Die Migräne stellt in der Kopfschmerzberatung eine besondere Herausforderung dar. Viele Betroffene können ihre Beschwerden bereits selbst als Migräne einordnen. In Deutschland leiden rund 100.000 Menschen an Migräne. Die Apotheke ist oft die erste Anlaufstelle bei akuten Attacken, auch wenn die Migräne noch nicht ärztlich diagnostiziert wurde. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die aktuellen Leitlinien zur Migränebehandlung, sowohl für Apotheker als auch für Betroffene.
Was ist Migräne?
Migräne zeichnet sich durch folgende Symptome aus:
- Pulsierende, meist einseitige Kopfschmerzen
- Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen
- Lärm- und Lichtempfindlichkeit
- Verschlimmerung bei körperlicher Aktivität und Bewegung
- Sehstörungen
- Eventuell Auftreten einer Aura (Schwindel, Flimmern und Blitze vor den Augen, Gesichtsfeldausfälle usw.)
Medikamentöse Therapieoptionen bei Migräne
Für die Behandlung von Migräne stehen sowohl verschreibungspflichtige als auch rezeptfreie Arzneimittel zur Verfügung.
Rezeptfreie Schmerzmittel (ASS, Ibuprofen & Co.)
Bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken werden häufig Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure (ASS) und Ibuprofen eingesetzt. Bei einer Kontraindikation gegen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) kann auch Paracetamol in hoher Dosierung helfen. Kombinationspräparate mit verschiedenen Analgetika können die Migräne ebenfalls effektiv lindern. Allerdings sprechen manche Patient:innen nicht auf diese Wirkstoffe an oder die Wirkung reicht nicht aus. Die Leitlinienempfehlung ist, leichte bis mittelstarke Migräneattacken zunächst mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen oder der Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein zu behandeln. Die Wirkung von Ibuprofen und ASS ist am besten nachgewiesen, bei der Beratung in der Apotheke sollen schnellfreisetzende Darreichungsformen wie Brause- oder Schmelztabletten bevorzugt empfohlen werden.
Triptane
Triptane stellen eine Alternative dar. Werden sie frühzeitig eingenommen, können sie die Schmerzstärke und Anfallsdauer reduzieren. Beim erstmaligen Auftreten der Beschwerden und bei mehr als drei Anfällen pro Monat sollte vor der Einnahme ein Arzt/eine Ärztin aufgesucht werden. Daher sind freiverkäuflich nur kleinste Packungsgrößen erhältlich.
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Triptane binden an die 5-HT1-Rezeptoren, wodurch sie die Schmerzreizweiterleitung hemmen und die Ausschüttung von entzündungsfördernden Neuropeptiden vermindern. Aufgrund ihrer gefäßverengenden Wirkung dürfen sie jedoch nicht von allen Patient:innen eingenommen werden. Bei Vorerkrankungen wie Angina pectoris, Schlaganfall, Herzinfarkt oder vaskulären Risikofaktoren sind Triptane kontraindiziert. Innerhalb der Selbstmedikation dürfen Triptane ab 18 Jahren angewendet werden. Patient:innen über 65 Jahre sollten keine OTC-Triptane mehr einnehmen.
Aktuell sind sieben Triptane verfügbar, die sich hinsichtlich ihrer Wirklatenz, Wirkstärke und Wirkdauer unterscheiden. Im Vergleich zu Sumatriptan sind bei oraler Einnahme Rizatriptan und Eletriptan rascher wirksam, Naratriptan und Frovatriptan sind dagegen eher verzögert wirksam. Die stärker und rascher wirksamen Triptane sind in der Regel auch mit stärkeren Nebenwirkungen behaftet. Häufige Nebenwirkungen der Triptane sind Übelkeit, Schwindel, Parästhesien und Müdigkeit.
