Plexusblockade: Definition, Arten, Anwendung und Anatomische Grundlagen

Die Plexusblockade ist eine Form der Regionalanästhesie, bei der ein Nervengeflecht, der sogenannte Plexus, gezielt betäubt wird. Diese Technik findet vor allem bei Operationen an den Extremitäten Anwendung, um Schmerzen zu lindern und eine entspannte Operationsumgebung zu schaffen.

Was ist ein Plexus?

Im menschlichen Körper lagern sich Leitungsbahnen wie Gefäße oder Nerven zu komplexen Verflechtungen zusammen, die als Plexus bezeichnet werden. Ein Plexus ist also ein Netzwerk bzw. eine Verflechtung von einzelnen Leitungsbahnen des Körpers. Zu diesen zählen Arterien und Venen sowie Lymphgefäße und Nerven. Ähnlich wie in einem elektrischen Verteilerkasten eines Hauses winden sich die Nervenplexus durch den Körper. Die Spinalnerven treten entlang der Wirbelsäule jeweils aus ihrem Rückenmarkssegment heraus. Ihre Nervenfasern verbinden sich untereinander netzförmig neu und ziehen zu ihrer Zielregion. Dadurch werden in der Nähe des Rückenmarks alle Nerven gebündelt, die einen bestimmten Bereich des Körpers versorgen. Sie führen Fasern für das somatische Nervensystem, welches alle bewussten und willentlich beeinflussbaren Vorgänge steuert.

Arten von Plexus

Man unterscheidet Nervenplexus von Gefäßplexus. Beide kommen in vielfältigen Varianten im Körper vor. Die Nervenplexus lassen sich wiederum in somatische und vegetative Plexus unterteilen. Die Gefäßplexus kann man in venöse und arterielle sowie gemischte Plexus unterscheiden. Die arteriellen dienen der Blutversorgung des Areals, während die venösen weitere Aufgaben, wie die Oberflächenvergrößerung übernehmen.

Somatische Nervenplexus

Zu den somatischen Nervenplexus gehören:

• Plexus cervicalis: Dieses Nervengeflecht entsteht aus den ventralen (vorderen) Ästen der zervikalen Spinalnerven (C1 bis C5). Sensorisch innerviert das Geflecht die Hals- und Nackenregion, während seine motorischen Anteile etwa die infrahyoidale Muskulatur und das Zwerchfell innervieren. Zu den motorischen Ästen zählen die Ansa cervicalis, der Nervus phrenicus, der Ramus sternocleidomastoideus und der Ramus trapezius. Seine sensiblen Äste umfassen den Nervus occipitalis minor, Nervus auricularis magnus, Nervus transversus colli und die Nervi supraclaviculares.
• Plexus brachialis: Dieser Plexus bildet sich aus den ventralen Ästen der Spinalnerven von C5 bis Th1. Sie lagern sich zu drei Primärstämmen aneinander, woraus sich einerseits die Nerven des Pars supraclavicularis über dem Schlüsselbein (Clavicula) erstrecken, andererseits aber auch die Nerven der Pars infraclavicularis. Im Plexus brachialis verlaufen alle motorischen Fasern und nahezu alle sensorischen Fasern der oberen Extremität.
• Plexus lumbalis und sacralis: Diese beiden Plexus lassen sich auch zum Plexus lumbosacralis zusammenfassen. Er innerviert die untere Extremität und entsteht aus den Rami anteriores der Spinalnerven von Th12 bis S4. Der Plexus lumbalis versorgt motorisch die untere Bauchmuskulatur und die vordere Seite des Oberschenkels. Sensibel innerviert er den Unterbauch, die Genitalregion und den vorderen Oberschenkel. Der Plexus sacralis innerviert die untere Extremität und das Becken.

Vegetative Nervenplexus

Aus den Fasern des vegetativen Nervensystems entstehen die vegetativen Nervenplexus. Das vegetative System umfasst die unwillkürlichen, autonomen Vorgänge im Körper, die ohne die bewusste Steuerung vom Gehirn ablaufen.

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• Plexus coeliacus: Dieser Plexus setzt sich aus sympathischen Fasern des Nervus splanchnicus major und den parasympathischen Fasern des Nervus vagus zusammen. Topographisch findet er sich um den Truncus coeliacus, die Arteriae phrenicae inferiores und die Arteria mesenterica superior sowie die Arteriae renales.
• Plexus mesentericus superior: Dieser Plexus besteht aus sympathischen Fasern des Nervus splanchnicus minor, wobei der Nervus vagus auch hier die parasympathischen Fasern beisteuert. Er innerviert beispielsweise den größten Teil des Dünndarms und des Colons und das Pankreas.
• Plexus mesentericus inferior: Die sympathischen Nervi splanchnici lumbales bilden gemeinsam mit den parasympathischen Nervi splanchnici pelvis diesen Plexus.
• Weitere vegetative Nervenplexus: Im Körper existieren noch viele weitere organspezifische Nervenplexus, die sich jeweils aus sympathischen und parasympathischen Fasern zusammensetzen. Exemplarisch zu nennen sind hierbei etwa der Plexus cardiacus für das Herz, der Plexus pulmonalis für die Trachea, Bronchien und pulmonalen Gefäße oder der Plexus oesophagus für die Speiseröhre (Ösophagus).

