ZNS-Depression: Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Depressionen sind eine weit verbreitete psychische Erkrankung, die durch tiefe und anhaltende Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Erschöpfung und Interessenverlust gekennzeichnet ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Depressionen als eine der führenden Ursachen für Behinderungen und Beeinträchtigungen anerkannt. Die Diagnose und Behandlung von Depressionen hat daher in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen.

Was ist eine Depression?

"Depressiv" ist ein Begriff, der im Alltag schnell verwendet wird, aber in der Medizin enger und präziser gefasst wird. Denn es gilt, die Signale von Psyche und Körper richtig zu deuten. Jedes unserer Gefühle, jede unserer Stimmungen, jeder Gedanke, jede Wahrnehmung und jedes Verhalten gehen mit einem besonderen Aktivitätsmuster der Nervenzellen in unserem Gehirn einher.

Ursachen von Depressionen

Neben psychosozialen Auslösern gibt es auch körperliche Ursachen für das Entstehen einer Depression, d.h. Veränderungen im Körper und insbesondere neurobiologische Veränderungen im Gehirn. Hierzu zählen z.B. vererbte Faktoren, die das Risiko zu erkranken beeinflussen. Es gibt jedoch kein einzelnes "Depressionsgen", das hauptverantwortlich für die Erkrankung ist. Bei eineiigen Zwillingen, d.h. bei Personen mit gleicher genetischer Ausstattung, leiden in circa 50 % der Fälle beide Zwillinge an einer depressiven Erkrankung. Das bedeutet aber auch, dass die Gene nicht alles erklären können.

Stress und belastende Lebensereignisse können eine Depression auslösen. Auslöser sind in der Regel mehrere Risikofaktoren wie z. B.:

• erbliche Veranlagung
• bestimmte Wesenszüge
• andauernder Stress (Beziehungen, Ausbildung, Job, Finanzen)
• traumatische Erfahrungen (Missbrauch, Vernachlässigung)
• Verlusterlebnisse (durch Tod, Trennung, schwere Kränkung)
• eine Phase biologischer und psychosozialer Veränderungen (Schwangerschaft, Wechseljahre)

Zu den somatischen Risikofaktoren, depressiv zu erkranken, zählen z. B.:

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• schwere chronische Erkrankungen
• Schlafstörungen
• Diabetes
• Demenz
• Herzinfarkt
• Schlaganfall

Das Depressionsrisiko für körperlich chronisch Kranke ist im Vergleich zu organisch Gesunden doppelt so hoch.

Neurotische Depression (Dysthymie)

Offiziell wird der Terminus neurotische Depression nicht mehr verwendet und erscheint nicht länger in der internationalen Klassifikation der Erkrankungen (ICD). Stattdessen spricht man von Dysthymie oder Dysthymia, nicht von Neurosen. Auch das frühere Entstehungsmodell, das von einer psychogenen oder endogenen Störung ausgeht, gilt nicht länger: Weil biologische und metabolische Faktoren bei der Entstehung von Depressionen jeder Art eine zentrale Rolle spielen, hat das Konzept neurotische Depression an Bedeutung eingebüßt.

Dysthymie - von altgriechisch dysthymós für missmutiges Gemüt - bezeichnet eine anhaltende depressive Verstimmung. Der Terminus Dysthymie bzw. dysthyme Störung nach 6A72 ICD-11 (ICD-10 F34.1) meint eine affektive Störung, die der Depression bzw. depressiven Episode darin ähnelt, dass sie die gleichen kognitiven und psychischen Muster zeigt. Allerdings sind die Symptome hier schwächer ausgeprägt, aber halten deutlich länger, oft über Jahre an. Der Verlauf der Beschwerden ist schwankend: Relativ belastungsarme Zeiten wechseln mit monatelangen Phasen gedrückter Stimmung, Gestresstheit und Freudlosigkeit.