Wenn die Wirkung verschiedener Triptane bei oraler Applikation unzureichend ist, sollte eine parenterale Anwendung erfolgen. Der schnellste Wirkeintritt und die höchste Wirksamkeit ist für die subkutane Gabe von Sumatriptan belegt, die Wirkung setzt hier nach etwa zehn Minuten ein. Alternativ ist die Kombination eines oralen Triptans mit ASS oder einem NSAR wirksamer als die jeweilige Monosubstanz. Je früher ein Triptan appliziert wird, umso besser wirkt es. Um aber einen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zu vermeiden, sollten Triptane erst eingenommen werden, wenn der Patient den Kopfschmerz sicher als Migräneattacke identifizieren kann. Prinzipiell sollten Wirkstoffe zur Akuttherapie der Migräne durchschnittlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden, um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen zu vermeiden. Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen.
Botox bei chronischer Migräne
Helfen freiverkäufliche Optionen nicht aus, kann der Arzt/die Ärztin weitere Wirkstoffgruppen verordnen. So ist beispielsweise bei chronischer Migräne eine Behandlung mit Botulinumtoxin A und B indiziert, wenn zwei orale Therapien nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben. Gemäß Leitlinie soll erst nach gescheiterter Botox-Therapie auf eine Antikörper-Therapie zurückgegriffen werden. Um die Kriterien einer chronischen Migräne zu erfüllen, muss der Betroffene über mindestens 15 Tage im Monat unter Kopfschmerzen leiden - acht davon müssen Migräne sein.
CGRP-Antikörper
Unter den CGRP-Antikörpern befinden sich mittlerweile verschiedene Wirkstoffe auf dem Markt. Sie alle sollen der Prophylaxe von Migräneattacken dienen und deren Häufigkeit reduzieren. Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality) und Eptinezumab (Vyepti) sind sowohl bei der episodischen als auch bei der chronischen Migräne Placebo überlegen. Zeigt sich nach drei Monaten keine Besserung, sollte die Therapie beendet werden. Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne wirksam. Sie haben ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil.
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Mögliche Wirkstoffe im Off-Label-Use
Im Off-Label-Use kommen weitere Wirkstoffe zur Behandlung der Migräne in Frage: Neben den Betablockern Metoprolol und Propranolol haben sich auch der Calciumantagonist Flunarizin sowie die Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure bewährt. Eine weitere Option im Off-Label-Use ist das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin.
Ditane & Gepante: Neue Wirkstoffe in der Pipeline
Aktuell befinden sich weitere Kandidaten auf der Zielgeraden: So könnte die Substanzgruppe der Ditane und Gepante künftig eine größere Rolle spielen. Aktuell gelten sie als die großen neuen Hoffnungsträger zur Behandlung und Prophylaxe der Migräne. Ein Vertreter der Ditane ist der Wirkstoff Lasmiditan: Die Substanz bindet ebenso wie die Triptane an den 5 HT1F-Rezeptor, hat aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften. Ein weiterer Ansatz sind daher Antagonisten am CGRP-Rezeptor, die sogenannten Gepante: In größeren randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien zur Behandlung akuter Migräneattacken wurden die Wirkstoffe Ubrogepant und Rimegepant untersucht. Aufgrund ihres guten Sicherheitsprofils könnten Wirkstoffe dieser Gruppe auch bei Menschen mit kardiovaskulären Vorerkrankungen zum Einsatz kommen und somit eine Alternative zu Triptanen darstellen, wenn NSAID keine Wirkung zeigen.
Rimegepant vor der Zulassung
Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat vor kurzem die Empfehlung für Vydura (Rimegepant, Biohaven/Pfizer) ausgesprochen. Erhält das Arzneimittel die Zulassung, wäre es das erste in der EU verfügbar Migräne-Therapeutikum, welches sowohl zur Behandlung wie auch zur Prophylaxe der Erkrankung eingesetzt werden kann.
