Die Schlaganfall-Diagnostik ist ein Wettlauf mit der Zeit. Umso wichtiger ist eine schnelle und präzise Bildgebung, um die Ursache des Schlaganfalls zu identifizieren und die bestmögliche Therapie einzuleiten. Die Computertomographie (CT) spielt dabei eine zentrale Rolle, insbesondere in der Akutsituation. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung der CT-Bildgebung beim Schlaganfall, ihre Vor- und Nachteile im Vergleich zur Magnetresonanztomographie (MRT) sowie aktuelle Entwicklungen und zukünftige Perspektiven.
Die Rolle der Bildgebung in der Schlaganfall-Diagnostik
Die Bildgebung ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Schlaganfall-Diagnostik. Ohne sie ist es unmöglich, die zugrunde liegende Ursache des Schlaganfalls zu erkennen und die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen einzuleiten. Sowohl CT als auch MRT liefern detaillierte Aufnahmen des Gehirns, wobei jede Methode ihre spezifischen Vor- und Nachteile hat.
CT vs. MRT: Ein Wettlauf mit der Zeit
In der Akutsituation ist Zeit der entscheidende Faktor. "Schneller ist bei einem Notfall immer besser, und deshalb ist die CT stets der erste Schritt zu einer Differenzialdiagnose beim Schlaganfall", betont Prof. Dr. Michael Forsting, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie am Universitätsklinikum Essen. Forsting schätzt, dass er etwa 90 Prozent der therapierelevanten Fragen beim Hirninfarkt mit der CT abklären kann.
Während die MRT etwas einfacher ist, um einen Schlaganfall zu erkennen, insbesondere in der Frühphase, steht der Aufwand oft in keinem Verhältnis zum diagnostischen Nutzen. In den meisten Fällen von Schlaganfallsymptomen liegt eine Durchblutungsstörung aufgrund eines Gefäßverschlusses vor, während Hirnblutungen seltener sind. In sehr seltenen Fällen sind weder Durchblutungsstörungen noch Blutungen die Ursache, sondern beispielsweise ein Tumor oder ein Migräneanfall.
Die wichtigste Frage, die es zunächst zu klären gilt, lautet: Blutung - ja oder nein? "Eine Hämorrhagie im CT festzustellen ist einfach, eine Ischämie zu diagnostizieren schon etwas komplizierter", erklärt Forsting. Es braucht ungefähr vier Stunden nach Symptombeginn, bevor ein Infarkt mit der CT sicher zu sehen ist, mit der MRT nur Minuten. Diese zeitliche Verzögerung lässt sich jedoch ausgleichen, indem man eine CT-Angiographie durchführt.
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CT-Angiographie: Der Schlüssel zur Therapieentscheidung
Die CT-Angiographie (CTA) ist ein wichtiger Bestandteil der Schlaganfalldiagnostik, da sie den Gefäßstatus und das Vorhandensein von Gefäßverschlüssen beurteilt. "Die Gefäßdarstellung ist therapieentscheidend, weil wir in etwa 90 Prozent der Fälle den Thrombus mithilfe eines Katheters wieder öffnen können, um die Spätfolgen für den Patienten möglichst gering zu halten", so Forsting. Die CTA ermöglicht die Beurteilung großer intrakranieller Gefäße bei den meisten Patienten und liefert wichtige Informationen für die Thrombolysebehandlung, auch über den Zeitraum von 3 Stunden hinaus.
Ob eine interventionelle Behandlung erfolgreich ist, hängt auch davon ab, wie stark das umliegende Hirngewebe bereits geschädigt ist. Die MRT kann die Größe des Infarkts genau erfassen, aber der Faktor Zeit spielt eine gleichwertig wichtige Rolle bei der Therapieentscheidung. "Wenn der Patient den Gefäßverschluss seit zwei Stunden hat, wird man das Gerinnsel in jedem Fall wieder öffnen. Wenn der Patient den Gefäßverschluss bereits seit zehn Stunden hat, dann nicht, weil das Risiko hoch ist, mehr Schaden als Nutzen anzurichten."
Herausforderungen und Grenzen der CT-Bildgebung
Trotz ihrer Vorteile hat die CT auch ihre Grenzen. Im Hirnstamm sind die Strukturen sehr klein und liegen versteckt in der hinteren Schädelgrube. Die CT ist in diesem Bereich störanfällig, sodass bereits ein leichter Schlaganfall im Hirnstamm zu ausgeprägten Symptomen führen kann, ohne dass man etwas in der CT sieht.
Ein wenig diagnostische Unsicherheit kann immer bleiben. Jede weitere Untersuchung bedeutet mehr Zeit und kann dem Patienten schaden. Die Vorbereitungszeiten, die im Zusammenhang mit dem Magnetfeld der MRT notwendig sind, lassen sich nicht umgehen oder verkürzen.
Erweiterte CT-Angiographie: Neue Möglichkeiten in der Diagnostik
Bei etwa 25 % der Schlaganfälle bleibt die Ursache unklar. Diese kryptogenen Infarkte haben zu 80-90 % ein embolisches Muster und werden als „Embolic Stroke of Undetermined Source“ (ESUS) bezeichnet. Eine vielversprechende Entwicklung ist die erweiterte CT-Angiographie, die eine bessere Detektion kardioaortaler Thromben ermöglicht.
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Eine Studie verglich die Standard-CT-Angiographie mit einer um mindestens 6 cm unterhalb der Carina erweiterten Bildgebung einschließlich der kranialen Hälfte des Herzens. Es zeigte sich, dass mit der erweiterten CT-Angiographie deutlich mehr kardioaortale Thromben entdeckt wurden als mit der Standard-CT-Angiographie (8,8 % vs. 1,7 %). Die mediane Zeit von der Aktivierung des Schlaganfallcodes bis zum Abschluss der CT-Angiographie unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, sodass sich die rekanalisierenden Therapiemaßnahmen nicht verzögerten.
"Die Erweiterung der CTA ist eine sehr einfache Maßnahme, die zu einer deutlich besseren Diagnostik führt", erklärt Prof. Dr. med. Jan Stefan Kirschke, Direktor des Instituts für Neuroradiologie am TUM Klinikum Rechts der Isar in München. Dr. med. Silke Wunderlich, Leiterin der Stroke Unit am TUM Klinikum, ergänzt: "Die Schlaganfallätiologie beeinflusst die weitere sekundärprophylaktische Therapie. Eine Erweiterung der CT-Angiografie mit früher Detektion kardioaortaler Thromben ist insofern relevant, da sich diese nach systemischer Thrombolyse oder auch spontan auflösen können und dann in der kardialen Diagnostik im Verlauf nicht mehr nachweisbar sind."
Zukunftsperspektiven der Schlaganfall CT Bildgebung
Die Schlaganfall CT Bildgebung entwickelt sich ständig weiter. Zukünftige Fortschritte könnten schnellere CT-Scanner, verbesserte Bildrekonstruktionstechniken und automatisierte Analysealgorithmen umfassen. Diese Innovationen könnten die Genauigkeit und Geschwindigkeit der Schlaganfalldiagnostik weiter verbessern und zu besseren Behandlungsergebnissen führen.
Es ist auch denkbar, dass in Zukunft MRT-Geräte zur Verfügung stehen, die nur noch fünf Minuten für eine Untersuchung benötigen. Die Vorbereitungszeiten, die im Zusammenhang mit dem Magnetfeld notwendig sind, werden sich jedoch wahrscheinlich nicht umgehen oder verkürzen lassen.
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