucken oder Berührung. Er kann sich ohne offenkundige Ursache entwickeln oder Folge einer anderen diagnostizierten Störung sein. Bei starker Intensität löst der Schmerz häufig eine Kontraktion der Gesichtsmuskeln auf der betroffenen Seite aus (Tic douloureux).

Epidemiologie

Die Trigeminusneuralgie ist keine häufig auftretende Erkrankung. Die Inzidenz liegt zwischen 12,6 und 27 auf 100.000 Personen. Frauen (60%) sind deutlich häufiger betroffen als Männer (40%). Für gewöhnlich tritt sie im Durchschnitt in der 6. Lebensdekade (53-57 Jahre) auf, typischerweise in höherem Lebensalter ab 40 Jahre.

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Ursachen der Trigeminusneuralgie

Man unterscheidet die idiopathische von einer symptomatischen Trigeminusneuralgie. Diese Unterscheidung ist klinisch relevant, weil sich das therapeutische Vorgehen u.a. danach richtet. Grundsätzlich wird aus historischen Gründen zwischen der sogenannten klassischen Trigeminusneuralgie und der symptomatischen Trigeminusneuralgie unterschieden.

• Klassische Trigeminusneuralgie: Nach heutigem Wissenstand ist die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie (mit rund 75% die häufigste Form) eine Kompression des Trigeminusnervs durch ein Blutgefäß im Bereich des Austritts des Nervs am Hirnstamm. Durch den Druck kommt es zu einer lokalen Demyelinisierung: Die Nervenzellen verlieren an der Druckstelle ihre schützenden Myelinhüllen. Dies führt zu einer Überregung der sensiblen Nervenfasern und zu dem charakteristischen sehr intensiven, plötzlich einschießenden, stromstoßartigen und meist einseitigen Gesichtsschmerz. Der genaue Mechanismus der Schmerzentstehung ist im Detail noch nicht geklärt. Häufig ist ein neurovaskulärer Konflikt für die Trigeminusneuralgie verantwortlich. D.h. es besteht ein enger Kontakt zwischen dem Nerv und einem pochenden Blutgefäß. Durch diese Kompression wird der Nerv einer dauerhaften Reizung ausgesetzt. Dies führt letztendlich zu schlimmsten stechenden Schmerzen. Ein solch krankhafter Kontakt zwischen Gefäß und Nerv ist wahrscheinlicher, wenn die Wände der Schlagadern (Arterien) verdickt und starr sind. Das ist bei einer Arterienverkalkung (Arteriosklerose) der Fall. Diese erhöht deshalb das Risiko einer Trigeminusneuralgie. Zudem besteht meist nicht nur ein Kontakt zwischen Gefäß und Nerv: Die betreffende Arterie verdrängt bei einer klassischen Trigeminusneuralgie außerdem den Nerv, was diesen zusätzlich reizt und eine Gesichtsnerventzündung sowie Funktionsstörungen hervorruft.
• Idiopathische Trigeminusneuralgie: In rund 10 Prozent der Fälle liegt eine sogenannte idiopathische Trigeminusneuralgie vor; in diesem Fall lässt sich keine greifbare Ursache beschreiben. Bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie, die deutlich seltener auftritt, lässt sich keine andere Erkrankung oder Gewebeveränderung an beteiligten Gefäßen und Nerven als Ursache für die Beschwerden feststellen (idiopathisch = ohne bekannte Ursache).
• Symptomatische (Sekundäre) Trigeminusneuralgie: Die sekundäre Trigeminusneuralgie (15 % der Fälle) wird durch andere (neurologische) Erkrankungen hervorgerufen. Als Auslöser kommen hier u.a. Multiple Sklerose oder eine Tumorerkrankung in Frage. Hier kann eine explizite Ursache gefunden werden. Beispielsweise kann die Erkrankung in Folge eines Entzündungsprozesses, z. B. bei der Multiplen Sklerose (MS) oder eines raumfordernden Hirntumors entstehen. Zu diesen möglichen Ursachen zählen: Krankheiten, bei denen die Schutzhüllen der Nervenfasern (Myelinscheiden) im Nervensystem zerstört werden ("Entmarkungskrankheiten"): z. B. Multiple Sklerose (MS). Gehirntumoren, vor allem sogenannte Akustikusneurinome: Das sind seltene, gutartige Tumoren des Hör- und Gleichgewichtsnervs. Sie drücken auf den Trigeminusnerv oder ein benachbartes Blutgefäß, sodass beide gegeneinandergedrückt werden. Das kann zusätzlich zur Trigeminusnerventzündung führen und löst die Schmerzen aus. Schlaganfall (Apoplex). Gefäßmissbildungen (Angiom, Aneurysma) im Bereich des Hirnstammes. Patienten mit einer sekundären Trigeminusneuralgie sind im Durchschnitt jünger als Menschen mit der klassischen Krankheitsform.

