Schlafstörungen sind ein häufiges und belastendes Problem für Menschen mit Parkinson-Krankheit (PK). Nahezu jeder Patient mit einer neurodegenerativen Bewegungsstörung leidet unter Schlafstörungen, die u.a. die Lebensqualität, die Kognition sowie andere nicht motorische und motorische Symptome negativ beeinflussen können. Die Behandlung von Schlafstörungen bei PK ist daher ein wichtiger Aspekt der umfassenden Patientenversorgung. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Zolpidem, einem häufig verschriebenen Schlafmittel, im Kontext der Parkinson-Krankheit.
Schlafstörungen bei Parkinson: Ein Überblick
Etwa 50 bis 90 % aller Patienten mit neurodegenerativen Bewegungsstörungen leiden unter Schlafstörungen, die u.a. die Lebensqualität der Patienten und Angehörigen, Kognition sowie andere nicht motorische und motorische Symptome negativ beeinflussen können. Die Insomnie ist eine der häufigsten assoziierten Schlafstörungen, wobei etwa 35 % bis 60 % aller Patienten mit einer Parkinsonkrankheit (PK) die Kriterien einer chronischen Insomnie erfüllen. Durchschlafstörungen und Früherwachen werden hierbei von bis zu 88 % der Parkinsonpatienten angegeben und treten somit häufiger als Einschlafstörungen auf.
Andere häufige Schlafstörungen bei der PK sind:
- Hypersomnie (ca. 30 bis 60 %)
- Schlafbezogene Atmungsstörungen (ca. 25-50 %)
- Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
- Schlafbezogene Bewegungsstörungen (Restless-Legs-Syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf)
- Parasomnien, v.a. die REM-Schlafverhaltensstörung (RBD, 30-60 %)
Patienten berichten über subjektive Schlafstörungen, die mittels Fragebögen wie der Parkinson Disease Severity Scale (PDSS-2) untersucht werden können, zudem können mittels Polysomnografie typischerweise eine vermehrte Schlaffragmentierung und eine Abnahme des Tiefschlafs- und des REM-Schlafanteils nachgewiesen werden. Schlafstörungen bei neurodegenerativen Erkrankungen können den motorischen Symptomen um Jahre vorausgehen. Ursache sind degenerative Veränderungen in schlafregulierenden Regelkreisen, Effekte der spezifischen Medikation, motorische und nicht-motorische Symptome und Begleiterkrankungen (z. B. SBAS).
Zolpidem: Ein Überblick
Zolpidem ist ein Medikament, das häufig zur Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt wird. Es gehört zur Gruppe der Non-Benzodiazepine, auch Z-Substanzen genannt. Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon zählen zu den sogenannten Non-Benzodiazepinen, deren Wirkmechanismus mit dem der Benzodiazepine vergleichbar ist. Non-Benzodiazepine (Z-Substanzen; Z-Drugs) sind Mittel der ersten Wahl bei Einschlafstörungen: Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon. Beachte: Frühe Einnahme der Z-Substanzen am Abend, da sonst bei späterer Einnahme mit Beeinträchtigungen am Morgen zu rechnen ist.
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Zolpidem bei Parkinson: Empfehlungen und Studienlage
Bei Parkinson können Eszopiclon, Doxepin, Zolpidem, Trazodon, Ramelteon und Melatonin eingesetzt werden. Für die Therapie der Insomnie bei PK müssen andere Schlafstörungen ausgeschlossen bzw. behandelt werden. Parkinson-spezifische motorische Komplikationen/ Störungen müssen identifiziert und behandelt werden. Medikamentöse Verfahren sollen zusammen mit nicht-medikamentösen, verhaltens- und schlafhygienischen Maßnahmen angewendet werden.
Eine Übersichtsarbeit untersuchte die Vorteile und Risiken von Z-Medikamenten wie Zolpidem und Zopiclon bei älteren Menschen. Die Recherche ergab 18 Studien über zwei bis acht Wochen bei schlafgestörten Menschen im Alter ≥ 65 Jahre. Darunter gab es neun Fall-Kontroll- bzw. In den RCT waren die Wirksamkeit und Sicherheit von Z-Substanzen (Benzodiazepine like medications; BDLM) entweder gegenüber Placebo oder Benzodiazepinen (BDZ) untersucht worden. In fünf Studien fand sich eine signifikante Abnahme der Schlaflatenz gegenüber Placebo und in zwei Studien ein Vorteil gegenüber Triazolam und Temazepam. Während die Anzahl nächtlichen Erwachens unter BDLM gegenüber Placebo in einer Studie signifikant niedriger ausfiel, fand sich in je einer Studie kein Unterschied zu Flunitrazepam bzw.
