Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), oft auch als akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) bezeichnet, ist eine seltene neurologische Erkrankung, die das periphere Nervensystem betrifft. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Nerven und ihre schützenden Hüllen, die Myelinscheiden, angreift. Dieser Angriff kann zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führen, die von Muskelschwäche bis hin zu Lähmungen reichen können.
Was ist AIDP/GBS?
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), auch Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom genannt, ist eine seltene, akut bis subakut verlaufende neurologische Erkrankung. Diese immunvermittelte Polyneuritis tritt häufig nach einer Infektion auf und entsteht durch eine Autoimmunreaktion, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise Strukturen des peripheren Nervensystems angreift. Pathophysiologisch kommt es zu einer multifokalen Demyelinisierung und/oder axonalen Schädigung im Bereich der Rückenmarkswurzeln und peripheren Nerven. Das Immunsystem greift entweder das signalübertragende Axon oder die Myelinscheide an, welche die Nerven umhüllt und eine rasche Signalübertragung gewährleistet. Das autonome Nervensystem bleibt typischerweise unbeeinträchtigt. Das klinische Spektrum reicht von milden Verläufen mit vorübergehender Schwäche bis hin zu schweren Formen mit nahezu vollständiger Paralyse und möglicher Atemlähmung. Schwere und Tempo der Erkrankung sowie Ausmaß der Rückbildung sind extrem variabel. Die Prognose ist grundsätzlich günstig: Die meisten Patient:innen erholen sich auch von schweren Verlaufsformen, wobei residuelle Schwächen bestehen können.
Die Häufigkeit des GBS steigt mit dem Alter. Globale Daten zeigen eine weltweite Prävalenz von 1,9 Fällen pro 100.000 Einwohner, was einem Anstieg von 6,4 % seit 1990 entspricht. Im Kindes- und Jugendalter liegt die Inzidenz deutlich niedriger: 0,62/100.000 Personenjahre bei 0-9-Jährigen und 0,75/100.000 Personenjahre bei 10-19-Jährigen. Geografisch zeigen sich erhebliche Unterschiede: Die höchsten Prävalenzraten finden sich in Hocheinkommensländern des asiatisch-pazifischen Raums (6,4/100.000) und Nordamerikas (4,2/100.000), während Ostasien (0,8/100.000) und Ozeanien die niedrigsten Raten aufweisen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genaue Ursache des Guillain-Barré-Syndroms ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass es sich um eine Autoimmunreaktion handelt, die durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden kann.
In der Mehrzahl der Fälle geht der Erkrankung ein viraler oder bakterieller Infekt des Respirations- oder Magen-Darm-Trakts voraus. Unter den zahlreichen bestehenden Erregern ist der engste Zusammenhang für Campylobacter jejuni, Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus und Mykoplasmen bewiesen.
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Das GBS entwickelt sich typischerweise wenige Tage bis Wochen nach einer respiratorischen oder gastrointestinalen bakteriellen oder viralen Infektion, die eine aberrante Autoimmunreaktion auslöst. Als häufigster Risikofaktor gilt die Infektion mit Campylobacter jejuni, einem Bakterium, das Gastroenteritis mit Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe verursacht. Als weitere gesicherte auslösende Erreger gelten in allen Altersstufen Cytomegalieviren, Epstein-Barr-Viren und Mycoplasma pneumoniae. Zusätzlich wurde ein erhöhtes GBS-Risiko nach Infektionen mit COVID-19, Zika-Virus sowie anderen viralen Erregern beobachtet. Impfungen können in extrem seltenen Fällen das GBS-Risiko erhöhen, wobei die Wahrscheinlichkeit außerordentlich gering ist. Studien zeigen, dass Patient:innen deutlich häufiger durch die Infektionen selbst als durch entsprechende Schutzimpfungen ein GBS entwickeln. Die pathophysiologische Grundlage liegt in der fehlgeleiteten Immunreaktion, bei der das körpereigene Abwehrsystem aufgrund molekularer Mimikry zwischen Erregeroberflächenstrukturen und peripheren Nervenelementen diese angreift.
Weitere mögliche Ursachen sind Impfungen wie etwa gegen Tetanus, Polio, Influenza oder Tollwut, Immuncheckpoint-Inhibitoren wie Nivolumab oder eine Schwangerschaft. Doch auch chirurgische Eingriffe, insbesondere orthopädische, gastrointestinale und kardiologische, können das Guillain-Barré-Syndrom hervorrufen.
