Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das oft mit schwerwiegenden Folgen verbunden ist. Umso wichtiger ist es, Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und präventive Maßnahmen zu ergreifen. Die Schlaganfall-Risikoanalyse (SRA) ist ein innovatives Verfahren, das hierbei eine entscheidende Rolle spielen kann.
Einführung in die Schlaganfall-Risikoanalyse (SRA)
Die Schlaganfall-Risiko-Analyse (SRA-Analyse) ist ein neuartiges Verfahren auf dem Gebiet der Prävention des Schlaganfalls. Sie dient der Früherkennung des Risikos für einen Schlaganfall bei gefährdeten Patienten auf der Grundlage des EKGs. Die SRA-Analyse (Synonyme: Stroke-Risk-Analyzer) ist ein diagnostisches Verfahren, das die Früherkennung des Risikos für einen Schlaganfall bei gefährdeten Patienten auf der Grundlage des EKGs (Elektrokardiogramm; Verfahren, das die elektrische Aufzeichnung der Herzaktivität erstellt) ermöglicht.
Was ist ein Schlaganfall?
Ein Schlaganfall (auch Gehirnschlag; Synonyme: zerebraler Insult, Apoplexia cerebri, apoplektischer Insult, in der medizinischen Umgangssprache wird häufig verkürzend auch Apoplex oder Insult gesprochen) ist eine akute Durchblutungsstörung oder eine intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung). Dabei kommt es zur Ischämie (Gewebsuntergang/Zelluntergang) aufgrund des Sauerstoffmangels, der auf die fehlende Blutversorgung zurückzuführen ist. Ein Schlaganfall führt in ca. 20 % der Fälle zum Tod.
Die Rolle des Vorhofflimmerns
Dabei liegt das Augenmerk auf der Erkennung des sogenannten paroxysmalen Vorhofflimmerns (vorübergehende (paroxysmale) Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe), das einen erheblichen Risikofaktor für den apoplektischen Insult darstellt. Das bereits erwähnte Vorhofflimmern ist die Hauptursache einer kardialen Embolie. Ziel der SRA-Analyse ist, das Vorhofflimmern rechtzeitig festzustellen, damit präventiv ein Schlaganfall verhindert werden kann.
Durch die unkontrollierten Bewegungen des Herzmuskels bei Vorhofflimmern verändert sich die Dynamik des Blutflusses. Dabei kommt das Blut in einigen Bereichen zum Stehen, was die Blutgerinnung und damit die Bildung einer Embolie begünstigt. Der Embolus kann sich lösen und gelangt durch die Carotiden (Halsschlagader) direkt in die zerebralen Arterien (Hirngefäße) und löst einen Insult aus.
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Bisherige Diagnosemethoden und ihre Grenzen
Die Diagnose dieses Krankheitsbildes war bisher nur mithilfe des sogenannten Langzeit-EKGs möglich. Dabei wird das Elektrokardiogramm des Patienten 24 Stunden lang aufgezeichnet. Nur, wenn während des Aufzeichnungszeitraums ein Vorhofflimmern auftritt, kann es von einem Arzt diagnostiziert werden, da es nur dann sichtbar wird. Aus diesem Grund ist die Wahrscheinlichkeit den besagten Moment zu erfassen bei vielen Patienten sehr gering und die Diagnose kann oft nicht gestellt werden. Die SRA-Analyse ist eine Lösung dieses Problems.
Das Verfahren der SRA-Analyse
Für die Untersuchung wird das normale EKG des Patienten etwa eine Stunde lang abgeleitet. Durch eine neuartige mathematische Methode werden die Daten so verändert, dass festgestellt werden kann, ob in der Vergangenheit bereits ein Vorhofflimmern aufgetreten ist. Diese Methode ist nicht darauf angewiesen, dass sich tatsächlich ein Vorhofflimmern im Untersuchungszeitraum ereignet.
