Ein epileptischer Anfall kann für Betroffene und Angehörige eine beängstigende Erfahrung sein. Die Diagnose Epilepsie steht oft im Raum und sollte rasch untersucht werden, da ein Krampfanfall ein Symptom verschiedener Erkrankungen sein kann. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Untersuchungsmethoden zur Diagnose von Epilepsie und die verfügbaren Behandlungsansätze.
Einführung
Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. In Deutschland leiden schätzungsweise 640.000 Menschen unter Epilepsie. Die Erkrankung ist durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet, die durch plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn verursacht werden. Die Diagnose und Behandlung von Epilepsie stellen Ärzte und Betroffene vor Herausforderungen, da das Krankheitsbild komplex ist und die Symptome stark variieren können.
Was ist Epilepsie?
Epilepsie (ICD-10 G40) ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung. Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Definiert ist ein epileptischer Anfall als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Bei einem epileptischen Anfall ist das Zusammenspiel der Nervenzellen zeitweise gestört. Diese Störung führt dazu, dass einzelne Gehirnbereiche oder das ganze Gehirn übermäßig aktiv werden und die Nervenzellen zu viele Signale senden.
Ursachen von Epilepsie
Hinter Krampfanfällen können verschiedenste akute und chronische Ursachen stecken, von Kopfverletzungen über Stoffwechselerkrankungen bis hin zu Hirnblutungen. Oft lässt sich keine eindeutige Ursache für die Epilepsie feststellen. Es gibt aber einige mögliche Auslöser, zum Beispiel Verletzungen, Entzündungen der Hirnhaut oder des Gehirns, Schlaganfälle oder Tumoren.
Entsprechend der zahlreichen möglichen Auslöser und Ursachen muss im Rahmen der Diagnose also nicht nur abgeklärt werden, ob es sich überhaupt um einen epileptischen Anfall, einen einmaligen Krampfanfall oder einen Fieberkrampf handelt, sondern im Falle von Epilepsie auch, um welche spezifische Form es sich handelt. Nur so kann die optimale Behandlung eingeleitet werden.
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Klassifikation der Epilepsie nach Ätiologie
Die internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat 2017 ihre Klassifikation überarbeitet und eine dreistufige Grundstruktur eingeführt:
- Anfallstyp: Generalisiert, fokal oder unklarer Beginn.
- Art der Epilepsie: Strukturell, genetisch, infektiös, metabolisch, immunologisch oder unbekannt.
- Ätiologie: Ursache der Epilepsie.
Strukturelle Ursachen
Eine strukturelle Epilepsie ist mit umschriebenen pathologischen Hirnveränderungen assoziiert. Diese können erworben oder genetisch bedingt sein. Epileptogene Läsionen sind beispielsweise Hirntumore und Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Ebenso kann eine perinatale Hirnschädigung, oft infolge von Sauerstoffmangel während des Geburtsvorgangs, eine Epilepsie verursachen.
Genetische Ursachen
In den letzten Jahren wurden mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen. Das Erkrankungsrisiko hängt von verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren und Umwelteinflüssen ab. Zu den IGE gehören die kindliche und die juvenile Absence-Epilepsie (CAE und JAE), die juvenile myoklonische Epilepsie und die Epilepsieformen mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.
Infektiöse Ursachen
Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden. Infektiöse Ursachen können regional variieren; typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen - etwa durch das Zika- oder Zytomegalie-Virus. Zudem sind post-infektiöse Entwicklungen einer Epilepsie möglich, beispielsweise nach einer viralen Enzephalitis.
Metabolische Ursachen
Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Es wird angenommen, dass die meisten metabolisch bedingten Epilepsien einen genetischen Hintergrund haben und nur selten erworben sind. Mit einer Epilepsie assoziierte Erkrankungen/Situationen sind u.a.: Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie, Störungen des Aminosäurestoffwechsels, Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE), Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Urämie, Hyper-/Hypoglykämie, zerebraler Folsäuremangel.
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Immunologische Ursachen
Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen. Hierzu gehören vor allem die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
Unbekannte Ursachen
Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist. Eine spezifischere Diagnose als die elektro-klinische Einordnung, etwa als Frontallappenepilepsie, ist bei diesen Patienten nicht möglich.
Diagnostische Verfahren bei Epilepsie
Die Epilepsiediagnostik basiert auf verschiedenen Untersuchungsmethoden, die dazu dienen, die Art der Anfälle zu bestimmen, die Ursache der Epilepsie zu identifizieren und die geeignete Behandlung auszuwählen.