Pathogenetisch handelt es sich bei dem GBS um eine Autoimmunerkrankung, welche in den meisten Fällen durch vorangehende Infektionen getriggert wird. In Analogie zu Befunden bei der experimentell allergischen Neuritis (EAN), die experimentell durch Immunisierung mit Homogenat peripherer Nerven und Freund-Adjuvans erzeugt werden kann, kommt es im Rahmen einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion zu einer Attacke von Makrophagen gegen die Markscheiden peripherer Nerven. Zunächst werden die Markscheiden selektiv zerstört (segmentale Demyelinisierung), in schweren Fällen kommt es auch zu axonaler Degeneration, die gelegentlich auch einmal ganz im Vordergrund der Erkrankung stehen kann (AMSAN: akute motorisch-sensible axonale Neuropathie, AMAN: akute motorische axonale Neuropathie). Neben der zellulären Immunreaktion spielen offenbar humorale Faktoren ebenfalls eine Rolle. Bei einem Teil der Erkrankten lassen sich Antikörper gegen Ganglioside (GM1, GD1a) und Campylobacter jejuni nachweisen.
Klassifikation des Guillain-Barré-Syndroms
Das Guillain-Barré-Syndrom umfasst verschiedene Varianten, die pathogenetisch ähnlich sind, sich jedoch unter prognostischen und therapeutischen Gesichtspunkten unterscheiden:
- Demyelinisierender Typ (AIDP - Akute Inflammatorische Demyelinisierende Polyneuropathie): Diese in Europa und bei Kindern vorherrschende Form zeigt motorische und sensible Symptome mit elektrophysiologischen Kriterien der Demyelinisierung und möglicherweise sekundären axonalen Läsionen.
- Primär axonaler motorischer Typ (AMAN - Akute Motorische Axonale Neuropathie): Charakterisiert durch rein motorische Ausfälle ohne Sensibilitätsstörungen, elektrophysiologische Zeichen primär axonaler Schädigung und häufige Assoziation mit Campylobacter jejuni-Infektionen. Anti-GM1- und -GD1a-IgG-Antikörper sind oft nachweisbar.
- Axonaler motorisch-sensorischer Typ (AMSAN - Akute Motorische und Sensorische Axonale Neuropathie): Entspricht dem AMAN-Typ mit zusätzlichen sensiblen Symptomen und elektrophysiologischem Befall sensibler Nerven.
- Miller-Fisher-Syndrom (MFS): Seltene Variante mit primärem Hirnnervenbefall, Ataxie und Areflexie. In über 90% der Fälle sind anti-GQ1b-Antikörper nachweisbar.
- Pharyngo-cervico-brachiale Variante: Sehr seltene Form mit ausschließlich oder überwiegend bulbären Symptomen und häufig nachweisbaren IgG-Antikörpern gegen GT1a.
Symptome
Das Guillain-Barré-Syndrom ist gekennzeichnet durch plötzliches Einsetzen von Beschwerden. Diese reichen von Problemen beim Gehen über leichte Schmerzen bis hin zur Schwäche der Muskulatur, Kribbeln, Empfindungsverlust oder Lähmungen. Diese Symptome treten meist in den Beinen auf und breiten sich anschließend nach oben auf die Arme aus. Tritt das GBS auf, sind die Reflexe abgeschwächt oder fehlen gänzlich. Sobald die ersten Symptome auftreten, erreichen diese bei 90 Prozent der Betroffenen nach drei bis vier Wochen den Höhepunkt. Die Ausprägung der Symptome ist abhängig von den jeweils betroffenen Nerven.
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Häufig berichten die Patienten zu Beginn über Schmerzen und Parästhesien im Rücken und distalen Extremitätenabschnitten. Innerhalb weniger Tage breiten sich dann von distal nach proximal schlaffe Lähmungen aus. Sensible Symptome sind nur gering ausgeprägt oder fehlen ganz. Die Schwere der Ausfälle ist unterschiedlich. Sie reicht von leichten peroneal betonten distalen Paresen bis hin zu vollständiger Lähmung aller vier Extremitäten mit Atemlähmung und Hirnnervenausfällen, wobei zumeist der N. facialis beidseits, der N. glossopharyngeus und der N. vagus betroffen sind. Augenmuskelparesen treten bei idiopathischer Polyradikuloneuritis in bis zu 10 % auf. Durch Befall des vegetativen Nervensystems können gefährliche Rhythmusstörungen des Herzens (Tachykardie, Bradykardie, Arrhythmie) entstehen, die ggf. die Anlage eines passageren Schrittmachers erfordern.
Das Guillain-Barré-Syndrom manifestiert sich durch ein charakteristisches Spektrum neurologischer Symptome, die sich typischerweise rasch entwickeln und über Stunden bis Tage progredient verschlechtern.
Die Schwäche beginnt meist in den Füßen und steigt symmetrisch aufwärts zu Beinen, Armen, Gesicht und schließlich zur Atemmuskulatur auf. Patient:innen bemerken zunächst unerwartete Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Gehen. Seltener beginnen die Symptome im Gesicht und breiten sich nach unten aus. Die meisten Patient:innen erreichen das Maximum der Schwäche innerhalb der ersten zwei Wochen, 90% sind bis zur dritten Woche an ihrem schwächsten Punkt. Charakteristisch sind abgeschwächte oder erloschene Muskeleigenreflexe.