Die sogenannten nicht linearen mathematischen Methoden verrechnen Zeitwerte aus dem EKG und ordnen die Daten einem Entscheidungspfad folgend in Risikogruppen ein:
- Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus)
- atriale Herzrhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen im Bereich des Vorhofs)
- Überprüfung auf paroxysmales Vorhofflimmern erforderlich
- andere Herzrhythmusstörungen
- signifikante Anzeichen für paroxysmales Vorhofflimmern
- signifikante Anzeichen für akutes Vorhofflimmern
Risikofaktoren und Zielgruppen für die SRA-Analyse
Die Schlaganfallrisiko-Analyse sollte durchgeführt werden bei:
- Übergewicht (Adipositas) - bei einem Body-Maß-Index (BMI) über 27
- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
- Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
- Hypertonie (Bluthochdruck)
- Koronarer Herzerkrankung (KHK) - Herzkranzgefäßerkrankung
- Schlafapnoe (SAS)
- Zustand nach Apoplex (Schlaganfall)
- Leistungssport (z.B. Mittelstreckenläufer (ca. 10 km))
Zu den gefährdeten Patienten gehören nicht nur ältere Patienten mit den genannten Risikofaktoren, sondern auch junge sportliche Menschen und Leistungssportler.
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Ihr Nutzen
Die Schlaganfall-Risiko-Analyse ist ein innovatives Verfahren, das einen bisher schwer erfassbaren Risikofaktor für einen Schlaganfall aufdeckt. Dadurch können rechtzeitig präventive Maßnahmen durchgeführt werden. Somit können Schlaganfall-gefährdete Patienten besser erkannt und präventiv therapiert werden.
Weitere Aspekte der Schlaganfallprävention
Online-Risikotest der Deutschen Schlaganfall-Hilfe
Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe hat ihren Online-Risikotest überarbeitet. Jederzeit und kostenlos können Sie Ihr persönliches Risikoprofil ermitteln. Gefragt wird nach persönlichen Daten wie Alter, Größe, Gewicht und Geschlecht, nach Vorerkrankungen und Lebensgewohnheiten. Wer seine Blut-, Cholesterin- und Blutzucker-Werte kennt, erhält ein noch genaueres Ergebnis.
Kooperationen und Vorsorgeprogramme
Das Vorsorge-Programm für Risikopatienten ist eine innovative Kooperation zwischen dem Neurocentrum Erbach, Groß-Umstadt, Darmstadt und der Merck BKK. Die Möglichkeit einer Schlaganfall-Risikoanalyse (SRA) mit dem Neurocentrum Odenwald hat die Merck BKK bereits seit knapp drei Jahren als Vorsorgeangebot im Programm.
Zusätzliche Diagnostische Maßnahmen
Durch geeignete Laboruntersuchungen können vaskuläre Veränderungen an der Niere festgestellt werden: Eine verminderte Filterleistung oder eine vermehrte Eiweiß-Ausscheidung sind typische Zeichen einer Durchblutungsstörung dieses wichtigen Organs. Dies wiederum gibt Hinweise darauf, wie stark die Gefäße im Körper generell belastet sind.
Mit harmlosen Ultraschall-Verfahren lassen sich die das Gehirn versorgenden Gefäße darstellen. Eine Verdickung der Wandstrukturen bis hin zur Bildung von Einengungen kann erkannt werden und entsprechende Schritte können auf den Weg gebracht werden.
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Durch eine einfache Blutdruckmessung an Armen und Beinen wird nicht nur der Blutdruck in der Untersuchungs- situation gemessen.
Individuelle Anpassung der Therapie
Im Rahmen eines telefonisch stattfindenden Abschlussgesprächs können weitere Verbesserungen der Einstellung der Risikofaktoren vorgenommen werden. Neben der Besprechung von Lebensstil modifizierenden Aspekten wurden auch Änderungen der als herz-/kreislaufrelevanten Medikation vorgenommen. Es ist davon auszugehen, dass diese Maßnahmen das individuelle Risiko des betroffenen Patienten in erheblichem Maße positiv beeinflussen können.
Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko
Zusammenfassend konnte mit diesen nichtinvasiven und nicht sehr zeitaufwändigen Untersuchungen Patienten mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt identifiziert werden. Dies führt zur Optimierung der vaskulären Risikofaktoren und einem verminderten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Zusammenfassend sind wir in der Lage, das jeweils individuelle Gefäßrisiko eines Patienten zu erkennen und entsprechend einschätzen zu können.
Risikofaktoren im Detail
Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter und einer Reihe weiterer Faktoren.