Anamnese und Fremdanamnese
Ein ausführliches Gespräch zwischen Ärzten und Patienten ist wichtig, um die Vorgeschichte, die aktuellen Symptome sowie die Lebensgewohnheiten von Patienten in Erfahrung zu bringen (=Anamnese). Bei einer Fremdanamnese werden auch Angehörige befragt. Bewährt bei der Diagnostik hat sich auch die Aufnahme eines Anfalls auf dem Smartphone durch Angehörige. Dieses Video kann dann den Ärztinnen und Ärzte vorgespielt werden. Eine möglichst genaue Dokumentation der Symptome erleichtert den Ärztinnen und Ärzte die Diagnose oft erheblich.
Die folgende Liste an Fragen dient vor allem dem Zweck, sich besser auf das Arzt/Ärztin-Patientinnen und Patienten-Gespräch vorbereiten zu können. Denn es gibt durchaus einige Fragen, auf die man sich als betroffene oder angehörige Person vorbereiten kann. Dennoch erhebt diese Liste keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Und auch, falls Ihr Arzt/ Ihre Ärztin eine oder mehrere dieser möglichen Fragen nicht stellt, so bedeutet dies nicht, dass er oder sie etwas falsch gemacht hat. Welche Symptome traten auf? (s.o. Nimmt der oder die Betroffene aktuell oder regelmäßig Medikamente ein? Fragen bezüglich psychischer und sozialer Risikofaktoren können ggf. etwas mehr in die Tiefe gehen, wenn sich der Verdacht bezüglich des Einflusses dieser Faktoren auf das Anfallsgeschehen verdichtet. Zum Beispiel können Fragen zum Verhalten als Säugling, Kleinkind oder im Kindergarten an Eltern gestellt werden.
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Elektroenzephalogramm (EEG)
Das Elektroenzephalogramm (EEG) ist als neurodiagnostisches Verfahren der Goldstandard, wenn es um die Bestätigung der Diagnose einer Epilepsie geht. Mit dem Verfahren wird die elektrische Hirnaktivität über Oberflächenelektroden, die auf der Kopfhaut platziert werden, kontinuierlich gemessen. Dadurch ist eine zeitlich sehr genaue Aufzeichnung der Hirnwellen und die Erkennung krankhafter Veränderungen der Hirnströme in Echtzeit möglich. In der Erstdiagnostik ermöglicht das EEG die Klassifikation von Anfallstypen und die Lokalisation des epileptischen Fokus, während es in der Verlaufskontrolle zur Dokumentation des Therapieerfolgs dient.
Bei einem EEG werden also die elektrischen Aktivitäten mittels Elektroden als Kurve bzw. Die Summenpotentiale der Nervenzellen werden auf dem EEG-Bildschirm durch mehrere Kurven (in der Regel 8−12 Kurven, bei Bedarf auch mehr) übereinander dargestellt. Betawellen (Frequenz 13 bis 30 Hz): Sie treten unter der Einwirkung von Sinnesreizen oder bei geistiger Aktivität auf. Thetawellen (Frequenz 4 bis 7 Hz): Sie werden auch als Zwischenwellen bezeichnet. Dadurch lassen sich Störungen der ansonsten gleichmäßigen Wellen erkennen, sogenannte Spikes oder Spike-Waves. Diese können unter bestimmten Voraussetzungen Anzeichen für eine Epilepsie sein. Sie werden auch als epileptiforme, epilepsietypische oder epilepsiespezifische EEG-Potenziale bezeichnet. Epilepsietypische Potentiale bestehen sowohl in Spitzen (spikes oder spike-waves), Spitze-Welle-Komplexen (Spike-wave-Komplexe oder Polyspikes) und steilen Wellen (sharp waves). Grundsätzlich definieren sich EEG-Potenziale als epilepsietypisch, wenn sie deutlich häufiger bei Menschen mit Epilepsie als bei Menschen ohne Epilepsie auftreten.
Wichtig ist vor allem, dass Eltern, Kinder, Jugendliche und Erwachsene Betroffene verstehen, wieso das EEG wichtig ist und welche Aussagekraft es hat. Denn vielen Menschen ist vor dem erstmaligen EEG mulmig, sie fragen sich, wie man sich selbst oder das eigene Kind darauf vorbereiten kann, ob es wehtut und was es zu beachten gilt. Wenn man jedoch weiß, wie wichtig die Untersuchung ist und wie unkompliziert sie abläuft, sind die Personen während der Untersuchung weniger nervös. Und das ist wichtig, denn Aufregung und Nervosität können die Ergebnisse des EEGs beeinflussen und verfälschen.
