Weniger Kopfschmerztage durch Studien: Migräne im Fokus

Migräne und chronische Kopfschmerzen sind weit verbreitete Leiden, die das Leben von Millionen Menschen beeinträchtigen. In Deutschland sind über 35 Millionen Menschen von chronischen Kopfschmerzen oder Migräne betroffen. Jährlich gehen in Deutschland 1,22 Milliarden Arbeitsstunden aufgrund von Migräne verloren. Eine Studie des Wirtschaftsforschungsinstituts WifOR errechnete für die deutsche Wirtschaft und Gesellschaft ein Potenzial von rund 100 Milliarden Euro, wenn die Versorgung von Migränepatienten und -patientinnen nachhaltig verbessert würde.

Die Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Hartmut Göbel bietet eine spezielle Therapie von Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen und anderen Kopfschmerzarten an.

Aufnahmeformalitäten in der Schmerzklinik Kiel

Für die Planung eines Aufnahmetermins sind folgende Schritte erforderlich:

1. Der behandelnde Arzt stellt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung aus.
2. Der Arzt füllt die Aufnahme-Checkliste aus.
3. Der Patient füllt den Schmerzkalender und den Schmerzfragebogen aus.
4. Alle Unterlagen sowie Kopien relevanter Arztbriefe und Röntgenbilder werden an die angegebene Adresse gesendet.

Je nach Krankenkasse gibt es unterschiedliche Regelungen für die Kostenübernahme. Viele Krankenkassen haben eine integrierte Versorgung ihrer Versicherten mit dem Behandlungsnetz der Klinik vertraglich geregelt.

Innovationen in der Migräneprophylaxe: CGRP-Antikörper

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Migräne spielt das Neuropeptid CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide). In Migräneattacken finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, auch zwischen den Anfällen bei chronischer Migräne. Durch intravenöse Gabe von CGRP können bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen hervorgerufen werden. Die in der Migräneakuttherapie wirksamen Triptane hemmen die Freisetzung von CGRP.

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Erenumab (Aimovig®): Ein Durchbruch in der Migräneprophylaxe

Erenumab ist ein monoklonaler Antikörper, der den CGRP-Rezeptor hemmt. Er wurde von der FDA für die vorbeugende Behandlung von Migräne bei Erwachsenen zugelassen. Die Behandlung erfolgt durch eine monatliche Selbstinjektion unter die Haut.

In Zulassungsstudien konnte Erenumab sowohl bei Patienten mit episodischer als auch chronischer Migräne und bisheriger Erfolglosigkeit von maximal zwei (bei episodischer Migräne) bzw. maximal drei (bei chronischer Migräne) Migräneprophylaktika die Zahl der Migränetage im Monat signifikant stärker reduzieren als Placebo.

In der STRIVE-Studie (Phase 3) bei episodischer Migräne wurden 70 mg Erenumab und 140 mg Erenumab gegen Placebo getestet. Die 50%-Responderraten lagen bei 43,3 % (70 mg Erenumab), 50,0 % (140 mg Erenumab) und 26,6 % (Placebo).

In einer Analyse des Kopfschmerzzentrums der Schmerzklinik Kiel wurden zwischen November 2018 und Dezember 2019 insgesamt 193 Patienten mit Erenumab ausgewertet, die sich bislang als therapierefraktär gegenüber Betarezeptorenblockern, Amitriptylin, Topiramat, Flunarizin, Valproat sowie bei chronischer Migräne Onabotulinumtoxin erwiesen hatten oder bei denen eine Kontraindikation den Einsatz ausschloss. Die 50%-Responderrate lag bei den Patienten mit episodischer Migräne (n=48) bei 38 %, bei chronischer Migräne (n=145) bei 33 %.

Wirtschaftlichkeit von Erenumab

Die Kosten für Erenumab betragen rund 495 Euro pro Monat (Stand März 2021) und sind damit um ein Vielfaches höher als bei bisherigen vorbeugenden Medikamenten. Die Wirtschaftlichkeit wird im Rahmen des AMNOG-Verfahrens (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz) beurteilt. Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes sollte eine Verordnung nach G-BA-Beschluss jedoch erst dann erfolgen, wenn keine kostengünstigere Alternative mehr zur Verfügung steht.

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Der G-BA hat folgende Bedingungen für die Verordnung von Erenumab festgelegt:

1. Diagnose einer Migräne gemäß den Kriterien der International Headache Society (IHS).
2. Dokumentierte Therapieversuche über mindestens drei Monate mit mindestens zwei der folgenden Wirkstoffe in ausreichender Dosierung: Metoprolol oder Propranolol, Amitriptylin, Flunarizin oder Topiramat.
3. Bei chronischer Migräne zusätzlich eine dokumentierte erfolglose Behandlung mit Onabotulinumtoxin A.
4. Erenumab wird nicht als erstes Medikament zur Migräneprophylaxe eingesetzt.

Im Gegenzug wurde im AMNOG-Verfahren für Erenumab der Status einer bundesweiten Praxisbesonderheit eingeführt. Sind die genannten vier Bedingungen erfüllt, wird ab dem 15.12.2019 das Arzneimittelgarantievolumen der Verordnenden um die Kosten des Erenumab bereinigt.