Vorhofflimmern
Einer davon ist das Vorhofflimmern, eine Form der Herzrhythmusstörung, das für 20-30 % aller Hirninfarkte verantwortlich ist. Bis zu einem Viertel der Bevölkerung entwickelt im Laufe des Lebens ein vorrübergehendes oder anhaltendes Vorhofflimmern, eine bestimmte, häufig vorkommende Form der Herzrhythmusstörung. Durch das Vorhofflimmern kommt es zu einem unregelmäßigen Herzschlag und die Herzvorhöfe können sich nicht mehr komplett in die Hauptkammern des Herzens entleeren. Das bedeutet, dass sich das Blut in den Vorhöfen leichter staut und dabei einen Thrombus bilden kann, insbesondere im linken Vorhofohr. Der Thrombus kann dann über den Blutkreislauf ins Gehirn geschwemmt werden und dort einen Hirninfarkt auslösen.
Ischämischer Schlaganfall
Ungefähr 80 % aller Schlaganfälle werden durch die Bildung von Blutgerinnseln oder Gefäßverengungen im Gehirn verursacht; Mediziner sprechen in diesem Fall von einem ischämischen Schlaganfall bzw. Hirninfarkt. Dabei verkleben Blutplättchen (Thrombozyten) und bilden einen Thrombus. Dieser Thrombus kann schon im Herz entstehen, in einem zuführenden Gefäß oder aber erst im Gehirn selbst.
Weitere Risikofaktoren
Ganz allgemein steigt das Risiko für einen Schlaganfall ab 65 Jahren an, doch es gibt noch viele andere Risikofaktoren. Dazu gehören beispielsweise Rauchen und Alkoholkonsum, Übergewicht und Bluthochdruck (Hypertonie), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Stoffwechselstörungen sowie Herz- und Lungenerkrankungen.
CHA2DS2-VASc-Score
Der CHA2DS2-VASc-Score ist eine Weiterentwicklung des CHADS2-Scores und wird zur Entscheidung herangezogen, ob ein Patient mit Vorhofflimmern vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament erhalten sollte. Diese sogenannten Blutverdünner (OAK = orale Antikoagulanzien) verhindern zwar, dass sich Blutgerinnsel bilden, erhöhen jedoch gleichzeitig die Blutungsneigung. Bei der Nutzen-Risiko-Analyse muss daher abgewogen werden, wie hoch das Schlaganfallrisiko gegenüber einer Blutungsgefahr ist.
Die Abkürzung CHA2DS2-VASc steht für:
- Congestive heart failure (Herzinsuffizienz): 1 Punkt
- Hypertension (Bluthochdruck): 1 Punkt
- Age (Alter) > 75: 2 Punkte
- Diabetes mellitus: 1 Punkt
- Stroke (Schlaganfall): 2 Punkte
- Vascular disease (Gefäßerkrankung): 1 Punkt
- Age (Alter) 65-74: 1 Punkt
- Sex category (Geschlecht): 1 Punkt
Die Gesamt-Punktzahl zeigt dann das Schlaganfallrisiko von Menschen mit Vorhofflimmern an:
- 0-1 Punkte: Geringes Risiko
- 2 Punkte: Mittleres Risiko
- 3-6 Punkte: Hohes Risiko
Das individuelle Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern hängt also stark von zusätzlich bestehenden Risikofaktoren ab.
Behandlung mit oralen Antikoagulanzien (OAK)
Große Studien haben gezeigt, dass die Therapie mit OAKs die meisten Schlaganfälle verhindern und die Lebenserwartung verlängern kann. Wichtig für Risikopatienten ist in jedem Fall, das Schlaganfallrisiko regelmäßig von einem Arzt neu bewerten zu lassen. Zur Behandlung stehen zwei verschiedene Gruppen von OAKs zur Verfügung: die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und die Nicht-Vitamin-K-basierten oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie spricht sich zugunsten von NOAKs aus, da hierbei weniger Herz-Kreislauf-bedingte Todesfälle und deutlich weniger Hirnblutungen auftreten. Allerdings sollten NOAKs nicht bei Patienten mit mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose oder mechanischen Herzklappen sowie schwerer, chronischer Niereninsuffizienz eingesetzt werden.