Arten von EEG-Untersuchungen
Es gibt verschiedene Arten von EEG-Untersuchungen, die je nach Fragestellung eingesetzt werden:
- Standard-EEG: Dauert inklusive Vorbereitung etwa 45 Minuten, die eigentliche Aufzeichnung selbst ist nach ca. 20 Minuten beendet.
- Schlaf-EEG: Bei einem Schlaf-EEG werden eine Wach-, Müdigkeits- und Schlafphase registriert. Für diese Untersuchung müssen Sie etwa zwei Stunden Zeit einplanen, sie wird in der Regel als Schlaf-EEG durchgeführt.
- Langzeit-EEG-Monitoring: Hierbei handelt es sich um ein Langzeit-EEG mit Video-Aufzeichnung der Patientinnen und Patienten, das aufgrund seiner Dauer und der notwendigen Video-Aufzeichnung einen stationären Aufenthalt erfordert.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist in der Lage, im Rahmen der Epilepsiesdiagnostik wichtige strukturelle Informationen zu liefern. Aufgrund ihrer hohen Auflösung bei der Darstellung von Weichgewebe erlauben moderne Geräte die Detektion selbst kleiner Veränderungen wie Gewebeneu- oder Umbildungen, die mit anderen Methoden leicht zu übersehen sind. Dabei bietet eine MRT-Untersuchung den weiteren Vorteil, den Patienten keinem zusätzlichen Strahlungsrisiko auszusetzen.
Gerade strukturelle Läsionen wie Tumore, Fehlbildungen der hirnversorgenden Gefäße oder Narbengewebe nach einem Trauma oder Entzündungen sind mittels MRT hochauflösend darstellbar. Zum Beispiel ist eine Hippokampussklerose (Vernarbung im Bereich des Hippokampus) häufig Ursache der mesialen Temporallappenepilepsie und zeigt charakteristische Signalveränderungen und Volumenreduktion in einzelnen MRT-Sequenzen. Das Erkennen solcher Veränderungen durch den Einsatz spezifischer Untersuchungsprotokolle liefert wichtige Informationen zur Bewertung der Epilepsie.
Zusätzlich wird ein dreidimensionale Volumenaquisitation durchgeführt. Die genannten Sequenzen werden durch Inversion Recovery Sequenzen ergänzt, um insbesondere cortikale Veränderungen zu erkennen. Ziel der Bildgebung ist es, auch kleinste, diskrete epileptogene Läsionen MR-tomographisch nachzuweisen. Zu den häufigsten Pathologien, die mit einer chronischen Temporallappenepilepsie vergesellschaftet, sind gehören: Hippokampussklerose, kortikale Malformationen, gliotische Veränderungen, niedrigmaligne Tumoren und vaskuläre Fehlbildungen. Ergänzend zur qualitativen Untersuchung der Hippokampi sind wir in der Lage, das Volumen der genannten Struktur quantitativ zu bestimmen (Hippokampusvolumetrie). Hierbei können bereits diskrete Volumenminderungen in den beschriebenen Strukturen festgestellt werden.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie (CT) hat vor dem Hintergrund der physikalischen Rahmenbedingungen (Nutzung von Röntgenstrahlen, die besonders knöcherne Substanz gut darstellen) für die Diagnostik der Epilepsie zwar gewisse Limitationen, nimmt aber eine wichtige Rolle in spezifischen klinischen Situationen ein. Als schnell verfügbares Verfahren eignet sie sich für die Notfalldiagnostik beim Status epilepticus (andauernder Anfall oder Serie von Anfällen ohne Erholungsphase) oder bei erstmaligen Anfällen. Dabei steht im Vordergrund, lebensbedrohliche Ursachen wie Blutungen oder raumfordernde Prozesse auszuschließen.
Nachteile gegenüber der MRT sind die Strahlenbelastung und die geringere Sensitivität für feingewebliche Hirnveränderungen. Ursachen für eine Epilepsie, wie die beginnende Hippokampussklerose, bleiben in der CT oft unentdeckt. Allerdings kann das Verfahren als Alternative infrage kommen, wenn Kontraindikationen gegenüber einer MRT (wie Herzschrittmacher) beim Patienten vorliegen. Eine spezifische Indikation für den Einsatz der CT ist der Verdacht auf Verkalkungen, die unter anderem als Folge einer Entzündung oder Infektion entstehen können.