Was eine neurotische Depression bzw. Dysthymia verursacht, ist noch nicht hinlänglich bekannt. Vermutet wird eine genetische Disposition, da Fälle von Dysthymia in Familien gehäuft auftreten. Zwillingsforschung mit ein- und zweieiigen Zwillingen ergab für eineiige Zwillinge eine höhere Wahrscheinlichkeit, an einer Depression zu erkranken. Kommen dann psychosoziale Faktoren wie Stress, soziale Isolation oder ein Fehlen sozialer Unterstützung hinzu, kann sich eine neurotische Depression manifestieren.

Serotonin und Depression

Es gibt viele verschiedene Botenstoffe, die auf Hirnfunktionen Einfluss nehmen. Einer davon, der mit Depression in Verbindung gebracht wird, ist das Serotonin. Da die meisten Antidepressiva die Wirkung des Serotonins beeinflussen, ist eine Annahme, dass eine Störung im Serotoninsystem eine Rolle bei der Depressionsentstehung spielt. Die Vorstellung, es würde schlicht ein Mangel an Serotonin vorliegen, ist zu simpel.

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Serotonin (chemisch: 5-Hydroxy-Tryptamin) ist ein wichtiger Botenstoff des Nervensystems (Neurotransmitter). Es kommt sowohl im zentralen (Gehirn und Rückenmark) als auch im peripheren Nervensystem vor. Im zentralen Nervensystem (ZNS) ist Serotonin an der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Emotionen, der Temperatur oder von Schmerzen beteiligt, aber auch an Lernvorgängen und der Gedächtnisbildung.

Im übrigen Körper fördert Serotonin beispielsweise Magen-Darm-Bewegungen oder erweitert Gefäße in der Haut und in Skelettmuskeln, verengt sie jedoch am Herzen. Auch an der Blutgerinnung ist Serotonin beteiligt: Es fördert die Zusammenballung der Blutplättchen.

Experten gehen davon aus, dass ein Mangel dieser Botenstoffe zu depressiven Symptomen wie Traurigkeit, Antriebslosigkeit und Interessenverlust führt. Daher behandeln Ärzte Depressionen mit Medikamenten, die etwa das Serotonin im Körper ansteigen lassen. Infolgedessen und beispielsweise durch eine zu hohe Arzneimitteldosis kommt es unter Umständen zum Serotoninüberschuss und letztlich zum Serotonin-Syndrom.

Serotonin-Syndrom

Das Serotonin-Syndrom ist keine Erkrankung im herkömmlichen Sinn. Vielmehr handelt es sich um eine Kombination verschiedener Krankheitserscheinungen (Symptome), die durch eine übermäßige Anhäufung des Botenstoffes Serotonin entstehen. Das Serotonin-Syndrom wird durch bestimmte Medikamente ausgelöst und muss schnell behandelt werden, da es unter Umständen tödlich endet.

Die Ursache des Serotoninüberschusses liegt zumeist in Medikamenten gegen Depressionen (Antidepressiva), die das serotonerge System des Körpers beeinflussen. Das Serotonin-Syndrom entsteht also im weitesten Sinne durch Neben- beziehungsweise Wechselwirkungen verschiedener antidepressiver (aber auch anderer) Medikamente. Ärzte sprechen auch von einer unerwünschten Arzneimittelreaktion.

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Wie häufig es auftritt, ist nicht genau bekannt. Es sind meist milde Verläufe oder es kommen untypische Symptome vor. Daher lässt sich ein Serotonin-Syndrom oft nicht erkennen.

Ursachen und Risikofaktoren für das Serotonin-Syndrom

Das Serotonin-Syndrom entsteht durch die Einnahme von bestimmten Medikamenten. Es handelt sich um Arzneien, die serotonerge Vorgänge im Körper beeinflussen. Ärzte verschreiben sie meist zur Behandlung von Depressionen. Denn Forscher nehmen an, dass ein Mangel an Serotonin (und Noradrenalin) für die Entstehung von Depressionen verantwortlich ist. Besagte Medikamente steigern die Menge des Botenstoffes durch unterschiedliche Mechanismen, etwa indem sie die Freisetzung von Serotonin erhöhen oder seinen Abbau hemmen.

