Die Akupunktur, eine traditionelle chinesische Behandlungsmethode, findet zunehmend Anwendung in der westlichen Medizin. Studien untersuchen die Auswirkungen der Akupunktur auf verschiedene Bereiche des Gehirns, insbesondere auf das Kleinhirn. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die aktuellen Erkenntnisse und Forschungsergebnisse zu diesem Thema.
Migräne mit Aura und Kleinhirnläsionen: Eine Kohortenstudie
Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie, veröffentlicht im Amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2009; 301: 2563-2570), untersuchte den Zusammenhang zwischen Migräne mit Aura und kernspintomografischen Läsionen im Kleinhirn bei Frauen. Die Studie, bekannt als Age Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study (AGES-RS), begann in den 1970er Jahren, um die Ursachen für die hohe Rate von Herzinfarkten in Island zu erforschen. Inzwischen werden die Daten auch für andere Aspekte verwendet.
Studiendesign und Ergebnisse
Für die Untersuchung wurden die Daten von 4.689 Teilnehmern analysiert, die sich einer kernspintomografischen Untersuchung des Gehirns unterzogen hatten. Die Ergebnisse wurden mit den Angaben der Teilnehmer zu Kopfschmerzen in Beziehung gesetzt, die diese 25 Jahre zuvor gemacht hatten.
Es zeigte sich, dass Frauen, die regelmäßig unter Migräne mit Aura litten, häufiger kernspintomografische Läsionen im Gehirn aufwiesen, wobei diese Läsionen vor allem im Kleinhirn zu finden waren. Betroffen waren 23 Prozent der Frauen, die ein Vierteljahrhundert zuvor unter Migräne mit Aura gelitten hatten, aber nur bei 14,5 Prozent der anderen Frauen. Selbst nach Berücksichtigung anderer bekannter Risikofaktoren ergab dies eine Odds Ratio von 1,9 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,4-2,6).
Mögliche Erklärungen
Als Erklärung bieten sich wiederholte Durchblutungsstörungen im Kleinhirn an, zu denen es bei den episodischen Schmerzattacken der Migräne kommt. Warum sie nur bei Migräne-Anfällen mit Aura auftreten und warum Männer im Gegensatz zu Frauen nicht betroffen sind, dürfte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein, die das US-National Institute of Aging in der Pressemitteilung ankündigt.
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Die beobachteten MRI-Läsionen werden als Folge von Mikro-Infarkten gedeutet. Sie sind im Alter keineswegs selten. Bei den im Durchschnitt fast 77 Jahre alten Teilnehmern der AGES-RS-Studie wurden sie bei 40 Prozent der Männer und 25 Prozent der Frauen gefunden. Die meisten einzelnen Läsionen haben vermutlich keine Auswirkungen auf die Hirnleistung.
Das zervikozephale Syndrom und die Rolle der Halswirbelsäule
Kein anderer Wirbelsäulenabschnitt kann im Falle einer segmentalen und somatischen Dysfunktion (Blockierung) aufgrund seiner komplexen neurophysiologischen, neuroanatomischen und biomechanischen Verschaltungen ein so vielfältiges, teils dramatisch imponierendes klinisches Spektrum an Symptomen bieten, wie die HWS. Die segmentale und somatische Dysfunktion der Halswirbelsäule und ihr klinisches Spektrum, von der Zervikobrachialgie bis zum zervikozephalen Syndrom, ist unverändert für viele manualmedizinisch tätige Ärzte eine Herausforderung. Unverändert ist auch die Skepsis vieler Fachgesellschaften bezüglich der Indikation einer manualmedizinischen Therapie. Infrage gestellt wird aber auch das vor allem auf neurophysiologischen Grundlagen basierende Erklärungsmodell, warum manuelle Medizin auch und besonders in diesem Bereich eine herausragende therapeutische Option sein kann [1].