Szintigraphie (SPECT und PET)
Die Nuklearmedizin stellt mit der SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) und PET (Positronenemissionstomographie, englisch Positron Emission Tomography) funktionelle Aspekte der Hirnphysiologie über radioaktiv markierte Stoffe (Radiotracer) dar. Die iktale (Zeitfenster, in dem der akute Anfall stattfindet) SPECT-Bildgebung zeigt eine charakteristische Hyperperfusion (stärkere Durchblutung) im epileptischen Fokus, während die interiktale (zwischen den Anfällen) Aufnahme eine Hypoperfusion (Minderdurchblutung) dokumentiert.
SPECT
SPECT bedeutet „single photon emission computed tomography“ (Einzelphotonenemissionscomputertomografie). Die häufigste Untersuchung ist die Darstellung des Blutflusses im Gehirn im anfallsfreien Intervall. Dazu wird nach einer Ruhephase von etwa ¼ Stunde ein Radiopharmakon appliziert. Dieses Radiopharmakon verteilt sich in kurzer Zeit im Gehirn entsprechend der Durchblutung. Eine halbe Stunde später wird dann mit einer Kamera (SPECT-fähige Gammakamera) eine Aufnahme angefertigt. Die Aufnahme ist schmerzfrei und dauert etwa eine halbe Stunde. Während dieser Aufnahme darf der Kopf nicht bewegt werden.
Anfallsherde verraten sich häufig durch eine verminderte Durchblutung. Wesentlich aufwändiger ist die Darstellung der Durchblutung im epileptischen Anfall. Dazu ist ein stationärer Aufenthalt auf der Monitoringsstation erforderlich. Das Radiopharmakon wird dabei so früh wie möglich nach Anfallsbeginn injiziert. Der weitere Ablauf unterscheidet sich nicht von der Untersuchung zwischen den Anfällen. In dieser Untersuchung zeigen sich die Anfallsherde durch eine erhöhte Durchblutung.
PET
PET bedeutet "positron emission tomography" (Positronenemissions-tomografie). Die häufigste Untersuchung ist die Darstellung des Zuckerstoffwechsel des Gehirns. Der Patient darf nach 20 Uhr des Vorabends nichts mehr essen und nur noch kalorienfreie Getränke (Mineralwasser, ungesüßter Tee) trinken. Ein speziell markierter Zucker wird nach einer kurzen Ruhephase injiziert, der Zucker wird vom Gehirn entsprechend dem Energiestoffwechsel langsam aufgenommen. Eine Stunde später wird dann mit einer Kamera ("PET-Scanner") die Aufnahme angefertigt.
Die Aufnahme ist schmerzfrei und dauert etwa 35 Minuten. Während dieser Aufnahme darf der Kopf nicht bewegt werden, ggf. ist eine Narkose bei unruhigen Patienten nach vorheriger Planung sinnvoll. Auch hier kann die Auswertung erst nach Ende der Aufnahme erfolgen. Anfallsherde lassen sich durch eine verminderte Zuckeraufnahme erkennen. Im Vergleich zur SPECT der Gehirndurchblutung ist die Auflösung etwa doppelt so gut und damit die Erkennbarkeit von Herden zwischen den Anfällen besser.
Magnetresonanzspektroskopie
Die Protonen MR-Spektroskopie ist ebenfalls ein nicht-invasives kernspintomografisches Verfahren, mit dem metabolische Veränderungen im Bereich des epileptogenen Herdes erfasst werden können. Hierbei werden unter anderem die Signale von N-Acetylaspartat (NAA), Creatin und Phosphocreatin (Cr) und Cholin (Cho) gemessen. Pathologische Metabolitveränderungen können mit diesem Verfahren bereits festgestellt werden, wenn die MRT- Bildgebung noch unauffällig ist. Relevante Bedeutung hat die Methodik in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik und dient hier in besonderem Maße zur Lateralisation von MRT negativen Temporallappenepilepsien.
Therapieansätze bei Epilepsie
Primäres Ziel der Epilepsietherapie ist es, das Auftreten von Anfällen zu verhindern. Das gelingt bei etwa 80 % der Patienten. Je nach Ursache und Form der Epilepsie ist es in etwa 20 % der Fälle nicht möglich, epileptische Anfälle vollständig zu vermeiden.