Blutungsrisiko
Auch das Blutungsrisiko hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab; mit zunehmender Anzahl von Risikofaktoren steigt das Blutungsrisiko, insbesondere für Hirnblutungen. Die Risikofaktoren überschneiden sich jedoch teilweise mit denen für Schlaganfälle, sodass Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko meist auch ein erhöhtes Blutungsrisiko haben. Um das Blutungsrisiko zu bestimmen, gibt es wiederum mehrere Scores, die herangezogen werden können. Meist wird der HAS-BLED Score verwendet, bei dem folgende Risikofaktoren berücksichtigt werden:
- Hypertension (Bluthochdruck)
- Abnormale Nieren- oder Leberfunktion
- Stroke (Schlaganfall in der Vergangenheit)
- Bleedings (Blutungen in der Vergangenheit)
- Labile, schlecht eingestellte Gerinnungswerte
- Elderly (Alter > 65)
- Drugs (Medikamente, Alkohol)
Ein erhöhter HAS-BLED Score sollte nicht unbedingt eine OAK-Therapie ausschließen - vielmehr ist es besonders wichtig, die Risikofaktoren nach Möglichkeit zu verringern, um die Blutungshäufigkeit unter der OAK-Therapie zu senken.
Alternativen zur Antikoagulation
Bestehen bei Vorhofflimmern eindeutige Gründe gegen die Behandlung mit Blutverdünnern, so kann der Verschluss des linken Vorhofohrs mit einem Schirmchen (sogenannter LAA-Okkluder) in Erwägung gezogen werden.
Weitere beeinflussbare Risikofaktoren
Ursache für einen Schlaganfall können nicht beeinflussbare und beeinflussbare Risikofaktoren sein. Wichtig zu wissen ist, dass sich die verschiedenen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder arterielle Verschlusskrankheit gegenseitig beeinflussen können.
Bluthochdruck
Der Bluthochdruck - auch Hypertonie genannt - ist der Hauptrisikofaktor für einen Schlaganfall. Je höher der Blutdruck ist und je länger er unerkannt und unbehandelt bleibt, desto größer ist das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden.
Bewegung und Sport
Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport halten fit: Bewegung trainiert unsere Muskeln und Gefäße und der Körper wird beim Sport mit mehr Sauerstoff versorgt. Dies macht die Gefäße elastisch. Besonders Ausdauersport reguliert den Zuckerstoffwechsel und senkt Blutdruck- und Cholesterinwerte.
Übergewicht
Übergewicht ist keine Erkrankung im eigenständigen Sinn. Es erhöht aber das Risiko für Folgeerkrankungen und unterstützt die Negativspirale der Faktoren, die Herzinfarkt und Schlaganfall hervorrufen können. Denn neben Diabetes, Gicht und anderen Stoffwechselerkrankungen steigert Übergewicht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck und Arteriosklerose.
Erhöhtes Cholesterin
Erhöhtes Cholesterin im Blut steigert das Risiko für Gefäßerkrankungen, verursacht jedoch zunächst keine Beschwerden. Die Fettstoffwechselstörung führt zu cholesterinhaltigen Ablagerungen an den Gefäßwänden und befördert somit Arteriosklerose und nachfolgenden Bluthochdruck.
Rauchen
Rauchen erhöht das Schlaganfall-Risiko um das Zwei- bis Vierfache. Ein Grund dafür liegt darin, dass viele der Schadstoffe besonders die Blutgefäße belasten. Vor allem der süchtig machende Stoff Nikotin führt dazu, dass sich die Arterien verengen und gleichzeitig die Herzaktivität steigt. Die Folge ist eine schlechtere Durchblutung aller Gefäße und ein steigender Blutdruck. Dieser Druck schädigt die Blutgefäße und fördert die Entstehung der Arteriosklerose.
Diabetes
Der Begriff bezeichnet eine Stoffwechselerkrankung, durch die die Zuckerwerte im Blut erhöht sind. Der hohe Zuckergehalt im Blut greift die Gefäßwände an und beschleunigt das Entstehen von Arteriosklerose. Diabetiker haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Wie beim Bluthochdruck wird die Krankheit oft erst spät entdeckt, denn viele Diabetiker haben zu Beginn ihrer Erkrankung keine Beschwerden.
Stress
Stress ist eine Empfindung, und jeder empfindet anders. Mögliche Folgen sind: Ausschüttung von Stresshormonen durch die Nebennieren, Verengung der Blutgefäße, Zunahme der Herzfrequenz, Anstieg von Blutdruck und Blutzuckerspiegel und Erhöhung der Blutgerinnungsneigung (Thromboseneigung).