Neurophysiologische Grundlagen
Die Kombination verschiedenster Symptome, die auf den ersten Blick verschiedenen Fachgebieten wie Neurologie, der HNO- oder Augenheilkunde zugeordnet werden, kann Ausdruck ein und derselben grundlegenden Problematik sein: der gestörten Verarbeitung nozizeptiver segmentaler Afferenzen aus der Halswirbelsäule und deren Einfluss auf die an der zervikotrigeminalen oder intersegmentalen Konvergenzreaktion beteiligten Strukturen. Ein sicher und effektiv umsetzbarer, klarer diagnostischer und therapeutischer Algorithmus ist im klinischen Alltag hilfreich und kann dem nur scheinbaren „Symptommonster“ der HWS-Blockierung die Bedrohlichkeit nehmen.
Manuelle Medizinische Interventionen
Die Möglichkeit, manualmedizinisch in das funktionelle Blockierungsgeschehen der HWS durch Setzen gezielter propriozeptiver Reize einzugreifen und damit auch komplexe Beschwerdebilder zu behandeln, erklärt sich aus Kenntnis der im Folgenden erklärten neuroreflektorischen Prozesse, der Muskelphysiologie wie auch der grundlegenden Anatomie und Biomechanik. Ein sicherer Umgang in diesem Beschwerdegebiet findet reichlich Anwendungsmöglichkeiten bei zunehmenden, vor allem haltungsbedingten, funktionellen Störungen der HWS auch bei jüngeren Patienten durch z. B. sitzende Bildschirmarbeit („Späherhaltung im Homeoffice“) sowie Freizeitgestaltung in vergleichbarer Haltung und Umgebung.
Fallbeispiel: Zervikozephales Syndrom
Eine 38-jährige Patientin, selbstständig als Kosmetikerin und medizinische Fußpflegerin, berichtet über seit vielen Monaten wiederkehrende Nacken- und Spannungskopfschmerzen, die sie auf die Zwangshaltung v. a. bei der Fußpflege zurückführt. Die Beschwerden verstärkten sich regelmäßig entsprechend der täglichen Arbeitsdauer und subjektiv empfundener Stressbelastung (finanzielle Einbußen während Corona-Lockdown). Nach Hausarbeit am Wochenende mit Überkopfarbeit und schwerem Heben, kam es zu einer massiven Verschlechterung der bekannten Schmerzsymptome, zusätzlich stechenden Ohrschmerzen mit summendem Ohrgeräusch links, retrobulbärem Stechen beidseits, reduzierter Kieferöffnung und Übelkeit. Nichtsteroidale Antirheumatika (Ibuprofen 600 mg 1‑1-1) brachten keine Linderung. In den folgenden Tagen traten Gleichgewichtsstörungen und Konzentrationsstörungen mit Angstattacken auf. Nach einmaligem Kollaps erfolgte die Einweisung ins Krankenhaus zur stationären Abklärung.
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Diagnostik und Therapie
Hirnnervenstatus, Motorik und Reflexstatus im Versorgungsgebiet der HWS unauffällig. Unterberger-Tretversuch unsicher ohne eindeutiges Seitabweichen. Deutlicher muskulärer Hartspann der rechten paravertebralen Halsmuskulatur. Bei gehaltener HWS-Flexion schmerzhafte Rotationseinschränkung nach links (ROM bei HWS-Flexion: Rot. R/L: 40°/0/20°), hierbei auch verstärktes retrobulbäres Stechen. Seitneigung links reduziert (SB R/L: 30°/0/20°). Reklination endgradig schmerzhaft.
Diagnose: Zervikozephales Syndrom mit Gleichgewichtsstörung und Konzentrationsstörung (Dizziness), Kopfschmerzen (Dermatom C2) und psychovegetativer Dysregulation. Segmentale und somatische Dysfunktion der oberen HWS.