Der Plexus coeliacus und der Plexus mesentericus superior bilden gemeinsam den Plexus solaris, umgangssprachlich als Solarplexus bekannt. Zu ihnen fügen sich noch parasympathische Fasern des Nervus vagus an, während die anderen beiden Plexus sympathische Fasern über den Nervus splanchnicus major und Nervus splanchnicus minor führen. Er befindet sich hinter dem Magen und der Bursa omentalis, direkt vor den Schenkeln des Zwerchfells auf Höhe des ersten Lendenwirbelkörpers. Funktionell dient er der Steuerung der Aktivität des Gastrointestinaltrakts. Darunter fällt beispielsweise die Darmperistaltik. Das Geflechtsystem reagiert sehr sensibel auf mechanische Einwirkungen.

Gefäßplexus

Gefäße können sich über Anastomosen zusammenschließen und dabei Geflechte bilden. Sie versorgen ein definiertes Gewebsareal oder drainieren es. Netzwerke arterieller Gefäße bilden Arteriengeflechte. Es existieren zahlreiche solcher Verbindungen im Körper, die unmöglich hier alle aufgezählt werden können. Ein Beispiel ist der Circulus arteriosus cerebri. Dieser bildet einen geschlossenen Arterienkreis, der das gesamte Hirn versorgt und Arterienausfälle teilweise kompensieren kann. Das Blut führen im vorderen Abschnitt die Arteriae carotis internae und im hinteren Abschnitt die Arteriae vertebrales zu.

Venengeflechte bestehen aus anastomosierten venösen Gefäßen und erfüllen außer dem Rücktransport des Blutes noch andere Aufgaben. Der Plexus pampiniformis beispielsweise bildet sich aus Venen des Hodens und Nebenhodens, wobei der Plexus venosus ovaricus das weibliche Äquivalent darstellt. Er drainiert das Blut aus dem Hoden und ist essentiell für die Temperaturregulation, da er nach dem Gegenstromprinzip arbeitet.

Plexusblockade in der Regionalanästhesie

Klinisch kann die anatomische Grundlage der Plexus gut für die Technik der Plexusblockaden genutzt werden. Dabei wird im Rahmen der Regionalanästhesie der entsprechende Plexus mittels eines lokalem Betäubungsmittel betäubt. Dieses Verfahren findet vorwiegend bei operativen Eingriffen seine Anwendung.

Die Regionalanästhesie beschreibt ein Verfahren, das es ermöglicht, selektiv den Schmerz einer bestimmten Körperregion auszuschalten. Dabei unterscheidet man zwischen Leitungsanästhesie oder intravenöser Regionalanästhesie.

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Plexus brachialis Blockade: Ein detaillierterer Blick

Die Plexusanästhesie eignet sich insbesondere für Operationen an der Schulter und am Arm. Bei einer Plexusanästhesie wird ein bestimmtes empfindungsleitendes Nervengeflecht, der sogenannte Armplexus (Plexus brachialis), betäubt. Der Armplexus sorgt für Gefühl und somit auch für Schmerzempfinden in den Armen und im Schulterbereich. Der Plexus brachialis verläuft von der unteren Halswirbelsäule durch die Achselhöhle zum Arm. Die Plexusanästhesie kann bei Bedarf mit einer peripheren Nervenblockade am Oberarm oder Ellenbogen kombiniert werden.

Zugangswege zur Plexus brachialis Blockade

Während der vergangenen 100 Jahre wurde nahezu an jeder denkbaren Stelle im Verlauf des Plexus brachialis versucht, die Nerven zu blockieren. Beschrieben werden im Folgenden die in deutschsprachigen Ländern am häufigsten durchgeführten Blockaden. Mit den 4 vorgestellten Techniken: interskalenäre Plexus-brachialis-Blockade, vertikale infraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade, laterale infraklavikuläre sagittale Plexus-brachialis-Blockade (nach Klaastad), axilläre Plexus-brachialis-Blockade wird die komplette Anatomie der oberen Extremität abgedeckt und abhängig vom Operationsgebiet der entsprechende Zugangsweg gewählt.