In Kurzzeit-Interventionsstudien wiesen Z-Substanzen ein gutes Sicherheitsprofil auf, während sie in längerfristigen Beobachtungsstudien das Risiko für Stürze und Frakturen erhöhten: In sechs Studien fand sich unter BDLM ein erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen (OR: 1,3 bzw. 3,87) für Schädel-Hirn-Trauma (OR: 1,87), jegliche Frakturen (OR: 1,84 bzw. 1,27), Stürze/Frakturen (OR 2,38) und Unfälle (OR: 1,12). Eine Metaanalyse zeigte ein signifikant erhöhtes Frakturrisiko bei Anwendung von Zolpidem.
Paradoxe Wirkung von Zolpidem bei neurologischen Störungen
Die Gabe dieses Schlafmittels zeigt jedoch auch eine paradoxe therapeutische Wirkung bei verschiedenen Bewusstseinsstörungen, wie beispielsweise bei post-traumatischen Hirnverletzungen, Dystonien und der Parkinson-Krankheit. Folglich ist es von großem Interesse, wie Zolpidem das Gehirn beeinflusst, wenn es Patienten mit neurologischen Störungen verabreicht wird.
In einer Fallstudie wurde die Magnetoenzephalographie (MEG) eingesetzt, um einen ehemaligen Komapatienten, welcher sich bei nun vollem Bewusstsein befindet, zu untersuchen. Aufgrund einer traumatischen Hirnverletzung weißt der Patient eine neurologische Defizite auf. Unmittelbar nach der Kopfverletzug, nahm der Patient für mehrere Jahre das Schlafmittel Zolpidem ein. Es zeigte sich, dass sich seine Symptome in Bezug auf Sprache und Motorik dramatisch verbesserten. Um diesen eher kontraintuitiven Effekt von Zolpidem weiter zu verstehen, wurden Unterschiede in der spektralen Leistung sowie der funktionellen Konnektivität mittels MEG unter zuhilfenahme des gewichteten Phasenverzögerungsindex (WPLI) im Ruhezustand gemessen. Die Hirnsignnale des Patienten wurden vor und nach der Einnahme des Schlafmittels aufgezeichnet.
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Die Ergebnisse der Studie zeigen eine Verringerung der spektralen Leistung der Hirnsignale im Theta-Alpha-Band (4-12 Hz) und einen Anstieg im Frequenzband (20-43 Hz) nach der Einnahme von Zolpidem. Es wurden auch Veränderungen in der kortikokortikalen funktionellen Konnektivität nach der Einnahme von Zolpidem beobachtet. Diese Befunde unterstützen die Annahme, dass Zolpidem einen Einfluss auf die neuronale Aktivität hat, und unterstreichen folglich die Notwendigkeit größerer Kohortenstudien, um die zukünftige Rolle von Zolpidem bei der Behandlung von Patienten mit neurologischen Störungen zu ermitteln. Darüber hinaus hebt die Studie die Bedeutung der Untersuchung von sogenannten Ruhedaten sowie der MEG als Untersuchungsmethode für traumatische Hirnverletzungen hervor.
Wichtige Hinweise zur Anwendung von Zolpidem
- Abklärung der Ursache: Keine medikamentöse Therapie ohne vorherige Abklärung der Ursache.
- Kurzzeitiger Einsatz: Wenn Bezodiazepine, dann Einsatz nur kurzfristig, d. h. 2-4 Wochen (wg.
- Nebenwirkungen: FDA Drug Safety Communication: Nach Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon und Zolpidem kann es zu tödlichem Schlafwandeln, d.
- Interaktionen: Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt.
Differenzialdiagnose und Komorbiditäten
Schlafstörungen (Insomnien, Hypersomnien, Parasomnien) treten bei vielen neurologischen Erkrankungen als Einzelsymptom oder in Kombination auf. Das Symptomcluster "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression lindern, erhöht aber auch die Schmerzempfindlichkeit. Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz von Insomnien bzw.
Bei der Behandlung von Schlafstörungen bei Parkinson ist es wichtig, andere mögliche Ursachen und Begleiterkrankungen zu berücksichtigen. Dazu gehören:
- Restless-Legs-Syndrom (RLS): Das RLS gehört nach ICSD-3 zu den nächtlichen Bewegungsstörungen. Es ist gekennzeichnet durch einen Bewegungsdrang der Beine oder Arme, verursacht oder begleitet von unangenehmen Missempfindungen der Extremitäten.
- Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS): Die Prävalenz von SBAS bei Patienten nach Schlaganfall liegt zwischen 60-91 %, für Tagesschläfrigkeit bei 11-72 % und für RLS bei 15 %. Schlafapnoe kann ein Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls sein und durch einen Schlaganfall verschlimmert werden.
- Depressionen: Durch komorbide Depressionen kann die Schlafstörung negativ beeinflusst werden. Das Risiko, eine Insomnie zu entwickeln, ist mit erhöhten Fatiguewerten verbunden.
Nicht-medikamentöse Therapieansätze
Schlafmediziner fordern seit Langem, jede Schlafmittel-Einnahme grundsätzlich auch mit nicht-medikamentösen Verfahren zu kombinieren. Thi-Thai-Binh Nguyen erläuterte, dass Betroffene immer über grundlegende Sachverhalte der Schlafregulation informiert werden und die Regeln der Schlafhygiene kennen sollten. Zu diesen Regeln gehören ein leicht verdauliches Abendessen, regelmäßiger Sport am Nachmittag (nicht am Abend), Wechselduschen, Verzicht auf Stimulanzien wie Kaffee und Tee nach 17 Uhr sowie Einschlafrituale und eine angenehme Gestaltung des Schlafzimmers. Ferner machte die Referentin darauf aufmerksam, dass ein Mittagsschlaf die abendliche Schlafstörung bereits vorprogrammieren kann. Zudem solle man nicht länger als notwendig im Bett bleiben. Sie machte deutlich, dass das Schlafbedürfnis individuell sehr unterschiedlich ist und eine allgemeingültige Norm über die notwendige Schlafdauer nicht existiert.
Die Therapie besteht aus:
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- Einhaltung von Schlafhygiene
- Körperlicher Aktivität
- Sozialer Interaktion
- Echtlichtexposition und
- Kognitiver Verhaltenstherapie
Pharmakologische Alternativen zu Zolpidem
Alternativen für die Therapie von Insomnie-Patienten, die mit Benzodiazepinen nicht behandelt werden können, stellte Snezana Subotic vor. Sie informierte, dass in den vergangenen Jahren ein Anstieg an Verschreibungen von Antidepressiva zur Behandlung von Schlafstörungen zu beobachten sei. Häufig seien es die Wirkstoffe Doxepin, Trimipramin und Trazodon, die dazu ausgewählt werden. Die schlafanstoßende Wirkung dieser Substanzgruppe beruhe hauptsächlich auf ihrer antihistaminergen Wirkung durch die Blockade von H1-Rezeptoren. Beim Trazodon beruhe die sedierende Wirkung vermutlich auch auf der starken antagonistischen Affinität zu zentralen α1-Rezeptoren.
Neben der typisch neuroleptischen Wirkung besitzen Neuroleptika eine unterschiedlich stark ausgeprägte sedierende Komponente, die man bei der Behandlung von Schlafstörungen ausnutzt, so die Referentin. Je stärker die neuroleptische Wirkung, desto schwächer die dämpfende Wirkung. Vorteile gegenüber den Benzodiazepinen seien unter anderem das geringe Abhängigkeitsrisiko und die vorteilhafte Auswirkung bei alten Demenz-Patienten.
Während Neuroleptika, Antidepressiva, Chloralhydrat und Benzodiazepine verschreibungspflichtig sind, stehen mit den beiden H1-Antihistamika Diphenhydramin und Doxylamin chemisch definierte Wirkstoffe als OTC-Produkte zur Verfügung. Neben den Antihistaminika stehen vor allem pflanzliche Präparate in der Selbstmedikation zur Verfügung.
Besonderheiten bei Morbus Parkinson
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medika-menten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen blei-ben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlen-säure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden.
Parkinson krankheitsbedingt verzögert, hat aber Einfluss auf den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Auf-nahme kann man zum einen durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form erreichen, zum anderen durch Anregen der Magentätigkeit, z.B. durch das Medika-ment Domperidon. Diese langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten übrigens zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Damit diese Nebenwirkungen nicht auftreten, wird ebenfalls Domperidon verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die sogenannten peripheren (im Körper) Nebenwirkungen, die ganz und gar nicht erwünscht sind, so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden.