Die Lumbalpunktion ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren, bei dem Nervenwasser (Liquor) aus dem Wirbelkanal entnommen wird. Die Flüssigkeit steht im Austausch mit dem Nervenwasser des Gehirns. Die enthaltenen Eiweiße spiegeln daher die laufenden Prozesse im Gehirn wider - auch die krankhaften. Sie wird zur Abklärung verschiedener neurologischer Erkrankungen eingesetzt. Allerdings kann die Durchführung bei übergewichtigen Patienten erschwert sein. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Risiken einer Lumbalpunktion bei Adipositas, diskutiert alternative Verfahren und gibt Hinweise, wie Komplikationen vermieden werden können.
Intraossäre Punktion als Alternative bei Notfällen
In der Notfallmedizin hat sich die intraossäre Punktion (i.o.) als ein alternatives Standardverfahren etabliert, vor allem bei kritisch kranken Patienten, bei denen ein schneller Gefäßzugang erforderlich ist. Bei Schock oder Hypovolämie, insbesondere bei Kindern mit kleinen Gefäßen und dicker Subkutis, kann die i.o.-Punktion einen Ausweg bieten.
Prinzipiell entspricht das Verfahren der Punktion einer "knöchernen" Vene, die auch bei Kälte, Volumenmangel oder Vasokonstriktion nicht zusammenfällt. Die Kanüle wird in der Markhöhle platziert, wodurch Medikamente und Infusionen schnell den systemischen Kreislauf erreichen. Alles, was in der Notfallmedizin zum Einsatz kommt, kann genauso gut i.o. wie i.v. und in gleicher Dosierung appliziert werden. Lediglich bei hypertonen oder stark alkalischen Lösungen ist Vorsicht geboten, da diese lokale Infektionen, Osteomyelitiden und Weichteilnekrosen begünstigen können.
Für Neugeborene und Kinder ist die proximale mediale Tibia (1-2 cm distal der Tuberositas) der Punktionsort der ersten Wahl. Alternativ kann man auch an der distalen medialen Tibia ca. 1-2 cm oberhalb des Innenknöchels bohren. Ab dem 7. Lebensjahr ist die Kortikalis an der oberen Tibia so dick, dass man mit manuellen Systemen oft Schwierigkeiten hat und halbautomatische oder automatische nutzen sollte. Auch für Erwachsene eignet sich das proximale Schienbein (auf Höhe der Tuberositas) am besten, weitere Eingangspforten gibt es bei ihnen am körpernahen Humerus (2 cm distal des Akromions) oder am Manubrium sterni, für dessen Punktion ein eigenes System existiert.
Um die Infektionsgefahr zu senken, sollte der Zugang im Knochen so kurz wie möglich liegen bleiben (maximal 24 Stunden).
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Harte Restriktionen für die intraossäre Punktion:
- Fraktur am oder proximal des Punktionsortes
- Gefäßverletzung oberhalb der Einstichstelle
- Kompartmentsyndrom an der gewählten Extremität
- fehlende Landmarken (z.B. Tuberositas tibiae nicht tastbar)
- bereits stattgehabte Punktionsversuche am gleichen Knochen in den letzten 24-48 Stunden (Paravasatgefahr!)
- liegendes Osteosynthesematerial oder alte Fraktur am geplanten Punktionsort
- am Sternum: Z.n. Sternotomie
- akute Infektionen, Verbrennungen/Verbrühungen an der Punktionsstelle
- Bakteriämie und Sepsis
- intrakardialer Rechts-Links-Shunt
- systemische Knochenerkrankungen (z.B.
Schwierigkeiten bei Lumbalpunktionen bei Übergewicht
Übergewicht kann die Durchführung einer Lumbalpunktion aus verschiedenen Gründen erschweren:
- Erschwerte Palpation: Die anatomischen Strukturen, die für die Punktion identifiziert werden müssen (z.B. Dornfortsätze der Wirbel), können aufgrund von Fettgewebe schwerer zu tasten sein.
- Größere Stichstrecke: Das zusätzliche Fettgewebe verlängert die Distanz, die die Punktionsnadel zurücklegen muss, um den Subarachnoidalraum zu erreichen.
- Nadelänge: Standardnadeln für Lumbalpunktionen haben eine begrenzte Länge. Bei stark übergewichtigen Patienten kann diese Länge nicht ausreichen, um den Subarachnoidalraum zu erreichen.
- Lagerung: Eine korrekte Lagerung des Patienten (z.B. Katzenbuckel) ist wichtig, um die Wirbelkörper auseinanderzuziehen und den Zugang zum Subarachnoidalraum zu erleichtern. Übergewicht kann die korrekte Lagerung erschweren.
Risiken einer Lumbalpunktion bei Adipositas
Neben den allgemeinen Risiken einer Lumbalpunktion (z.B. Kopfschmerzen, Blutungen, Infektionen) können bei übergewichtigen Patienten zusätzliche Risiken bestehen:
- Erhöhtes Risiko für Fehlschläge: Aufgrund der oben genannten Schwierigkeiten ist die Wahrscheinlichkeit für erfolglose Punktionsversuche erhöht.
- Erhöhtes Risiko für traumatische Punktionen: Mehrere Punktionsversuche erhöhen das Risiko für Verletzungen von umliegendem Gewebe, z.B. Nervenwurzeln.
