Abrechnung von kontinuierlicher Betreuung chronisch kranker Patienten durch Neurologen gemäß GOÄ

Die Abrechnung neurologischer Leistungen, insbesondere im Rahmen der kontinuierlichen Betreuung chronisch kranker Patienten, ist ein komplexes Thema. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bietet hierfür verschiedene Abrechnungspositionen. Dieser Artikel beleuchtet die Abrechnung der Nr. 15 GOÄ im Kontext der neurologischen Versorgung und gibt einen Überblick über die relevanten Bestimmungen und Voraussetzungen.

Die Bedeutung der GOÄ Nr. 15 für Neurologen

Die Nr. 15 der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist eine Gebührenposition, mit der die Koordinationsaufgaben des Arztes bei der Begleitung chronisch Kranker honoriert werden. Diese Position ist nicht ausschließlich auf Hausärzte beschränkt, sondern kann auch von Fachärzten, einschließlich Neurologen, abgerechnet werden.

Die Gebührenordnungsnummer 15 soll eine adäquate Honorierung der hausärztlichen Koordinierungsfunktionen im Rahmen der ambulanten Behandlung chronisch Kranker sicherstellen (Gespräche mit anderen behandelnden Ärzten, Vor- und Nachbereitung von Krankenhausaufenthalten, regelmäßige Überprüfung der Medikation, Kontakte zu sozialen Einrichtungen oder Versicherungsträgern).

Die Nr. 15 GOÄ kann einmal pro Kalenderjahr angesetzt werden. Der Text lautet „Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken“ und lässt darauf schließen, dass an die Nr. 15 GOÄ hohe und spezifische Anforderungen gestellt werden.

Voraussetzungen für die Abrechnung der Nr. 15 GOÄ

Für die Abrechnung der Nr. 15 GOÄ müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:

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1. Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen: Es genügt nicht, entsprechende Maßnahmen einmalig anzustoßen. Vielmehr sind diese Maßnahmen fortlaufend im Sinne einer positiven Beeinflussung des Behandlungs- und Betreuungsprozesses zu koordinieren. Sind die entsprechenden Maßnahmen allerdings einmal eingeleitet, reicht im Folgejahr die Koordination der bereits eingeleiteten Maßnahmen aus. Sie müssen die Maßnahmen also nicht noch einmal einleiten.
2. Therapeutische und soziale Maßnahmen: Das bedeutet, dass aufgrund der Art und der Schwere des chronischen Krankheitsbildes sowohl therapeutische als auch soziale Maßnahmen zu koordinieren sind. Als soziale Maßnahmen können patientenbezogene Kontakte zu Pflegeheimen, sozialen Einrichtungen, Kureinrichtungen, Krankenversicherungen, Sozialarbeitern u.a. angesehen werden. Gespräche mit Angehörigen oder Bezugspersonen von chronisch Kranken, die aus medizinischen und sozialen Gesichtspunkten erforderlich sind, können ebenfalls als therapeutische und soziale Maßnahmen im Sinne der Leistungslegende der Nr. 15 angesehen werden - besonders, da GOÄ Nr. 4 neben der Nr. 15 ausgeschlossen ist. Allerdings rechtfertigen ausführliche Gespräche mit Patienten und Bezugspersonen für sich genommen noch nicht die Nr. 15 anzusetzen. Dafür sind weitere Kontakte zu externen Ärzten bzw. Therapeuten erforderlich.
3. Kontinuierliche ambulante Betreuung: Die Formulierung „während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung“ dürfen Sie nicht ganz so streng verstehen. Als niedergelassener Arzt können Sie sehr wohl die kontinuierliche ambulante Betreuung eines Patienten wahrnehmen, auch wenn diese ambulante Betreuung durch gelegentliche stationäre Aufenthalte unterbrochen wird. Die Formulierung „während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung“ ist im Sinne einer obligaten Leistungsvoraussetzung zu verstehen. Eine kontinuierliche Betreuung erfordert eine fortlaufende Information des Arztes über den Stand der therapeutischen und sozialen Maßnahmen im Hinblick auf das angestrebte Behandlungsergebnis.
4. Chronisch Kranker: Dabei ist der Begriff des „chronisch Kranken“ keineswegs eindeutig definiert und daher interpretationsfähig. Hier ist der Schluss gerechtfertigt, dass nur solche Krankheiten gemeint sind, bei denen Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen ärztlich indiziert sind. Im Sinne der Leistungslegende dürften alle Krankheiten diesen Tatbestand erfüllen, die eine kontinuierliche ärztliche Koordination von therapeutischen und sozialen Maßnahmen über den Zeitraum von einem Jahr erfordern. Insoweit ist die Nr. 15 insbesondere auch im Rahmen der geriatrischen oder palliativmedizinischen Betreuung von Bedeutung.