Lasmiditan (Rayvow®)
Von den beiden neuen, seit 2022 zur Akuttherapie der Migräne in Deutschland zugelassenen Wirkstoffen Rimegepant und Lasmiditan, ist bisher nur Lasmiditan (Rayvow®) auf dem deutschen Markt zum eingeführt worden. Lasmiditan ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“, es handelt sich um Serotonin-HT1F-Rezeptoragonisten ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Lasmiditan ist daher im Gegensatz zu Triptanen auch für Patienten mit deutlich erhöhten vaskulären Risikofaktoren zugelassen, obwohl Studien zu dieser Population bisher fehlen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zwischenzeitlich die Nutzenbewertung von Lasmiditan nach § 35a SGB V abgeschlossen. Der Zusatznutzen von Lasmiditan ist für Erwachsene mit Migräne mit oder ohne Aura, die einer Akutbehandlung bedürfen, nicht belegt. Der pharmazeutische Unternehmer legte für die genannte Patientengruppe keine Daten zur Bewertung des Zusatznutzens von Lasmiditan gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie vor. Im indirekten Vergleich ist Lasmiditan ähnlich wirksam, wie Triptane. Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.
Die Rolle von CGRP bei Migräne
Die Pathophysiologie der Migräne ist nicht nur durch eine Erweiterung der Hirnhautgefäße, eine erhöhte Trigenimus-Aktivität und aseptische Entzündungsreaktionen gekennzeichnet. Ebenfalls kommt es zur Freisetzung von Substanz P und dem Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP). Das Neuropeptid wird zentral freigesetzt und gilt als starker Vasodilatator und Trigger für Entzündungen. Bei einer Migräne ist zu viel CGRP vorhanden. Dem „Calcitonin Gene-Related Peptide“ wird daher eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Migräne zugeschrieben.
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Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
Auch nicht medikamentöse Therapieoptionen werden empfohlen: Die Remote Electrical Neurostimulation (REN) und die externe transkutane Stimulation des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich sind bei der Therapie akuter Migräneattacken und in der Migräneprophylaxe wirksam. Allen häufiger von Kopfschmerzen betroffenen Patient:innen sollte zu regelmäßigem Ausdauersport (z. B. Jogging, Radfahren) sowie dem Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson geraten werden.
Selbstmedikation und die Rolle der Apotheke
Die Selbstmedikation von Kopfschmerzen ist weit verbreitet. Etwa 90 Prozent der Menschen mit Kopfschmerzen leiden entweder unter Spannungskopfschmerz, Migräne oder einem Kombinationskopfschmerz aus diesen beiden Formen. Hier kommt der Beratung in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu. Apotheker*innen orientieren sich in der Beratung ihrer Patienten an wissenschaftlichen Leitlinien. Die Information und Beratung zur Abgabe von Arzneimitteln in der Selbstmedikation und auf ärztliche Verordnung, die weitergehende Arzneimittelinformation und der Umgang mit Arzneimittelrisiken sind Aufgaben der Apothekerinnen und Apotheker. Unter einer weitergehenden Arzneimittelinformation versteht man die Erfassung, Bearbeitung therapie- bzw. arzneimittelbezogener Probleme sowie die Bereitstellung der durch Referenzen belegten, aufbereiteten und bewerteten medizinisch-pharmazeutischen Informationen. Bei komplexen Fragestellungen ist ggf. eine spezialisierte Arzneimittelinformationsstelle zu kontaktieren. Diese umfangreichen Recherchen und insbesondere die Bewertung der Ergebnisse erfordern den Sachverstand und die Erfahrungen der Apothekerin bzw. des Apothekers.
Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen
Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen stellen in der Migräne- und Kopfschmerztherapie ein ernstes Problem dar. Es handelt sich dabei um einen diffusen, dumpf-drückenden oder auch pulsierenden Dauerkopfschmerz, der sich durch die tägliche oder fast tägliche Einnahme von Migränemitteln oder Analgetika entwickeln kann. Besteht der Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz, sollte den betroffenen Personen dringend ein Arztbesuch angeraten werden, um gegebenenfalls einen ambulanten oder stationären Entzug einzuleiten. Eine Umstellung auf andere Medikamente ist bei Vorliegen eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes erfahrungsgemäß erfolglos.
Wer Schmerzmittel zu lange einnimmt, egal gegen welche Schmerzen, kann in einen Teufelskreis geraten. Als Faustregel gilt, dass Schmerzmittel nicht häufiger als zehn Tage pro Monat eingenommen werden sollten. Ein Übergebrauch kann arzneimittelbedingte Kopfschmerzen verursachen. Diese Kopfschmerzen werden als diffus, dumpf-drückend oder auch pulsierend beschrieben. Die Dauerkopfschmerzen sind bereits morgens beim Aufwachen da, halten den Tag an und nehmen bei körperlicher Belastung zu. Ein Dauerkonsum von Schmerzmitteln kann auch zu anderen Problemen wie Nierenschäden führen.
Arzneimittelrisiken und Suizidprävention
Der Begriff „Arzneimittelrisiken“ ist im Sinne des Arzneimittelgesetzes sowie des Stufenplans gemäß § 63 AMG zu verstehen und umfasst alle Aspekte, die die Sicherheit und Unbedenklichkeit einer Arzneimitteltherapie beeinträchtigen können. Er umfasst sowohl pharmazeutische herstellerbedingte Qualitätsmängel als auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW, syn. Nebenwirkungen), u.a. Arzneimittel spielen bei Suiziden und Suizidversuchen oft eine Rolle. Apothekern und Apothekerinnen wird großes Vertrauen entgegengebracht. Sie kennen ihre Kunden und Patientinnen gut und verfügen über Hintergrundinformationen. Viele Suizid-Gefährdete suchen im Vorfeld eine Apotheke auf, so dass Mitarbeitende der Apotheke durch den persönlichen Kontakt eine wichtige Rolle bei der Suizidprävention spielen können.
Versorgungssituation in Deutschland
Die medizinische Behandlung von Patienten mit Migräne in Deutschland ist verbesserungswürdig. In einer großen, für die erwachsene Bevölkerung in Deutschland repräsentativen Studie zeigte sich, dass etwa drei Viertel der Patienten mit Migräne zur Attackenbehandlung verschreibungsfreie Analgetika einnehmen. In einer großen retrospektiven Beobachtungsstudie in Deutschland wurde nur 21,2 % der Patienten mit Migräne ein Triptan zur Attackenbehandlung verschrieben, 74,2 % dagegen ein Analgetikum bzw. NSAR. In einer weiteren epidemiologischen Studie behandelten nur 11 % der Teilnehmer mit Migräne in Deutschland Attacken mit einem Triptan.
Wichtige Hinweise für die Beratung in der Apotheke
- Rechtzeitige Einnahme: Bei Migräne ist es wichtig, Medikamente rechtzeitig einzunehmen. Wer merkt, dass eine Attacke im Anmarsch ist, sollte rechtzeitig ein ausreichend hoch dosiertes Schmerzmittel oder ein Triptan einnehmen. Diese Medikamente sorgen dafür, dass die Attacke kürzer und schwächer verläuft.
- Dosierung: Migränepatienten sollten Schmerzmittel wie Ibuprofen in der richtigen Dosierung einnehmen.
- Übergebrauch vermeiden: Schmerzmittel dürfen aber nicht zu oft oder in zu hohen Dosierungen geschluckt werden, sonst können sie chronische Kopfschmerzen auslösen.
- Regelmäßige Überprüfung: Wer dauerhaft rezeptfreie Medikamente nimmt, sollte immer wieder überprüfen, ob sie weiterhin notwendig sind - am besten zusammen mit dem Apothekenteam.
- Arztbesuch: Bei Verdacht auf medikamenteninduzierte Kopfschmerzen oder bei ausbleibender Besserung sollte ein Arzt aufgesucht werden.
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