Betroffene Äste des Trigeminusnervs

Von den Schmerzen sind meist die Bereiche des zweiten und dritten Trigeminusastes betroffen. Am häufigsten treten die Nervenschmerzen im Unterkieferast auf, seltener im Oberkieferast und fast nie im Augenast. Am häufigsten sind der Oberkieferast (Nervus maxillaris) und Unterkieferast (Nervus mandibularis) bzw. beide kombiniert einseitig betroffen. Beidseitige Trigeminusneuralgien sind sehr selten. Die Schmerzen treten im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus auf - typischerweise im Bereich der zweiten (Oberkiefer) oder dritten (Unterkiefer) Nervenäste. Fast immer ist nur eine Gesichtshälfte betroffen - meist im Bereich von Wange, Ober- oder Unterkiefer.

Diagnose der Trigeminusneuralgie

Diagnostiziert wird die Trigeminusneuralgie primär klinisch. Die Diagnose der Trigeminusneuralgie erfolgt im ersten Schritt „klinisch“; d.h. es werden die Symptome und die Krankengeschichte der Betroffenen betrachtet. An erster Stelle steht die objektive Prüfung der Schmerzqualität. Die Patient*innen, die zu uns kommen, haben teils erst kürzlich die Diagnose Trigeminusneuralgie erhalten, andere haben bereits eine lange Leidensgeschichte oder viele erfolglose Behandlungen hinter sich. Unsere Ziele bei der Diagnose sind immer dieselben:Bestätigung der Diagnose: Entspricht der Schmerz tatsächlich einer Trigeminusneuralgie oder ist eine andere Ursache möglichBeurteilung der Therapiemöglichkeiten: Ist ein chirurgischer Eingriff sinnvoll und welcher Therapieerfolg kann erzielt werden.

Ein MRT (Magnetresonanztomografie) mit einer Dünnschichtsequenz im Bereich des Austritts des Trigeminus aus dem Hirnstamm ist im Rahmen der Diagnostik, auch als Ansatzpunkt für die richtige Therapie, zu empfehlen. Im nächsten Schritt sollten Menschen mit trigeminal-typischen Schmerzen eine Bildgebung mittels MRT des Kopfes durchführen lassen. Dies dient zum einen dazu, eine Multiple Sklerose und strukturelle Anomalien wie einen Tumor, eine Chiari-Fehlbildung oder eine Gefäßfehlbildung auszuschließen. Zum anderen, um die Hirnnerven und das umgebende Gefäßsystem detailliert zu betrachten. Diese Art der Bildgebung hat eine hohe Empfindlichkeit für die Erkennung neurovaskulärer Kompression. Alternative Erklärungen für das Auftreten der Symptome müssen ggfs. im Rahmen einer erweiterten Diagnostik ausgeschlossen werden.