Es erfolgte die zurückhaltende Mobilisation der HWS, kombiniert mit neuromuskulären Techniken. Anschließend Druckpunktbehandlung an HWK 2 rechts mit schmerzfreier Positionierung des HWK 2 durch Rechtsrotation, Rechtsseitneigung und moderater Traktion in Kombination mit reziproker neuromuskulärer Hemmung (Abb. 1). Daraufhin deutliche Reduktion des muskulären Hartspans. 2 Tage später Re-Check, dabei schon Besserung der Rotationseinschränkung der HWS. Erneuter vergleichbarer Therapiealgorithmus. Anleitung zur Eigenbeübung mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung der HWS, sowie Optimierung der Haltung am Arbeitsplatz. 14 Tage später Kontrolle mit > 80 % Besserung des Beschwerdebildes. Seitengleiche ROM der HWS mit nur noch leicht endgradigem Schmerzempfinden bei Rotation.
Anatomische und biomechanische Aspekte
Anatomisch werden nur das Os okzipitale (C0), der Atlas (C1) und der Axis (C2) zur oberen HWS gezählt. Deren Hauptbewegungen sind, neben nur geringen endgradigen passiven Bewegungen, das Nicken (Inklination/Reklination von C0/C1) und die Rotation (C0/C1, v. a. C1/C2) (Tab. 1).
Von muskulärer Seite betrachtet spielen die vor allem von dem motorischen Segmentnerv C1 innervierten kurzen Nackenmuskeln eine herausragende Rolle. Die Mm. rectus capitis posterior major und minor sowie die Mm. obliquus capitis superior und inferior sind mit tandemartig angeordnete Muskelspindeln, in einer Dichte wie sonst nur in der Augenmuskulatur [4], durchbaut. Diese dienen vor allem auch der Propriozeption, nicht nur der Bewegungsausführung und vermitteln über den sensiblen Anteil des Segmentnerv C2 Information über die Stellung des Kopfes zum Körper [5]. Aus diesem Grund kann die obere HWS neben dem optischen und vestibulären System als integraler Bestandteil der an der Raumwahrnehmung beteiligten Sinnesorgane bezeichnet werden.
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Neuroanatomisch betrachtet sollten aufgrund der sensiblen Versorgung der C3-Facetten durch den Segmentnerv C3 auch das Segment C2/C3 und das Übergangssegment C3/4 hinzugerechnet werden. Deren biomechanisches Plus ist die Seitneigung, als gekoppelte Bewegung von Flexion/Extension und Rotation (Tab. 1). Der Verlauf der A. vertebralis, mit ihrer nach dorsal gerichteten Atlasschleife, bevor sie durch die Membrana atlantooccipitalis und die Dura mater das Foramen magnum erreicht, erklärt potenzielle Zug- oder Kompressionsbelastungen auf das Gefäß bei bestimmten Kopfgelenksstellungen. Symptome einer Vertebralisschädigung sind immer ein Notfall und müssen als solche leitlinienkonform abgeklärt werden ([9, 10]; Tab. 2).
Interessant sind die Positionen der Neuroforamina der Hirnnerven im Bereich der Schädelbasis und ihre anatomische Nähe zum Atlantookzipitalgelenk. Durch das ventrolateral der Okziputkondylen und dem Foramen magnum gelegene Foramen jugulare ziehen die HN IX, X, XI.
Zervikotrigeminale Konvergenz
Komplex, aber auch besonders diagnostisch hilfreich, sind die neurophysiologischen Zusammenhänge im Bereich des Hirnstamms (Mittelhirn, Pons, Medulla oblongata), die unter dem Schlagwort der „zervikotrigeminalen Konvergenz“ zusammengefasst werden. Beteiligt an der Konvergenz am Nucleus spinalis n. trigemini sind neben Afferenzen aus C1 bis C3, das Zerebellum, die Formatio reticularis, der Thalamus (Nucleus ventralis posteromedialis) sowie prothopathische (Schmerz, Temperatur, grober Druck) und propriozeptive Afferenzen aus den im Hirnstamm gelegenen Hirnnervenkerne V, VII, IX, X, XI, XII, eng verschaltet mit den HN-Kernen VIII und III. Der Nucleus spinalis n. trigemini übernimmt dabei die Funktion des WDR-Neuronenpools des kaudaleren Rückenmarks und wird als „medulläres Hinterhorn“ bezeichnet.