In manchen Fällen kommt es schon nach der ersten Einnahme eines Antidepressivums zu ersten Anzeichen eines Serotonin-Syndroms. Bei anderen Erkrankten entwickelt es sich erst nach einer Dosissteigerung. In den meisten Fällen entsteht das Serotonin-Syndrom jedoch, wenn zwei oder mehr der betreffenden Medikamente miteinander kombiniert werden. Durch Wechselwirkungen zwischen den Arzneien kommt es nämlich zu einem deutlichen Serotoninüberschuss.

Neben Antidepressiva lösen auch einige andere Arzneistoffe sowie manche illegale Drogen durch Eingreifen in das serotonerge System ein Serotonin-Syndrom aus.

Zu diesen Drogen sowie den Medikamenten, die vor allem in Kombination ein Serotonin-Syndrom verursachen, zählen unterteilt nach ihrer Wirkung:

• Vermehrte Bildung von Serotonin: Tryptophan
• Vermehrte Freisetzung von Serotonin: Amphetamine, Kokain, Mirtazapin, Methadon, Ecstasy, das Parkinsonmedikament L-Dopa
• Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt zwischen zwei Nervenzellen: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), wie Citalopram, Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin; Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI), wie Venlafaxin, Duloxetin; Trizyklische Antidepressiva, wie Amitriptylin, Doxepin, Desipramin, Nortriptylin, Clomipramin, Imipramin; Tramadol, Pethidin (beides Schmerzmittel), Trazodon, Johanniskraut, Kokain, Amphethamin, Ecstasy, 5-HT3-Rezeptor-Gegenspieler gegen Übelkeit und Erbrechen wie Ondansetron, Granisetron
• Hemmung des Serotonin-Abbaus: Monoaminooxidas (MAO)-Hemmer wie Moclobemid, Tranylcypromid oder das Antibiotikum Linezolid
• Stimulierende Wirkung an Serotonin-Empfängerstrukturen (5-HT-Rezeptoren): 5-HT1-Agonisten wie Buspiron oder Triptane (z.B. Sumatriptan, Almotriptan), die gegen Migräne verschrieben werden
• Verstärkter Serotonin-Effekt: Lithium

Auch Arzneimittel werden im Körper abgebaut. Allerdings gibt es bestimmte Arzneistoffe, die den Abbau der oben genannten Medikamente stören, meist weil sie auf demselben Weg verstoffwechselt werden. Dazu zählen beispielsweise die Herzmedikamente Amiodaron oder Betablocker, Mittel gegen Epilepsie wie Carbamazepin, aber auch HIV-Therapeutika wie Ritonavir oder Efavirenz.

Auch das Magenschutzmittel Cimetidin hemmt die abbauenden Eiweißkomplexe. Infolgedessen reichern sich die serotonerg wirksamen Substanzen im Körper an. Dadurch beeinflussen sie das Serotonin-System noch stärker. Auf diese Weise führt mitunter auch schon eine kleinere Medikamenten-Dosis zu einem Serotonin-Syndrom.

Diagnose des Serotonin-Syndroms

Die Diagnose des Serotonin-Syndroms ist schwierig. Zum einen zeigen Betroffene unterschiedlich ausgeprägte Anzeichen eines serotonergen Syndroms. Zum anderen gibt es Krankheitsbilder, die dem des Serotonin-Syndroms ähneln, allen voran das maligne neuroleptische Syndrom (MNS). Das neuroleptische Syndrom ist ein Krankheitsbild, das bei der Therapie mit sogenannten Neuroleptika entsteht - Arzneistoffe, die Personen mit psychischen Störungen einnehmen.

Außerdem entwickelt sich ein Serotoninüberschuss verhältnismäßig schnell. Dadurch bleibt bei schweren Verläufen oft nur wenig Zeit für ausgiebige Untersuchungen. Die Diagnose wird zusätzlich dadurch erschwert, dass es keine nennenswerten Labortests gibt, um das Serotonin-Syndrom als Ursache der Symptomatik festzustellen.

Wer vermutet, an einem Serotonin-Syndrom zu leiden, sollte umgehend zum Arzt gehen, beispielsweise zum behandelnden Psychiater.