Therapie der Trigeminusneuralgie

Die Trigeminustherapie wird zunächst medikamentös behandelt. Der Einsatz von traditionellen Schmerzmitteln hat bei diesem Krankheitsbild, auch wegen der sehr kurzen Dauer des Schmerzes, keinen großen Nutzen. Zur Verfügung stehen Medikamente, Antikonvulsiva - Erstlinienpräparat ist das Carbamazepin - unter denen jedoch häufig belastende Nebenwirkungen auftreten, die die Einnahme dann limitieren. Oft werden zwei Präparate eingesetzt, die geringer dosiert werden können, um die Nebenwirkungen zu reduzieren. Das am häufigsten eingesetzte Medikament ist Carbamazepin (Tegretol). Einigen Patient*innen können mit diesen Medikamenten ihre Symptome unter zufriedenstellende Kontrolle bringt. Nachteile der medikamentösen TherapieWirkung der Medikamente lässt mit der Zeit tendenziell nach: Schmerzen können medikamentenresistent werdenoder Medikamentendosen müssen erhöht werden.Starke Müdigkeit und Schwindel können als Nebenwirkungen auftreten.Durch die Medikamente können Störungen im Elektrolythaushalt auftreten (und somit weitere essenzielle Körperfunktionen stark beeinflussen). Die Medikation ermöglicht, die Symptomatik zumeist relevant zu lindern. Im Rahmen der medikamentösen Therapie sollten immer wieder Reduktions-/Auslassversuche unternommen werden, denn Spontanremissionen sind im Verlauf häufig und bei etwa einem Drittel der Patienten dauerhaft.

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Sollte die medikamentöse, konservative Therapie nicht zu dem gewünschten Erfolg führen, stehen zudem interventionelle und operative Verfahren zur Verfügung. Da es sich bei der Trigeminusneuralgie um eine sehr einschränkende, starke Form von Schmerzen handelt, ist es unser oberstes Ziel, Betroffene von dem unzumutbaren Leidensdruck zu befreien. Reicht eine medikamentöse Therapie nicht aus, empfehlen wir in unserer Klinik eine neurochirurgische bzw. ablative Therapie, um eine zügige und erfolgversprechende Lösung zur Schmerzlinderung zu erzielen.

Operative Verfahren

• Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Die sogenannte Jannettaoperation (Mikrovaskuläre Dekompression) ist der operative Eingriff, der die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie, nämlich den Nerv schädigenden Gefäß-Nervenkontakt beseitigt und gute Langzeitergebnisse aufweist. Die Mikrovaskuläre Dekompression beseitigt den krankhaften Kontakt zwischen Gefäß und Nerv. Dabei handelt es sich um die einzige Behandlung, die die direkte Ursache der Trigeminusneuralgie angeht. Komprimierende Blutgefäße werden vom kontaktierten Teil des Trigeminusnervs entfernt und ggf. ein Interponat z.B. aus Teflon zwischen Gefäß und Nerv positioniert. Die mikrovaskuläre Dekompression wird über einen retroauriculären Zugangsweg unter elektrophysiologischen intraoperativem Neuromonitoring in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Geringstes Risiko für sensorische trigeminale NebenwirkungenNiedrigste relative Rezidivrate (also Häufigkeit des Wiederauftretens der Erkrankung)Nachlassen der extremen Schmerzen oft bereits unmittelbar nach der OperationWeitere Reduktion der Beschwerden nach Erholung der Myelinscheiden (isolierende Nervenummantelung) in den folgenden WochenTreten erneute Beschwerden (durch Verrutschen des Interponats oder neuem Kontakt) auf, ist ein erneuter Eingriff anzuraten.
• Ablative Verfahren: Ein weiterer Therapieansatz sind die ablativen Verfahren. Diese bezeichnen die teilweise Zerstörung des Nervs, sodass versucht wird, die normale sensorische Funktion zu erhalten und gleichzeitig den bestehenden Schmerz zu lindern. Dies umfasst die perkutane Glycerin-/ Hochfrequenz-Rhizotomie, ein nadelbasiertes Verfahren, das mit Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Auch die stereotaktische Radiochirurgie (z. B. Gamma Knife ®) zählt zu diesen Verfahren. Nachteile der ablativen VerfahrenDie Rate sensorischer Nebenwirkungen (wie Taubheitsgefühl und schmerzhafte Missempfindungen) ist deutlich höher als bei der mikrovaskulären Dekompression.Destruktive Verfahren sind weniger anhaltend als die mikrovaskuläre Dekompression und müssen häufig alle paar Jahre wiederholt werden, um die Schmerzlinderung aufrechtzuerhalten.Mit jedem wiederholten Eingriff besteht die höhere Wahrscheinlichkeit dauerhafter störender sensorischer Nebenwirkungen.