Medikamentöse Therapie (Antiepileptika)
Fast immer wird Epilepsie mit einem Medikament (Antiepileptikum) behandelt. Dieses unterdrückt die epileptischen Anfälle, behebt jedoch nicht die Ursache der Erkrankung. Antiepileptika wirken direkt auf das Nervensystem und die Nervenzellen. Sie sorgen dafür, dass die Reizweiterleitung der Nerven gehemmt und die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn vermindert wird. Im Wesentlichen werden zwei Wirkmechanismen unterschieden: Die Blockierung epileptischer Impulse sowie das Verhindern der Ausbreitung epileptischer Aktivität.
Da oft nur ein einziger Anfall auftritt, ist nicht sofort eine Behandlung erforderlich. Normalerweise fängt man erst nach einem zweiten Anfall mit einer Behandlung an. Ist das Risiko für erneute Anfälle erhöht, wie etwa bei einer Gehirnerkrankung, kann auch nach dem ersten Krampfanfall schon eine Behandlung angebracht sein. Wichtig ist, mit der Ärztin oder dem Arzt die persönliche Situation ausführlich zu besprechen.
Vagusnervstimulation (VNS)
Ein weiterer Therapieschritt kann die Vagusnervstimulation sein. Bei diesem Verfahren wird der sogenannte Vagusnerv mit elektrischen Impulsen stimuliert. Die VNS steht bereits seit Mitte der 90er Jahre als erfolgversprechende Behandlungsalternative zur Verfügung. Hierbei wird der 10. Dafür muss ein Pulsgenerator in eine Hauttasche unter dem linken Schlüsselbein eingesetzt und mittels eines Elektrodenkabels eine Verbindung zum 10. Hirnnerv im linken Halsbereich hergestellt werden. Dies erfolgt im Rahmen einer (minimalinvasiven) 1,5-stündigen OP unter Vollnarkose. In der Regel können die Patienten bereits am Folgetag nach Aktivierung des Systems entlassen werden.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Bei diesem Verfahren werden Elektroden in bestimmte Strukturen meist auf beiden Seiten des Gehirns implantiert. Die Tiefe Hirnstimulation ist bei Menschen mit Bewegungsstörungen etabliert und zur Therapie des M. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Tiefe Hirnstimulation zu einer Reduzierung der Anfallshäufigkeit führt, wenn eine bestimmte Hirnregion - der anteriore Thalamus - stimuliert wird; besonders profitiert haben Menschen mit komplex-fokalen (bzw. automotorischen) Anfällen und Menschen mit Temporallappenepilepsien.
Epilepsiechirurgie
Darüber hinaus kann in Einzelfällen ein chirurgischer Eingriff erfolgen. Unter Epilepsiechirurgie versteht man die Behandlung der Epilepsie mittels neurochirurgischer Verfahren. Sie ist eine erprobte und anerkannte Behandlungsform und wird in spezialisierten Zentren durchgeführt. Im Rahmen einer stationären prächirurgischen Abklärung sollte die Möglichkeit einer epilepsiechirurgischen Behandlung überprüft werden. Dabei untersucht man, ob die epileptischen Anfälle von einer bestimmten Stelle des Gehirns ausgehen und ob es möglich ist, diese operativ zu entfernen, ohne dass der Patienten Störungen im Bereich von Gedächtnis, Kraft oder Sprache erleidet.
Nach der Operation und dem anschließenden stationären Aufenthalt wird in der Regel ein weiterer stationärer Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik mit Epilepsie-Schwerpunkt (Medizinische Rehabilitation) empfohlen. Innerhalb der ersten Jahre nach der Operation finden in unterschiedlichen Abständen Nachsorgeuntersuchungen statt, in die alle an der prächirurgischen Diagnostik und operativen Epilepsietherapie beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Neuropsychologie, Psychologie, Sozialdienst) mit eingebunden sind. Ebenso müssen die Medikamente zur Epilepsiebehandlung nach der Operation noch mehrere Jahre eingenommen werden. Sind dann keine weiteren Anfälle aufgetreten, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt versucht werden, die Medikamente abzusetzen.
Verhaltenstherapeutische Ansätze
Parallel zur medikamentösen Epilepsietherapie kann auch der verhaltenstherapeutische Ansatz der Anfallsselbstkontrolle in die Behandlung integriert werden.
Was tun bei einem epileptischen Anfall?
Bei einem epileptischen Anfall ist es am wichtigsten, dass Helferinnen und Helfer Betroffene vor Verletzungen schützen und ruhig bleiben. Hält der Anfall länger als fünf Minuten an oder treten mehrere Anfälle in geringem zeitlichem Abstand auf, sollte der Rettungsdienst (Notruf 112) informiert werden. Bei einem schweren Anfall kann ein Krankenhausaufenthalt notwendig sein.
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