Der Grundpfeiler in der Serotonin-Syndrom-Diagnose ist die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Der Arzt stellt beispielsweise folgende Fragen:

• Unter welchen Beschwerden leiden Sie?
• Haben Sie Fieber, Übelkeit mit Erbrechen und Durchfall? Schwitzen Sie auffällig stark?
• Fallen Ihnen Bewegungen schwer? Haben Sie Muskelkrämpfe oder -zuckungen?
• Haben Sie Probleme, still sitzen zu bleiben?
• Seit wann bestehen die Beschwerden? Haben diese in den letzten Stunden zugenommen?
• Welche Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
• Leiden Sie unter Depressionen, gegen die sie Tabletten einnehmen?
• Welche Medikamente nehmen Sie ein? Nennen Sie bitte alle Arzneimittel, auch Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche Wirkstoffe!
• Wurde Ihre Medikation in letzter Zeit umgestellt oder erweitert?
• Konsumieren Sie in regelmäßigen Abständen Drogen?

Da Betroffene mit Serotonin-Syndrom in manchen Fällen verwirrt sind oder unter einem getrübten Bewusstsein leiden, sind sie möglicherweise nicht in der Lage, Fragen eindeutig und klar zu beantworten. Deshalb ist die Fremdanamnese von entscheidender Bedeutung. Hierbei befragt der Arzt nicht den Betroffenen selbst, sondern Angehörige, Freunde oder andere Begleitpersonen.

Nach der ausführlichen Befragung untersucht der Arzt den Körper des Erkrankten genau. Dabei achtet er auf typische Serotonin-Syndrom-Symptome. Diese sind zusammen mit der Anamnese ausschlaggebend für die Diagnose „serotonerges Syndrom“. Der Arzt prüft beispielsweise, ob die Pupillen erweitert sind. Muskelzuckungen oder ein Zittern des Betroffenen sind oft schon mit dem bloßen Auge erkennbar, ebenso wie eine beschleunigte Atmung. Außerdem misst der Arzt den Blutdruck, den Puls und die Körpertemperatur.

Des Weiteren kontrolliert der Arzt den neurologischen Zustand des Erkrankten. Besonderes Augenmerk legt er auf die Reflexüberprüfung. Dazu schlägt er mit einem sogenannten Reflexhammer beispielsweise auf die Oberschenkelsehnen unterhalb der Kniescheibe (Patellarsehnenreflex). Leidet der Patient an einem Serotonin-Syndrom, erfolgt der Reflex, also das „Vorschnellen“ des Unterschenkels, übermäßig stark und oft schon bei nur leichtem Beklopfen der Sehne.

Es gibt keine spezifischen Labortests, die das Serotonin-Syndrom eindeutig belegen. Dennoch verändern sich unter Umständen einige Laborwerte durch den Serotoninüberschuss, beispielsweise steigt der Entzündungsparameter C-reaktives Protein (CRP). Auch auf das Blutbild wirkt sich das Serotonin-Syndrom möglicherweise aus, erkennbar etwa an einem erniedrigten Spiegel an Blutplättchen (Thrombozyten). Bei starken Krämpfen steigen auch die Muskeleiweiße Kreatinkinase und Myoglobin im Blut an.

Bei schneller Atmung bringt häufig eine sogenannte Blutgasanalyse Aufschluss über den Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid in der Lunge.

Außerdem führt der Arzt toxikologische Tests durch. Mittels einer Urinprobe zeigt sich oft schon in Schnelltests (sogenannte toxikologische Bedside-Tests) ein möglicher Drogenkonsum oder -missbrauch. Über zum Teil aufwändige Screeningverfahren weisen Laboranten zudem erhöhte Blutkonzentrationen eines bestimmten Medikamenten-Wirkstoffs nach (Bestimmung des Medikamenten-Spiegels).

Darüber hinaus veranlasst der Arzt je nach Symptomatik weitere Untersuchungen. Mittels Elektrokardiogramm (EKG) deckt er zum Beispiel Herzrhythmusstörungen auf. Nach epileptischen Anfällen hilft ein bildgebendes Verfahren wie Computertomografie (CT), andere Ursachen der Symptome auszuschließen.