Prävention und Alltagstipps

Auch wenn bei einer Trigeminusneuralgie die ärztliche Abklärung der Ursachen und die zielgerichtete Behandlung im Vordergrund steht, gibt es für Betroffene auch Möglichkeiten zur Vorbeugung und zur Linderung der Beschwerden im Alltag.

• Stressbewältigung: Stress kann die Symptome der Trigeminusneuralgie verstärken. Es kann daher wertvoll sein, effektive Maßnahmen zur Stressbewältigung zu erlernen. Techniken wie tiefe Atemübungen, die progressive Muskelentspannung oder Meditation können helfen, das Stressniveau zu senken.
• Guter Schlaf: Ein guter Schlaf ist für die Regeneration des Nervensystems wertvoll und wichtig. Patient:innen sollten daher darauf achten, regelmäßige Schlafenszeiten einzuhalten und eine Schlafdauer von sieben bis acht Stunden pro Nacht zu erreichen. Noch wichtiger als die reine Schlafdauer ist allerdings die Qualität des Schlafes: Dazu trägt vor allem eine ruhige, gut abgedunkelte Schlafumgebung bei.
• Ausgewogene Ernährung: Obwohl es keine spezielle Diät für Patient:innen mit Trigeminusneuralgie gibt, kann eine ausgewogene Ernährung das allgemeine Wohlbefinden und die allgemeine Gesundheit fördern. Essen Sie als gesunde Basis täglich mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse. Integrieren Sie außerdem bewusst ausreichend Omega-3-Fettsäuren in Ihren Speiseplan: Diese sind in Fettfischen wie Lachs enthalten und beispielsweise auch in Leinsamen.
• Trigger vermeiden: Patient:innen berichten, dass bestimmte Aktivitäten oder Einflüsse Schmerzattacken auslösen können. Dazu gehören eigentlich normale Umgebungsfaktoren wie Zugluft und leichte Berührungen des Gesichts. Aber auch das simple Kauen kann ein Trigger sein.
• Sanfte Gesichtspflege: Sanfte Gesichtspflege kann dazu beitragen, die Haut zu beruhigen und Triggerpunkte zu vermeiden. Es empfiehlt sich, täglich milde, nicht reizende Reinigungsprodukte und Feuchtigkeitscremes zu verwenden.
• Gute Zahnpflege: Da zahnärztliche Eingriffe manchmal Trigeminusneuralgie auslösen können, trägt eine gute Zahnpflege dazu bei, dieses Risiko zu senken. Putzen Sie Ihre Zähne zweimal täglich für zwei Minuten und verwenden Sie Zahnseide einmal täglich.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann das allgemeine Wohlbefinden steigern und dazu beitragen, Stress zu reduzieren. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt, sich mindestens 150 Minuten pro Woche bei mäßiger Anstrengung zu bewegen.
• Professionelle Hilfe bei psychischen Problemen: Bei Anzeichen von Depression oder Angst, die häufig mit chronischen Schmerzen einhergehen, ist es wichtig, professionelle Hilfe zu suchen.

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