Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen in Deutschland. Viele Ärzte stehen vor der Herausforderung, Leistungen korrekt und vollständig abzurechnen, insbesondere wenn eine Untersuchung sowohl neurologische als auch körperliche Aspekte umfasst. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Abrechnung von Datscan-Untersuchungen im Kontext der GOÄ, unter Berücksichtigung individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) und spezifischer neurologischer Untersuchungen.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) und ihre Bedeutung
Die Medizin bietet Leistungen, die zwar wünschenswert, aber nicht immer medizinisch notwendig sind. Diese sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) sind ärztliche Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören. IGeL-Leistungen umfassen beispielsweise reise- oder sportmedizinische Beratungen, Schönheitsoperationen, die Entfernung von Tätowierungen und bestimmte Untersuchungen. Die Kosten für IGeL-Leistungen werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen.
Aufklärungspflicht bei IGeL-Leistungen
Patienten haben oft Schwierigkeiten, den Nutzen von IGeL-Leistungen zu beurteilen. Daher besteht vor der Erbringung solcher Leistungen eine Aufklärungspflicht. Ärzte müssen Patienten über die Kosten und den möglichen Nutzen aufklären und beraten, damit diese eine informierte Entscheidung treffen können.
Definition und Bewertung von IGeL-Leistungen
IGeL-Leistungen sind ärztliche Leistungen, die nicht Teil des Leistungskatalogs der GKV sind. Neben wenigen therapeutischen gibt es viele diagnostische Leistungen. Laut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind IGeL-Leistungen solche, die von Patienten nachgefragt werden und entweder ärztlich empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich vertretbar sind.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass eine Empfehlung nicht mit medizinischer Notwendigkeit oder wissenschaftlich abgesicherter Qualität gleichzusetzen ist. IGeL-Angebote unterliegen nicht denselben strengen Qualitätskontrollen wie der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet über Art und Umfang von Therapien sowie die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die dann von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.
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Der G-BA setzt sich aus Vertretern der Krankenkassen und Ärzte zusammen, ergänzt durch unparteiische Mitglieder und Patientenvertreter. Entscheidungen des G-BA gelten für alle gesetzlichen Krankenkassen.
Persönlicher Nutzen als entscheidender Faktor
Entscheidend ist der persönliche Nutzen, den eine IGeL-Leistung einem Patienten bieten kann. Bei vielen als IGeL angebotenen Untersuchungen ist nicht sicher, ob sie mehr Nutzen als Risiken mit sich bringen. Dies gilt besonders für Vorsorgeuntersuchungen.
Beispiele für IGeL-Leistungen und ihre Bewertung
Einige Zusatzangebote können IGeL-Leistungen sein, wenn sie auf Wunsch des Patienten und ohne Krankheitsverdacht durchgeführt werden. Reihenuntersuchungen bei gesunden Patienten ohne Krankheitsrisiko sind nach wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht sinnvoll.
Glaukom-Untersuchung: Die Wirksamkeit allgemeiner Reihenuntersuchungen (Screening) ohne konkreten Krankheitsverdacht ist nicht ausreichend belegt. Der G-BA hat dies mit Beschluss vom 21. Dezember 2004 bestätigt und rät von einem Glaukom-Screening als Früherkennungsuntersuchung im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ab.
Schwangerschafts-Ultraschall-Untersuchung: Um den normalen Verlauf der Schwangerschaft zu überwachen, sind drei Ultraschalluntersuchungen als routinemäßige Vorsorgeuntersuchung vorgesehen. Es gibt keine wissenschaftlichen Studien, die einen Vorteil zusätzlicher Ultraschalluntersuchungen für Mutter und/oder Kind belegen.
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Knochendichtemessung: Eine generelle Knochendichtemessung ist nicht sinnvoll. Sofern bestimmte Verdachtsmomente vorliegen, wird die Messung als Leistung der Barmer durchgeführt.
PSA-Bestimmungs-Untersuchung: Eine regelmäßige Früherkennungsuntersuchung mittels PSA-Test bei symptomfreien Männern führt nach derzeitigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht zu einer höheren Lebenserwartung. Bei Verdacht auf Prostatakrebs ist die PSA-Bestimmung Leistung der Barmer.