Beispiele für neurologische Leistungen im Rahmen der Nr. 15 GOÄ

Ein Neurologe kann die Nr. 15 GOÄ beispielsweise abrechnen, wenn er bei einem Patienten mit einem Schlaganfall den Erfolg unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen beurteilt sowie den Einsatz pflegerischer und sozialer Maßnahmen koordiniert, damit er diese Leistung in Rechnung stellen kann.

Eine Verordnung ergotherapeutischer Maßnahmen bei einem Patienten mit einem Schlaganfall wäre etwa die „Einleitung einer flankierenden therapeutischen Maßnahme“, berechtigt jedoch als alleinige Maßnahme nicht zur Abrechnung der Nr. 15 GOÄ.

Die beschriebenen Koordinationsleistungen von sozialen und therapeutischen Maßnahmen können im Ausnahmefall auch von verschiedenen Ärzten parallel wahrgenommen werden. Beispielsweise könnte die Koordinationsleistung für ein schwer geistig behindertes Kind sowohl in der Hand des betreuenden Kinderarztes als auch, mit anderem Schwerpunkt, in der Hand des betreuenden Neurologen liegen. In diesem Fall könnten beide Ärzte die Nr. 15 GOÄ berechnen.

Abrechnungshinweise und Besonderheiten

• Einmalige Abrechnung pro Kalenderjahr: Sie dürfen Nr. 15 GOÄ nur einmal im Kalenderjahr abrechnen. Die Beschränkung auf die einmalige Abrechnung der Nr. 15 im Kalenderjahr im Rahmen der GOÄ einmalig, aber nachvollziehbar, denn der Leistungsinhalt der Nr. 15 hat Prozesscharakter. Diese Abrechnungsvorschrift bezieht sich auf den abrechnenden Arzt und nicht auf den Patienten. Bei Arztwechsel kann in einem Kalenderjahr die Nr. 15 daher durchaus von zwei verschiedenen Ärzten je einmal abgerechnet werden.
• Mehrere beteiligte Ärzte: Sind an der Behandlung mehrere Ärzte (insbesondere Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete) beteiligt, kann in der Regel nur einer der betreuenden Ärzte auch tatsächlich die Koordination der flankierenden Maßnahmen übernehmen. Allerdings sind Ausnahmen denkbar. So kann etwa bei einem körperlich und geistig schwer behinderten Kind die Koordination der flankierenden therapeutischen und sozialen Maßnahmen mit unterschiedlichen Schwerpunkten sowohl vom Kinderarzt als auch vom Neurologen übernommen werden. In diesem Fall wären beide Ärzte berechtigt, die Leistung nach Nr. 15 abzurechnen. Vergleichbares gilt für den Fall, dass - ohne dass ein Arztwechsel vorliegt - bei mehreren betreuenden Ärzten die Koordinationsaufgabe von einem Arzt zum anderen wechselt.
• Nicht neben Nr. 4 abrechenbar: Sie dürfen Nr. 15 GOÄ nicht neben Nr. 4 abrechnen. Dass Sie Ziffer 15 GOÄ und Nr. 4 GOÄ nicht nebeneinander abrechnen dürfen, wird in der Praxis selten zum Problem. Denn Sie haben zeitlichen Ermessensspielraum, um Kollisionen zu vermeiden. Die Nr. 4 ist längstens auf den Zeitraum eines Monats beschränkt. Das heißt, in der Regel werden Sie Ziffer 15 nach Abschluss der Behandlung im Kalenderjahr abrechnen. Wichtig: Der Behandlungsfall umfasst stets nur die Behandlung derselben Erkrankung. Bezieht sich die Koordinationsleistung im Rahmen der kontinuierlichen Betreuung eines chronisch Kranken auf eine andere Erkrankung als der Grund für die Erhebung der Fremdanamnese, sind die Leistungen nach Nr. 4 und Nr. 15 auch in (rechnungsbezogen) zeitlichem Zusammenhang „nebeneinander“ abrechnungsfähig.
• Keine Abrechnung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes: Die Nr. 15 darf nicht im Rahmen eines stationären Aufenthaltes berechnet werden.