Mit dem Wissen um die reichhaltigen Verschaltungen der vielen unterschiedlichen somatosensiblen, viszerosensiblen und sensorischen Afferenzen, die an der zervikotrigeminalen Konvergenzreaktion beteiligt sein können, erklärt sich auch der bunte klinische Symptomkomplex, der bei einer Dysfunktion im Bereich der oberen HWS, die klinisch als „zervikozephales Syndrom“ bezeichnet wird, entstehen kann (Abb. 3).
Symptome des zervikozephalen Syndroms
Die einzelnen Symptome, die in verschiedenster Ausprägung an dem Vollbild des zervikozephalen Syndroms beteiligt sein können (Tab. 3), werden der Übersicht halber systematisch anhand ihrer neurophysiologischen und anatomischen Bezüge dargestellt:
- Kopfschmerzen (Zervikozephalgie)
- Gesichts‑, Schulter‑, Nacken‑, Rückenschmerzen
- Gleichgewichtsstörungen (zervikozephaler „Schwindel“, besser Dizziness)
- Unspezifische Augensymptome (Fokussierstörung, Schlierensehen)
- Unspezifische Ohrsymptome (Ohrgeräusch, Tinnitus, Hall)
- Globusgefühl, Dysphonie, Räusperzwang, „Schluckauf“
- Vegetative Störungen (Schwitzen, Übelkeit, Palpitationen, Blutdruckschwankungen)
- Stimmungsauffälligkeiten (z. B. Angst, Trauer, „Stress“)
- Konzentrationsstörungen
- Motorische, koordinative Störung (z. B.
Funktionelle Zusammenhänge
Das optische System zählt neben dem propriozeptiven und vestibulären System zu den drei eng miteinander kommunizierenden gleichgewichtsregulierenden Systemen. Funktionsstörungen der Augenmuskeln können zu zeitweisem Auftreten von Doppelbildern oder Augenflimmern führen. Dies kann durch eine ständige und somit erschöpfende Fusionsmehrarbeit Konzentrationsstörungen und Kopfschmerzen verursachen. Die Augenmuskulatur ist vor allem mit der C1-C3 innervierten Halsmuskulatur funktionell eng verzahnt, was sich durch den Nick-Lese-Versuch nach Hassenstein eindrücklich zeigen lässt [5]. Diese enge Verzahnung erklärt, warum nozizeptive Afferenzen aus einer dysfunktionalen Halsmuskulatur zu Sehstörungen und vice versa (Heterophorie) führen können [13]. Diese enge Verbindung kann auch die Wirkungsweise der Blickfazilitierung im Rahmen einer manualmedizinischen Therapie erklären. Über den medialen Vestibulariskern besteht die Verknüpfung des visuellen mit dem Gleichgewichtssystem (siehe vestibulokochleäres System).
Propriozeptive Afferenzen des Kiefers, der Zähne und der meisten Kaumuskeln erreichen zunächst den mesenzephalen Trigeminuskern. Protopathische Afferenzen (Schmerz, Temperatur, grober Druck) projizieren zum spinalen Trigeminuskern (Nucleus spinalis n. trigemini), der somatotop in drei Zonen gegliedert. Bei Störungen in diesem zentralen Kernbereich kommt es zu ringförmigen Sensibilitätsstörungen (Sölder-Linien) im Vergleich zu den drei kraniokaudal gegliederten Befundregionen bei der peripheren Nervenläsion (HN V/1 - HN V/3). Im spinalen Trigeminuskerngebiet konvergieren unter anderem auch dünnkalibrige Afferenzen der oberen HWS (C1-C3). Dies ist besonders wichtig für unsere manualmedizinische Betrachtung, da sich aus dieser Konvergenz die Interaktionen der HWS-Dysfunktion und der übertragenen Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (HN V) verstehen lassen.