Sono-Check-Untersuchung: Es ist nicht sicher, dass Ultraschalluntersuchungen zur Früherkennung von Gebärmutter- und Eierstockkrebs geeignet sind. Vorteile für Frauen mit potenziell heilbarem Krebs sind nicht erkennbar. Im Krankheitsverdacht ist die gynäkologische Ultraschalluntersuchung Leistung der Barmer.
Stoßwellentherapie: Der G-BA hat die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen in die Anlage II der Richtlinie zu den Methoden vertragsärztliche Versorgung aufgenommen und damit als Methode eingestuft, die nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf.
Hinweise zur Inanspruchnahme von IGeL-Leistungen
Vor der Inanspruchnahme einer IGeL-Leistung sollten Patienten sich umfassend informieren und sich Bedenkzeit erbitten. Es ist ratsam, unabhängige Experten zu konsultieren und sich von der Krankenkasse beraten zu lassen. Vor der Inanspruchnahme einer IGeL-Leistung sollten Arzt und Patient eine schriftliche Vereinbarung treffen, die die Leistung genau beschreibt und das voraussichtliche Honorar in Euro beziffert.
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GOÄ-Abrechnung: Grundlagen und Besonderheiten
Die Rechnung für IGeL-Leistungen muss auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gestellt werden. Ärzte können die darin enthaltenen Gebührensätze mit einem Steigerungssatz multiplizieren, der in der Regel zwischen 1,8 und 2,3, höchstens jedoch 3,5 liegen darf. Die Rechnung sollte alle Einzelleistungen einschließlich der jeweiligen GOÄ-Abrechnungsziffer, des Steigerungssatzes und des sich daraus ergebenden Euro-Betrags enthalten.
Allgemeine Bestimmungen der GOÄ
Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wurde 1996 teilnovelliert. Negative Auswirkungen der Teilnovelle waren neben zahlreichen logischen Brüchen auch Ausschlüsse, die eine sachgerechte, den Aufwand bestimmter Duplex- und Doppler-Verfahren abbildende Liquidation nur sehr eingeschränkt ermöglicht.
Nach § 1 Abs. 2 GOÄ sind Leistungen, die medizinisch zweckmäßig und für eine ärztliche Versorgung erforderlich sind, beihilfefähig. Die in der GOÄ angegebenen Gebührensätze sind in § 5 Abs. 1 GOÄ festgelegt. Im Sinne des § 3 Abs. 1 GOÄ kann der Arzt seine Gebühren in einem bestimmten Rahmen selbst bestimmen. Überschreitet eine Gebühr den in § 5 Abs. 2 GOÄ genannten Wert, muss der Arzt dies schriftlich begründen.
Bemessungskriterien für die Gebührenhöhe
Die Höhe der Gebühren richtet sich nach den in § 5 Abs. 2 GOÄ genannten Bemessungskriterien:
- Zeitaufwand: Ein erhöhter Zeitaufwand kann eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.
- Schwierigkeit: Eine besonders schwierige Leistung kann ebenfalls eine höhere Gebühr rechtfertigen.
- Umstände bei der Ausführung: Besondere Umstände bei der Ausführung der Leistung können berücksichtigt werden.
Es gibt patientenbezogene Bemessungskriterien, die in der Person des Patienten liegen, wie z.B. eine anlagebedingte starke Blutungsneigung. Auch Umstände im Bereich des behandelnden Arztes, z.B. Verwachsungen im Operationsbereich, können berücksichtigt werden.
Analogbewertung und selbstständige Leistungen
Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis enthalten sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (Analogbewertung). Nicht berechnungsfähig sind Leistungen, die bereits im Gebührenverzeichnis berücksichtigt sind.
Selbstständige Leistungen (§ 4 Abs. 2 GOÄ) sind solche, die nicht Bestandteil einer anderen Leistung (z.B. Zielleistungen) sind. Leistungen, die obligater Bestandteil einer anderen Leistung sind, dürfen neben dieser nicht gesondert in Ansatz gebracht werden (§ 4 Abs. 2a GOÄ). Dies ist in vielen Fällen aus den Leistungslegenden ersichtlich.
Beispiele für die Abrechnung spezifischer Leistungen
- Wundverbände: Wundverbände nach Nr. 200 GOÄ sind z.B. neben der plastischen Operation nach Nr. 1128 nicht berechnungsfähig.
- Narkose: Mit den Narkose- bzw. Anästhesiegebühren sind die Vorbereitung zur Durchführung einer Narkose bzw. die Einleitung und Überwachung der Narkose abgegolten.