- Erhöhtes Risiko für postpunktionelle Kopfschmerzen (PPH): Einige Studien deuten darauf hin, dass übergewichtige Patienten ein erhöhtes Risiko für PPH haben könnten.
Alternative diagnostische Verfahren
Wenn eine Lumbalpunktion aufgrund von Übergewicht nicht möglich oder mit zu hohen Risiken verbunden ist, können alternative diagnostische Verfahren in Betracht gezogen werden:
- Bildgebende Verfahren: MRT (Magnetresonanztomographie) und CT (Computertomographie) können in vielen Fällen wertvolle Informationen liefern, insbesondere bei der Abklärung von strukturellen Veränderungen im Gehirn und Rückenmark.
- Blutuntersuchungen: Bestimmte neurologische Erkrankungen können durch spezifische Blutuntersuchungen diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.
- Andere Liquoruntersuchungen: In einigen Fällen kann Liquor aus anderen Körperregionen gewonnen werden, z.B. durch eine Zisternenpunktion. Dieses Verfahren ist jedoch technisch anspruchsvoller und mit zusätzlichen Risiken verbunden.
Tipps zur Minimierung von Risiken
Wenn eine Lumbalpunktion bei einem übergewichtigen Patienten erforderlich ist, können folgende Maßnahmen helfen, die Risiken zu minimieren:
- Erfahrener Arzt: Die Punktion sollte von einem Arzt mit Erfahrung in der Durchführung von Lumbalpunktionen bei übergewichtigen Patienten durchgeführt werden.
- Geeignete Nadeln: Es sollten ausreichend lange Nadeln zur Verfügung stehen.
- Sorgfältige Lagerung: Der Patient sollte sorgfältig gelagert werden, um den Zugang zum Subarachnoidalraum zu erleichtern.
- Bildgebende Unterstützung: In schwierigen Fällen kann die Punktion unter bildgebender Kontrolle (z.B. Ultraschall) durchgeführt werden.
- Lokalanästhesie: Eine ausreichende Lokalanästhesie kann Schmerzen reduzieren und die Kooperation des Patienten verbessern.
Persönliche Erfahrungen und Perspektiven
Die Erfahrungen von Patienten, die Schwierigkeiten bei Lumbalpunktionen aufgrund von Übergewicht hatten, zeigen, dass es wichtig ist, sich gut zu informieren und die eigenen Bedenken mit dem Arzt zu besprechen. Einige Patienten berichten von traumatischen Erfahrungen mit mehreren erfolglosen Punktionsversuchen. Es ist wichtig zu betonen, dass ein Arzt, der behauptet, eine Lumbalpunktion sei aufgrund von Übergewicht grundsätzlich nicht möglich, möglicherweise nicht über ausreichende Erfahrung verfügt.
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Neurologische Störungen und Immunantwort bei COVID-19
Forschende der Universitäten Münster und Duisburg-Essen haben im Nervenwasser von COVID-19-Patienten mit neurologischen Symptomen spezifische Veränderungen der Immunzellen festgestellt. "Diese Funde deuten auf eine eingeschränkte antivirale Immunantwort bei Neuro-Covid-Patienten hin", interpretiert Professor Christoph Kleinschnitz, Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen, die Erkenntnisse in einer Mitteilung.
Die Forschenden um Michael Heming hatten zunächst aus einer Gruppe von 102 Covid-19-Patienten diejenigen herausgefunden, die unter neurologischen Symptomen litten und bei denen eine Entnahme des Liquors, so die medizinische Bezeichnung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit, notwendig war. Dabei zeigte sich, dass das Nervenwasser der Neuro-Covid-Patienten spezifische Veränderungen der Immunzellen aufweist, die sich deutlich von allen anderen untersuchten Krankheiten unterscheiden.
Neue Erkenntnisse über Alzheimer-Subtypen durch Liquoranalysen
Wissenschaftler um Betty Tijms vom Alzheimer Center Amsterdam analysierten die Zusammensetzung von mehr als 1000 Eiweißen (Proteinen) im Nervenwasser (Liquor) von 419 Alzheimer-Patientinnen und -Patienten. Zum Vergleich führten sie die gleiche Analyse bei 187 nicht erkrankten Personen durch. Dabei klassifizierten die Forschenden fünf Unterformen von Alzheimer: Sie beruhen auf unterschiedlichen Varianten von Alzheimer-Risikogenen und betreffen unterschiedliche Großhirnregionen.
Die fünf neuen Subtypen von Alzheimer kennzeichnet das Forscherteam folgendermaßen:
- Subtyp 1 (neuronale Hyperplastizität): Verstärkte Aktivierung der Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn.
- Subtyp 2 (Störung der angeborenen Immunabwehr): Überaktives Immunsystem befeuert die Krankheitsprozesse.
- Subtyp 3 (RNA-Dysregulation): Störung beim Ablesen und der Übermittlung des genetischen Codes.
- Subtyp 4 (Funktionsstörung des Plexus choroideus): Behinderung der Entsorgung der Amyloide.
- Subtyp 5 (Funktionsstörung der Blut-Hirn-Schranke): Erhöhte Konzentrationen verschiedener Eiweiße im Blut.
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