• Obligate Leistungsinhalte: Es muss sich für die Berechenbarkeit der Nr. 15 um durchgeführte therapeutische und soziale Maßnahmen handeln, da aufgrund der Art und Schwere der chronischen Krankheitsbilder sowohl therapeutische als auch soziale Maßnahmen zu koordinieren sind. Es handelt sich also um obligate Leistungsinhalte. Unerheblich ist gemäß Kommentierung der Bundesärztekammer dagegen, ob im Verlauf eines Kalenderjahres der Schwerpunkt eher bei den therapeutischen oder sozialen Maßnahmen liegt. Separate Verordnungen, z. B. Physio- oder Ergotherapie, berechtigen für sich allein nicht zur Abrechnung der Nr. 15.
• Gespräche mit Angehörigen: Gespräche mit Angehörigen und Bezugspersonen aus medizinischen und sozialen Gesichtspunkten gelten auch als therapeutische und soziale Maßnahmen im Sinne der Leistungslegende der Nr. Die Durchführung solcher Beratungsleistungen allein rechtfertigt den Ansatz der Nr. 15 aber noch nicht, zumal dafür Ziffern wie Nr. 1, 3 oder 34 in Ansatz gebracht werden. Dafür sind weitere Kontakte zu externen Ärzten bzw. Therapeuten erforderlich. Somit ist der für den Arzt verbundene Aufwand zur Erfüllung der obligaten Kriterien recht hoch, bevor er überhaupt an die Abrechnung der Nr. 15 denken kann.

Die Chronikerpauschale im EBM

Neben der GOÄ Nr. 15 gibt es im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221 bzw. 04220 und 04221), die unter bestimmten Voraussetzungen abgerechnet werden können.

Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Chronikerpauschale sind:

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• Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung
• Nachweis durch entsprechende Diagnoseangabe
• Inanspruchnahmen aufgrund derselben chronischen Erkrankung
• Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung im aktuellen sowie in den drei vorherigen Quartalen (so genannte 4-3-2-1 Regelung)
• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt in mindestens zwei der vier Quartale, wobei ein persönlicher Arzt-Patienten Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfolgen kann
• In dem verbleibenden dritten Quartal muss mindestens ein anderer mittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen, das kann z. B.

Kennzeichnung der Chronikerpauschale mit dem Zusatz „H“ oder „B“

In bestimmten Fällen muss die Chronikerpauschale mit dem Zusatz „H“ oder „B“ gekennzeichnet werden.

• Zusatz „H“: Einmalige Kennzeichnung der GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM mit dem Suffix „H“ im Quartal der Übernahme. Dies ist beispielsweise der Fall bei Hausarztwechsel des Patienten, ehemaliger Einschreibung in die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV), Wechsel von PKV (Private Krankenversicherung) zu GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) oder Neupraxis/Praxisübernahme.
• Zusatz „B“: Alle chronisch kranken Patienten mit der GOP 03220 bzw. 03221 oder GOP 04220 bzw. 04221 EBM, die nach dem Wechsel der BSNR die neue Praxis mit ihrem bisher behandelnden Arzt aufsuchen, müssen nach dem Wechsel einmalig mit dem Suffix „B“ gekennzeichnet werden. Dies ist beispielsweise der Fall durch Gründung einer Gemeinschaftspraxis oder einen Konstellationswechsel in der Praxis des behandelnden Arztes denkbar.

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