Differentialdiagnosen

Das Serotonin-Syndrom lässt sich manchmal nur schwer von anderen Erkrankungen abgrenzen. Eine andere denkbare Diagnose (Differentialdiagnose) ist das maligne neuroleptische Syndrom, kurz MNS. Die Symptome des MNS entstehen etwa nach der Einnahme vor allem stark wirksamer (hochpotenter) Medikamente gegen Psychosen (Antipsychotika, Neuroleptika). Wie bei einem Serotonin-Syndrom leiden Betroffene etwa unter Störungen des Bewusstseins, Fieber, Herzrasen, Blutdruckschwankungen und/oder erhöhter Muskelspannung.

Allerdings entwickeln sich die Beschwerden beim MNS - anders als beim serotonergen Syndrom - deutlich langsamer über mehrere Tage hinweg und treten in der Regel erst ungefähr zwei Wochen nach Therapiebeginn auf. Zudem sind MNS-Erkrankte eher bewegungsarm (bradykinetisch bis akinetisch) und haben verringerte Reflexe (Hyporeflexie). Außerdem ist das Muskeleiweiß Kreatinkinase stark erhöht. Gleiches gilt für weiße Blutkörperchen (Leukozyten) und oft auch für Leberwerte (Transaminase hoch).

Andere Erkrankungen, die zum Teil ähnliche Symptome wie ein Serotonin-Syndrom aufweisen, sind zum Beispiel:

• Maligne Hyperthermie
• Anticholinerges Syndrom/Delir

Behandlung des Serotonin-Syndroms

Das Serotonin-Syndrom gilt als psychiatrischer und neurologischer Notfall, weil es mitunter lebensbedrohlich verläuft. Als erste Maßnahme setzen Ärzte die Medikamente ab, die das Serotonin-Syndrom verursachen. Bei leichten Symptomen reicht dieses Vorgehen meist aus (in etwa 90 Prozent der Fälle). Bei anhaltenden Beschwerden ergreifen Ärzte zusätzliche Maßnahmen. Ein schwerwiegendes Serotonin-Syndrom erfordert eine intensivmedizinische Überwachung und Betreuung.

Auf der Intensivstation überwachen Ärzte kontinuierlich den Blutdruck und Puls, die Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung sowie Körpertemperatur, außerdem die Urinausscheidung der Erkrankten. Personen, die an einem Serotonin-Syndrom erkrankt sind, bekommen Flüssigkeit über eine Infusion zugeführt, da sie durch das Fieber viel Flüssigkeit verlieren. Unter Umständen werden sie zudem in ein künstliches Koma versetzt und maschinell beatmet. Auf diese Weise ist es möglich, weitreichendere Therapieschritte wie eine großflächige Kühlung (etwa bei sehr hohem Fieber) einzuleiten.

Fiebersenkende Medikamente verringern die hohe Körpertemperatur zusätzlich.

Gegebenenfalls verabreichen Ärzte Medikamente zur Muskelentspannung (Muskelrelaxantien). Dadurch senken sie beispielweise das Fieber, das bei einem Serotonin-Syndrom hauptsächlich aufgrund der erhöhten Muskelspannung entsteht. Die Muskelrelaxantien sollen auch schwere Muskelschäden verhindern, zum Beispiel die Auflösung der Muskelfasern (Rhabdomyolyse). Das schützt gleichzeitig die Nieren. Denn eine Rhabdomyolyse setzt in größeren Mengen das sauerstoffbindende Muskelprotein Myoglobin frei. Dieses lagert sich mitunter im Nierengewebe ab und führt zu einem Nierenversagen.

Benzodiazepine wie Lorazepam und Diazepam werden ebenfalls bei einem Serotonin-Syndrom verabreicht. Sie unterdrücken Krampfanfälle.

Bei anhaltenden Beschwerden verabreichen Ärzte außerdem Cyproheptadin oder Methysergid. Beide Arzneistoffe binden an und hemmen unter anderem Serotonin-Empfängerstrukturen und verringern so den schädlichen Einfluss des Hormonüberschusses eines Serotonin-Syndroms. Wache Personen schlucken Tabletten, sedierte bekommen die Wirkstoffe über eine Magensonde.

Prognose des Serotonin-Syndroms

Bei schneller und richtiger Behandlung hat das Serotonin-Syndrom insgesamt eine gute Prognose. In einzelnen Fällen führt es allerdings beispielsweise über ein Multiorganversagen zum Tod.

Die Serotonin-Syndrom-Dauer ist in erster Linie von den auslösenden Medikamenten abhängig. Je nach Wirkstoff benötigt der Körper unterschiedlich lange, um das Medikament abzubauen. Experten sprechen dabei von der sogenannten Halbwertszeit (HWZ). Sie gibt an, nach welcher Zeit die Hälfte des eingenommenen Medikaments den Körper wieder verlassen hat.

So hat zum Beispiel Fluoxetin eine verhältnismäßig lange HWZ. Im Körper entsteht daraus der aktive Stoff Norfluoxetin mit einer HWZ von etwa vier bis 16 Tagen. Das bedeutet, dass der Körper den Wirkstoff nur langsam verstoffwechselt und abbaut. Serotonin-Syndrom-Symptome halten folglich nach Fluoxetin-Einnahme länger an als beispielsweise bei anderen Antidepressiva.

Symptome von Depressionen

Depression drückt nieder, in mehr als einem (Er-)Lebensbereich: Betroffene fühlen sich traurig, müde, ohne Energie. Interesse und Lust an Dingen, die früher Freude bereiteten, sind verschwunden. Schlafprobleme können plagen, Appetitlosigkeit führt oft zu Gewichtsabnahme. Gefühle der Wertlosigkeit, aber auch die Beschäftigung mit dem eigenen Tod können die Gedanken bestimmen. Andere Symptome für eine depressive Episode oder neurotische Depression sind z. B.:

• Konzentrationsprobleme
• Schuldgefühle
• negative Gedanken
• Kopfschmerzen
• Magenbeschwerden
• reduzierte Libido

Im Zweijahreszeitraum fehlen diese Symptome nie länger als zwei Monate am Stück. Außerdem hatte der Patient keine (hyper-)manischen oder gemischten Episoden. Er erfüllte nie die Kriterien der Zyklothymia (hierbei wechseln kurze Hochphasen mit kurzen Phasen der Trauer) und leidet nicht an einer chronischen Psychose (wie z. B. Schizophrenie). Auch sind seine Symptome nicht die Folge von Substanzen wie Drogen oder Medikamenten oder einer Erkrankung wie z. B. einer Schilddrüsenunterfunktion.

Diagnose von Depressionen

Um zu bestimmen, ob es sich um eine leichte oder schwere depressive Episode handelt, prüft klinisch-psychologische Diagnostik, ob die jeweiligen Kriterien dafür erfüllt sind. Eine sorgfältige Diagnosestellung berücksichtigt dabei auch, dass eine Depression oft zusammen mit weiteren seelischen Erkrankungen auftritt - denn die anschließende Therapie sollte sich auch diesen widmen. Wie z. B.:

• Angststörungen
• Abhängigkeitserkrankungen
• Demenzerkrankungen
• Essstörungen
• Persönlichkeitsstörungen

Gemäß Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American Psychiatric Association handelt es sich bei der Dysthymie um eine persistierende, ernste Form chronischer Depression von mindestens zwei Jahren Dauer (bzw. einem Jahr bei Kindern und Jugendlichen).

Was die Diagnose von Dysthymia erschwert, ist, dass PatientInnen in der Lage sind, ihre Symptome im sozialen Kontext gut zu verbergen. Ebenfalls ist das Lebensalter einzubeziehen: Während bei jüngeren Erwachsenen mit Dysthymia das Auftreten von Persönlichkeitsstörungen erhöht ist, werden die psychologischen Symptome bei Älteren eher mit Verlusten, traumatischen Lebensereignissen und medizinischen Beschwerden assoziiert.

Um eine neurotische Depression zu diagnostizieren, wird ein strukturiertes klinisches Interview geführt. Zu den diagnostischen Kriterien zählt:

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