• Axilläre Plexusblockade: Bei der axillären Plexusblockade wird der Plexus brachialis auf Ebene der Endäste blockiert. Dadurch wirkt die Betäubung auf den Nervus radialis, Nervus medianus, Nervus ulnaris, Nervus musculocutaneus und den Nervus cutaneus antebrachii medialis. Diese Methode findet Einsatz bei schmerzhaften Prozeduren an der Hand oder Unterarm, etwa bei Operationen, einer Fasziotomie oder Dekompression. Sie eignet sich ausdrücklich nicht für Eingriffe am Oberarm, da der Nervus axillaris durch diese Methode nicht betäubt wird. Das eigentliche Vorgehen der Betäubung geschieht meist mit Hilfe von Ultraschall. Hierüber kann man Leitstrukturen erkennen, die der Identifikation der Nerven dienen. Bei der klassischen Blockade werden die Nerven einzeln aufgesucht und umspült, wobei man mit den tief gelegenen Nerven anfängt. Eine selten genutzte Alternative stellt die perivaskuläre Plexusblockade dar, bei der das Lokalanästhetikum einmalig dorsal der Arteria axillaris gespritzt wird, ohne das Aufsuchen der einzelnen Nerven.
• Interskalenäre Plexusblockade: Nach dem gleichen Prinzip lassen sich über den interskalenären Anteil des Plexus brachialis die Rückenmarkssegmente C5 bis C7 und etwas unsicherer die umgebenden Segmente betäuben. Dieser Anteil liegt zwischen dem Musculus scalenus anterior und medius. Die Methode findet Einsatz bei Eingriffen an der Schulter, dem lateralen Schlüsselbein oder dem proximalen Humerus. Auch hier erfolgt der Eingriff mit sonographischer Unterstützung. Zwischen dem M. scalenus anterior und M. scalenus medius ziehen die 3 Trunci oberflächennah durch die hintere Skalenuslücke nach distal. Unmittelbar vor den Trunci verläuft die A. subclavia. Anteromedial des Truncus inferior und posteromedial der A. subclavia befindet sich bereits die Pleurakuppel. Die prävertebrale Faszie umschließt hier neben dem Plexus brachialis die Mm. scaleni anteriores et medius und bildet im weiteren Verlauf - mit der A. subclavia - die Gefäß-Nerven-Scheide.
• Infraklavikuläre Plexusblockade: Aus anatomischer Sicht bietet der infraklavikuläre Verlauf des Plexus brachialis einen ausgezeichneten Blockadeort, da alle 3 Faszikel noch dicht beieinander liegen. Die 3 Faszikel des Plexus brachii verlaufen infraklavikulär posterior und lateral der A. axillaris. Für die Durchführung der infraklavikulären Plexusblockade wird üblicherweise ein Linearschallkopf verwendet. Er wird quer zum Nervenverlauf unterhalb der Klavikula in der Fossa infraclavicularis aufgesetzt. Die Identifikation der Zielstrukturen erfolgt durch langsames Ziehen, Schieben oder auch Kippen des Schallkopfs. Die Schallfrequenzen sind in Abhängigkeit von der Lagetiefe (2-5 cm) manchmal auf 7,5 MHz zu reduzieren. Im Gegensatz zur interskalenären Blockade sind die Nerven infraklavikulär multifaszikulär. Durch die sonographische Ähnlichkeit mit dem umgebenden Gewebe sind sie nicht so leicht zu identifizieren. Die begleitenden Gefäße und die häufig im Punktionsweg verlaufende V. cephalica sowie die atemverschieblichen Reflexe der Pleurablätter stellen sich jedoch eindeutig dar. Schallkopfnah sind die beiden Mm. pectoralis major und minor. Die rein sonographisch durchgeführte Blockade gelingt auch bei mangelhafter Nervendarstellung gut. Hauptidentifikationspunkt ist dann die A. axillaris. Die Kanülenspitze wird möglichst nahe an den posterioren Rand des Gefäßes platziert und das Lokalanästhetikum injiziert. Wenn das Lokalanästhetikum die A. axillaris von hinten umgibt, ist die Blockade regelhaft erfolgreich, da der zentrale Bereich des Plexus (Fasciculus posterior) meist an diesem Punkt lokalisiert ist. Die Kombination mit der Elektrostimulation ermöglicht es, die Faszikel zu verifizieren.

Komplikationen der Plexus brachialis Blockade

Die Plexus brachialis Blockade ist ein sicheres Verfahren, jedoch können Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Pneumothorax: (0,2-0,7 %); ist nahezu immer Folge einer fehlerhaften Technik. Dies gilt an erster Stelle für die falsche Lokalisation der Punktionsstelle und die zu tiefe Einführung der Stimulationskanüle. Ohne eine hinreichende Indikation sollte die vertikal infraklavikuläre Blockade wegen der Pneumothoraxgefahr nicht bei ambulanten Eingriffen durchgeführt werden. Die Pflegestation ist auf die Möglichkeit eines Pneumothorax hinzuweisen.
• Recurrensparese: (6-8 %)
• Hypotension: (10 %)
• Gefäßpunktion: (V. jugularis interna oder externa, A. subclavia, V. subclavia, V. axillaris)

Femoralisblockade

Eine Regionalanästhesie der unteren Extremität ist mittels der Femoralisblockade möglich. Dabei blockiert man den Nervus femoralis als Ast des Plexus lumbalis nach dem Durchtritt durch die Lacuna musculorum. Dadurch betäubt man sensibel den ventralen und medialen Oberschenkel, das mediale Kniegelenk und den medialen Unterschenkel sowie den medialen Knöchel und Fuß.

Ischiadikusblockade

Der Nervus ischiadicus entspringt dem Plexus sacralis. Bei der Ischiadikusblockade wird er betäubt und damit eine sensible Blockade des lateralen Kniebereichs, Unterschenkels und beinahe des gesamten Fußes erreicht.

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