- Infusionen: Wenn ein Arzt neben der Narkosegebühr nicht mehr als eine Infusionsgebühr nach Nr. 270 GOÄ in Rechnung stellt, kann auf eine Erläuterung verzichtet werden.
Minderungspflicht bei Inanspruchnahme von Einrichtungen
Nach § 6a Abs. 1 GOÄ ist die Gebühr für Leistungen, bei denen Einrichtungen, Personal oder Material anderer Ärzte oder Krankenhäuser in Anspruch genommen werden (z.B. Laborleistungen), um 25 v.H. zu mindern. Dies gilt nicht, wenn die Leistungen von niedergelassenen anderen Ärzten erbracht werden, bei denen 15 v.H. entstehen.
Besonderheiten bei Besuchsgebühren
Besuchsgebühren nach den Nrn. 50 bis 52 GOÄ können nicht neben den Pauschalgebühren nach den Nrn. 435 bis 437 GOÄ im Krankenhaus berechnet werden. Die Verweilgebühr nach Nr. 56 darf für die Zeit der Narkosedauer bei Gebühren nach Nr. 5855 ff. GOÄ nicht berechnet werden.
Datscan und neurologische Untersuchungen: Abrechnungsspezifika
Die Frage nach der korrekten und vollständigen Abrechnung diverser Leistungen stellt sich vielen Ärzten. Ein besonderer Fall liegt vor, wenn in einer Untersuchung der Patient oder die Patientin sowohl eine neurologische als auch eine körperliche Untersuchung erhält und beides gemäß der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ richtig abzurechnen ist. Festzustellen ist, dass die Ziffer 5 allein als „symptombezogene Untersuchung“ festgesetzt wurde.
Duplex- und Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße
Die direktionale Doppler-Untersuchung der hirnversorgenden Arterien kann nach Nummer 645 GOÄ (650 Punkte) berechnet werden. Voraussetzung ist eine vollständige Untersuchung aller in der Leistungslegende genannten Gefäßgebiete (Arteriae carotes, Arteriae vertebrales, Periorbitalarterien). Für die Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße gibt es keine Gebührenposition in der GOÄ. Die Duplex-Untersuchung wird mit dem Zuschlag nach Nummer 401 GOÄ (zusätzliche Anwendung des Duplex-Verfahrens) vergütet.
Die Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße ist auch durch die Kombination der Nummern 410, (bis zu dreimal) 420 GOÄ sowie dem Zuschlag Nummer 401 (400 Punkte) für den Duplex berechnungsfähig. Die untersuchten Gefäße sind in der Rechnung zu nennen.
Die direktionale Doppler-Untersuchung der intrakraniellen Gefäße kann nach Nummer 649 GOÄ (650 Punkte) berechnet werden. Die Leistungslegende enthält keine Präzisierung der zu untersuchenden Gefäßgebiete. Die Duplex-Sonographie der intrakraniellen Gefäße hingegen muss über eine Kombination von Gebührenpositionen abgerechnet werden, weil es auch hier keine Gebührenposition in der GOÄ gibt. Auch in diesem Fall ist die Berechnung der per Duplex untersuchten Gefäße nach den Nummern 410, 420 und 649 GOÄ gebührenrechtlich zulässig und deutlich besser bewertet als die anderen Kombinationen.
Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) und Autoantikörper
Das chronische Fatigue-Syndrom (CFS), auch als Myalgische Enzephalomyelitis (ME) bezeichnet, ist eine häufige und schwere Multisystemerkrankung. Als Leitsymptom des ME/CFS gilt schwere Fatigue und Belastungsintoleranz. Zusätzlich leiden die meisten Patienten unter Schmerzen, grippeähnlichen Symptomen und kognitiven Störungen.
Von mehreren Gruppen wurden beim postinfektiösen ME/ CFS Autoantikörper (AAk) gegen verschiedene Antigene, einschließlich Neurotransmitter-Rezeptoren identifiziert. Die Tests zur quantitativen Bestimmung der AAk gegen β1-/ β2-adrenerge Rezeptoren und M3-/M4-muskarinerge Acetylcholin-Rezeptoren (mAChR) stehen in unserem Labor zur Verfügung. Eine Abrechnung ist gegenwärtig nur im privatärztlichen Bereich (GOÄ) gegeben.
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