Alkoholkonsum
Weit verbreitet ist die Meinung, dass ein Gläschen in Ehren der Herz-Kreislauf-Gesundheit nicht schaden kann. In mehreren Studien wurde bereits nachgewiesen, dass leichter bis mäßiger Alkoholkonsum das Schlaganfall-Risiko senken kann. Dies gilt aber nur für den Hirninfarkt, also den Schlaganfall, der durch mangelnde Durchblutung der Hirngefäße entsteht.
Arteriosklerose
Die Arteriosklerose ist eine Veränderung der Blutgefäße, die durch Ablagerungen von Cholesterin, Blutzellen, Bindegewebe und Kalksalzen in den Arterien, begleitet durch entzündliche Prozesse, verursacht wird. Diese Ablagerungen verändern Struktur und Eigenschaften der Gefäße. In der Folge verringern sich ihr Durchmesser und ihre Elastizität. An den verengten Stellen können sich die Gefäße direkt verstopfen oder es kommt auf Grund von angeschwemmten Gerinnseln zu einem Gefäßverschluss.
Carotisstenose
Als Carotisstenose wird die Einengung (Stenose) der hirnversorgenden Halsschlagadern (Carotis) bezeichnet. Hauptursache für diese Verengung ist die Arteriosklerose. Durch die Verengung der Halsschlagadern ist der Blutstrom verlangsamt, das Gefäß kann direkt verstopfen und zu einer Mangeldurchblutung des Gehirns führen.
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
- Vererbung: Ist in der Familie bereits ein Schlaganfall aufgetreten, erhöht sich das Risiko, selbst einen Schlaganfall zu erleiden. Dies gilt besonders, wenn in der Familie eine oder mehrere vererbbare Erkrankungen bekannt sind.
- Lebensalter: Das Schlaganfall-Risiko steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an.
- Geschlecht: Männer haben ein deutlich höheres Schlaganfall-Risiko als Frauen. Besonders im mittleren Lebensalter sind Männer deutlich häufiger betroffen. Bei Frauen ereignet sich der Schlaganfall meistens in einem späteren Lebensabschnitt als bei Männern.
Neueste Entwicklungen in der Risikobewertung
GARFIELD-AF-Score
Neue Analysen aus dem GARFIELD-AF-Register zeigen, dass ein neuartiges, computergeneriertes Machine-Learning-Risikomodell, der GARFIELD-AF-Score, dem bisherigen CHA2DS2-VASc bei der Prognostizierung von Gesamtmortalität, ischämischem Schlaganfall/systemischer Embolie und schweren Blutungen bei Niedrigrisikopatienten überlegen ist. Der umfassendere GARFIELD-AF-Score enthalte mehrere Variablen, die über den CHA2DS2-VASc hinausgingen. Der Score habe das Potenzial, routinemäßig in elektronische Datensysteme über Anwendungen auf webbasierte oder mobile Endgeräte integriert zu werden. Das ermögliche es dem Arzt, seine Behandlungsentscheidungen auf präzisere und angepasstere Werte zu stützen sowie eine vollständigere Einschätzung des Risikos auf der Basis von multiplen Ergebnissen vorzunehmen.
Die Zahl der Patienten, die eine gerinnungshemmende Behandlung zur Schlaganfallprävention erhielten, nahm zwischen März 2010 und August 2015 von 57 % auf 71% zu. Dieser Wandel bei der Prävention von Patienten mit Vorhofflimmern liegt weitgehend an der deutlichen Zunahme der neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) - mit oder ohne Verschreibung von Plättchenaggregationshemmern - von 4,1% auf 37 %. Gleichzeitig sank die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten und Plättchenaggregationshemmern (kombiniert oder einzeln) von 83,4 % auf 50,6 %.
Mortalitätsraten
Neue Daten veranschaulichten außerdem, dass die Mortalität während des ersten Monats nach der Diagnose von VF höher ist als zu jedem anderen Zeitpunkt während des Zwei-Jahres-Follow-up. Das Risiko eines vorzeitigen Todes ist bei Patienten mit der Vorgeschichte von Herzinfarkt/instabiler Angina, mäßiger bis schwerer chronischer Niereninsuffizienz oder Schlaganfall höher als ohne diese Komorbiditäten.
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