Der N. facialis (HN VII) verhält sich analog dem N. mandibularis (HN V/2). Er ist an der motorischen Versorgung des Mundbodens inklusive des M. digastricus venter posterior beteiligt. Der N. glossopharyngeus (HN IX) versorgt sensibel den Rachenraum, sensorisch den hinteren Zungenbereich und motorisch das Gaumensegel. Der N. accessorius (HN XI) innerviert den M. sternocleidomastoideus und M. trapezius p…
Neuroathletik: Ein gehirnzentrierter Ansatz
Die Neuroathletik beschäftigt sich v.a. mit der Leistungsminderung: dem Gehirn. Dabei wird mit dem neuronalen Output gearbeitet: dem Symptom. Begleiten wir eine Klientin aus dem Laufsport. Neuroathletik richtet sich aber nicht nur an Sportler, sondern ebenso an Menschen mit klassischen Alltagsbeschwerden, z.B. dem ergotherapeutischen Umfeld, z.B.
Die Rolle des Gehirns
Der Organismus koordiniert und steuert. beteiligt ist: Atmung, Verdauung, Sensibilität, Emotionen, Sprache, aber auch gezielte Motorik und Koordination. Das Gehirn analysiert ständig äußere und innere Reize. äußeren Gegebenheiten und internen Prozessen (Herzfrequenz, Muskeltonus etc.). Anpassungsreaktion zu verstehen ist. Parietal- und Frontallappen im Großhirn von Bedeutung. propriozeptiven Systemen. Mesencaphalon (Mittelhirn) im Fokus. Atmung gesteuert.
Der neuronale Output
Der Output hängt somit maßgeblich vom Ablauf der zentralen Reizverarbeitung ab. Vereinfacht kann man es sich so vorstellen, als würde man am Computer in eine digitale Landkarte hineinzoomen. zu interpretieren. Ist die Leitung gut, erkennt man die Karte schnell gestochen scharf und detailliert. Wir unterteilen den oben beschriebenen Output in einen willkürlichen und einen reflexiven Anteil. Schießt oder wirft man einen Ball z.B. Cortex trainiert wird. mit dem Fußgelenk „malen“ etc. Die willkürlichen Bewegungen machen jedoch nur 10% des Outputs aus. die reflexive Stabilität. vernachlässigen aber die reflexive Stabilität. Auch hierauf sollte immer geachtet werden. (Gleichgewicht, v.a. Aufrichtung der Wirbelsäule) aktiviert. genug ist, kann die Bewegung der anderen maximal stark und präzise ausgeführt werden. der einen Körperhälfte ist, desto schlechter ist auch die (willkürliche) Bewegung auf der anderen Seite. die linke Körperhälfte nicht gut stabilisiert ist, kann ich mit rechts weniger gut schießen, werfen oder greifen.
Test-Retest-Prinzip
eine Stabilisierung notwendig ist, ergibt sich im Verlauf des Trainings. Das Training verläuft nach dem Test-Retest-Prinzip. Übung einen Stellvertreter-Test bzw. -Retest durch. Denn wer nicht testet, der rät. Reizverarbeitung innerhalb von Millisekunden abläuft, reichen schon wenige Wiederholungen bzw. aus, um herauszufinden, ob eine Übung als gut, neutral oder ausbaufähig eingestuft werden kann. Retests zeigt im Vergleich zum Vortest, ob dieses besser, schlechter oder ähnlich zu vorher ausfällt. bestimmte Therapie (z.B. was hilft und was nicht. Die Tests können unterschiedliche Bereiche ansprechen, z.B. Wichtig ist, dass der Test unter gleichen Bedingungen wiederholt und mehrfach ohne Probleme durchgeführt wird. macht z.B. einen Unterschied, ob ich einen Test mit offenen oder geschlossenen Augen mache (s. Fallstudie). aufgrund der Belastungsintensität vorzeitig ermüdet.