Sollte es nach dreimonatiger Behandlung noch zu keinem Ansprechen auf die Behandlung gekommen sein, ist eine Folgeverordnung nicht mehr von der Praxisbesonderheit erfasst und die Behandlung sollte beendet werden. Als Ansprechen auf die Therapie gilt eine Reduktion der Migränetage im Monat um 50 %.

Nebenwirkungen und Dosierung von Erenumab

Als Nebenwirkungen wurden in Studien Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen und Pruritus beobachtet. Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen, wobei manche Patienten von einer Dosis von 140 mg alle vier Wochen profitieren könnten.

Langzeitdaten und Therapieabbruch

Langzeitdaten über fünf Jahre belegen eine anhaltend gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Erenumab. Die Fachinformation sieht keine zeitliche Begrenzung einer wirksamen Therapie mit einem monoklonalen Antikörper zur Migräneprophylaxe vor.

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Weitere Therapieansätze und Studien

Introvision

Eine Studie zur Wirksamkeit von Introvision bei Kopfschmerzen und Migräne zeigte, dass diese nicht-medikamentöse Behandlung sowohl präventiv wirken als auch akute Beschwerden lindern kann. Die Teilnehmer lernten in sechs wöchentlichen Gruppensitzungen Techniken der Introvision, um den Umgang mit Migräne zu verbessern und Attacken vorzubeugen.

Migräne-App

Die Migräne-App ist ein effizientes Instrument für ein wirksames Selbstmanagement. Nutzer der TK-Migräne-App leiden im Schnitt rund drei Tage im Monat weniger an Kopfschmerzen als ohne Nutzung der App. Die App unterstützt die ärztliche Behandlung und hilft den Patienten, ihren Behandlungsplan einzuhalten.

Fremanezumab bei Migräne und Depression

Eine Placebo-kontrollierte Studie zeigte einen positiven Effekt des Anti-CGRP-Antikörpers Fremanezumab auf Migräne und komorbide Major Depression. Die Reduktion der Migränetage war klinisch bedeutsam, der Nutzen bezüglich Depression und Lebensqualität allerdings weniger stark ausgeprägt.

Open-Label-Placebos

Eine Behandlung mit Open-Label-Placebos, bei denen die Betroffenen wissen, dass sie ein Scheinmedikament erhalten, verbesserte in einer randomisierten Studie die Lebensqualität von Menschen mit Migräne, nicht aber die Schmerzen.

Arbeitsausfall und wirtschaftliche Folgen von Migräne

Migräne verursacht erhebliche wirtschaftliche Schäden. Jährlich gehen in Deutschland 1,22 Milliarden Arbeitsstunden aufgrund von Migräne verloren. Das Wirtschaftsforschungsinstitut WifOR errechnete ein Potenzial von rund 100 Milliarden Euro für die deutsche Wirtschaft und Gesellschaft, wenn die Versorgung von Migränepatienten und -patientinnen nachhaltig verbessert würde.

Novartis hat in der Schweiz ein Pilotprogramm namens „Migraine Care“ entwickelt, das Migräne-betroffenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einen Service zur Verbesserung ihrer Lebensqualität bietet. In einer Befragung zeigte sich, dass sich die Migräne bedingten Beeinträchtigungen im Durchschnitt um 54 Prozent reduzierten und nach neun Monaten sogar um 64 Prozent.

Leitlinien und Empfehlungen zur Migräneprophylaxe

Die aktuelle „S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ aus dem Jahr 2022 wird durch die federführenden Fachgesellschaften der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegeben. Die Prophylaxe der Migräne zielt darauf ab, die Häufigkeit, Intensität und Dauer der Migräneattacken zu reduzieren.

Medikamentöse Prophylaxe

• Betablocker (Propranolol, Metoprolol): Hohe Evidenz für Wirksamkeit, häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit und arterielle Hypotonie.
• Kalziumkanal-Blocker (Flunarizin): Wirksamkeit vergleichbar mit Propranolol, häufigere Nebenwirkungen wie Depression oder Gewichtszunahme.
• Amitriptylin: Wirksamkeit vergleichbar mit Topiramat, häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme.
• OnabotulinumtoxinA (Botox): Zugelassen für die Therapie der chronischen Migräne.
• Topiramat: Wirksam in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne, sollte nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden eingesetzt werden (insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter).
• CGRP-Antikörper (Erenumab, Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab): Wirksam in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne, aus Wirtschaftlichkeitsgründen erst einzusetzen, wenn alle bisher zugelassenen Vortherapien nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind (Ausnahme: Erenumab).

Nicht-medikamentöse Therapieansätze

• Okzipitale Nervenblockade: Moderate Effekte in der Kurzzeitbehandlung der chronischen Migräne.
• Nicht invasive Neuromodulation: Geeignet für Betroffene, die eine medikamentöse Migräneprophylaxe ablehnen.
• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (KVT): Insbesondere bei Betroffenen mit chronischen Kopfschmerzen in Betracht zu ziehen.
• Edukation: Beratung und Aufklärung über die Diagnose, Pathomechanismen und Therapieoptionen.
• Entspannungsverfahren: Autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder Hypnose.
• Regelmäßiger Ausdauersport: Kann positive Effekte haben und das allgemeine Lebens- und Körpergefühl verbessern.
• Nahrungsergänzungsmittel: Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt.
• Ernährung: Ketogene- und niedrig-glykämische Ernährungsweisen werden als diätetische Ansätze zur Migränebehandlung diskutiert.
• Digitale Anwendungen: Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne unterstützen.

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