Fallstudie: Schmerzen im Gesäß beim Laufen
Die Klientin ist eine sportlich aktive Frau Mitte 30. Sie kommt zu mir, weil sie während des Sports (u.a. Laufen) ein Stechen und Ziehen im linken Gesäß verspürt. subjektiver Schmerzskala 4-5 von 10), bei höherer Intensität stärker ausgeprägt (7-8 von 10). Orthopäde konnte mittels Sonographie und MRT eine Zerrung und einen Muskelfaserriss ausschließen. der Schmerz auch nach mehrwöchigen Lauf- und Sportpausen. Wer den ganzen Tag sitzt, beansprucht die ischiocrurale Muskulatur nur sehr wenig. Laufen wichtig. dann soll sie nachmittags plötzlich im Detail abgerufen werden. was passiert hier gerade? Das kenne ich nicht. Um die Ansteuerung zu verbessern, finden wir gemeinsam Übungen, die den Output der Klientin deutlich verbessern.
Neuroathletische Übungen
testen wir die Beweglichkeit der Klientin über die Vorbeuge (Abb. 1). sie nicht noch mehr in den Schmerz hineingehen soll. Narben, die mithilfe von Druck, Wärme, Kälte und Vibration sensibilisiert werden. Neurorezeptoren in der Haut verletzen und die Integration des Inputs verschlechtern. (Abb. Über einen Koordinationstest untersuchen wir, welche Hälfte ihres Kleinhirns besser funktioniert (Abb. 3). so schnell wie möglich mit Handrücken und -innenfläche auf die ausgestreckte Hand. Meist arbeitet eine Hand langsamer und/oder fehleranfälliger (z.B. Handkante). Die linke Hand der Klientin hat in jeder Hinsicht Verbesserungspotenzial. Testergebnis ist, dass das gleichseitige Kleinhirn trainiert werden muss.
Gearbeitet haben wir zunächst mit den Gelenken in unmittelbarer Nähe zur Schmerzquelle: der Hüfte. „Hüftpendel“ (Abb. 4) wird das Bein angehoben und im Knie um 90° gebeugt. Pendel langsam von links nach rechts, wobei die Bewegung aus dem Hüftgelenk kommen sollte. Verletzungen zu behandeln. Gelenken auch neuronal miteinander verschaltet sind. So schwingen z.B. und dabei einen Fuß vor den anderen setzen. Hüfte eine Verbesserung der Beweglichkeit begünstigen. Schulter. Deshalb haben wir auch hier gearbeitet (Abb. 5). Besonders nicht-lineare Bewegungen, z.B. verbessern kann.
Sensorische und motorische Übungen
6). Sowohl die sensorischen wie auch die motorischen Übungen haben zu einem erheblichen Kraftzuwachs geführt. Augen durchgeführt. eine Unsicherheit für das Gehirn darstellt. geht. Abweichungen werden im Gehirn aber wieder zusammengefügt (binokulare Fusion). gut arbeiten. entsteht ein Doppelbild. Um das binokulare Sehen zu trainieren, verwenden wir eine Brockschnur (Abb. 7). eine Kugel. Zum Schluss führen wir Tests zum Gleichgewicht durch. linken. Da meine Klientin Laufsport betreibt, haben wir vornehmlich die horizontale Beschleunigung trainiert. Übung hierfür ist das Geradeauslaufen hin auf ein fokussiertes, immer klar erkennbares Ziel. stark beansprucht. wir auch die rechte Seite stärker als die linke. weiterhin fokussiert (Abb.
Integration in den Alltag
abends nach der Arbeit durch. guten Effekt auf die Schmerzen haben. Wie lange hält die Wirkung an? Die Wirkungsdauer ist individuell unterschiedlich und hängt u.a. Neuroplastizität ab, und diese wiederum von vielen anderen Faktoren, z.B. Übungen können morgens besser wirken als nach einem stressigen Arbeitstag. Fall die Neuroplastizität und Wirkdauer der Übungen bzw.
Fazit
Das Konzept des neurozentrierten Trainings kann in sämtlichen Bereichen Anwendung finden. „Training“ werden häufig damit assoziiert, dass es sich ausschließlich an Sportler richtet. Nervensystem, das trainiert werden möchte. Schmerzen verursacht.
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