Aufgrund der Nervenschädigung empfängt das Gehirn abnorme sensorische Signale, was zu unerklärlichen, spontanen Empfindungen (Parästhesien) führt. Diese äußern sich als Kribbeln, Ameisenlaufen unter der Haut oder Schmerzen. Bis zu 50% der Patient:innen leiden unter heftigen neuralgischen Schmerzen ohne objektivierbare Sensibilitätsausfälle, gelegentlich bereits als Erstsymptom.
Bei einigen Patient:innen entwickelt sich eine Hirnnervenbeteiligung mit Schwierigkeiten bei Augenbewegungen, Schlucken, Sprechen oder Kauen. Teilweise treten Ateminsuffizienz und/oder vegetative Symptome wie abnorme Herzfrequenz, Blutdruckveränderungen oder Verdauungs- und Blasenprobleme auf.
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Sonderformen des GBS
Neben der typischen Verlaufsform gibt es auch einige Sonderformen des GBS, die sich in ihren Symptomen und ihrem Verlauf unterscheiden:
- Miller-Fisher-Syndrom: Die Kombination von Areflexie, Ophthalmoplegie und Ataxie wird als Miller Fisher-Syndrom bezeichnet. Fast immer beginnen die Augenmuskellähmungen mit einer Abduzensparese. Zahlreiche Patienten erleiden im Verlauf eine komplette Ophthalmoplegie. Die zerebelläre Schädigung äußert sich als Gangunsicherheit und Nystagmus, seltener als Extremitätenataxie. Die Areflexie tritt regelmäßig am spätesten ein.
- Akute Pandysautonomie: Auch bei dieser akut bis subakut verlaufenden Sonderform eines Guillain-Barré-Syndroms finden sich Parästhesien, Areflexie und erhöhtes Gesamteiweiß im Liquor. Das klinische Bild wird jedoch beherrscht von vegetativen Störungen (Tränen-, Speichel-, Schweißsekretionsstörungen, innere Augenmuskellähmungen, Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Trakts, Harn- und Stuhlverhalt sowie orthostatische Hypotonie).
- Weitere Sonderformen: Weitere Sonderformen sind das ataktische GBS, das Ähnlichkeiten mit dem Miller Fisher-Syndrom hat, wobei jedoch die Ophthalmoplegie fehlt. Rein motorische oder rein sensible Varianten des GBS kommen ebenfalls vor. Letztere sind sehr selten, zumeist treten sie in Kombination mit vegetativen Störungen (akute Pandysautonomie, akute panautonomische Neuropathie) auf. Besonders schwer sind die Fälle der sog. axonalen Varianten des GBS (AMAN, AMSAN) mit akutem Beginn, häufiger Ateminsuffizienz und dem Charakteristikum einer frühzeitig auftretenden Unerregbarkeit der Nervenfasern. Bei dem Bild der Polyneuritis cranialis bestehen multiple, häufig symmetrische Hirnnervenausfälle. Bei der Radiculitis sacralis (Elsberg-Syndrom) bestehen Dysästhesien und Parästhesien im Sakralbereich sowie Blasenstörungen.
Diagnose
Die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms basiert auf einer kombinierten Bewertung anamnestischer, klinischer, liquordiagnostischer und elektrophysiologischer Befunde. Da GBS unterschiedlich beginnen kann und mehrere Erkrankungen ähnliche Symptome aufweisen, kann die Diagnosestellung in frühen Stadien herausfordernd sein.
Diagnosekriterien
Notwendige Kriterien: Fortschreitende Schwäche mehr als einer Extremität über maximal 4 Wochen, Verlust mindestens der distalen Muskeleigenreflexe, Ausschluss alternativer Ursachen mit angemessenen Mitteln.
Unterstützende Kriterien: Relative Symmetrie der Paresen, Hirnnervenbeteiligung, nur milde sensorische Symptome, Erholung nach 1-4-wöchiger Plateauphase, autonome Dysregulation, kein Fieber bei Beginn der Neuropathie.
Liquoruntersuchung
Eine Lumbalpunktion mit Analyse von Liquor-Eiweiß und -Zellzahl soll zur GBS-Diagnose durchgeführt werden. Typisch ist eine „zyto-albuminäre Dissoziation“ mit erhöhter Liquoreiweißkonzentration bei normaler Zellzahl. Bei initial normalem Befund kann die Punktion nach sieben bis zehn Tagen wiederholt werden. Laborchemisch ist für das GBS ein hohes Gesamteiweiß im Liquor bei normaler Zellzahl charakteristisch („dissociation albumino-cytologique“). Die Eiweißerhöhung resultiert aus einer Störung der Blut-Nerven-Schranke, ist also vornehmlich durch eine erhöhte Albuminfraktion bedingt. Obgleich es sich um eine entzündliche Erkrankung der Nervenwurzeln und peripheren Nerven handelt, ist die Zellzahl im Liquor normal oder allenfalls leicht erhöht (unter 50 Zellen).
Elektrophysiologie
Die elektrophysiologische Diagnostik ist zur Diagnosesicherung und Variantenunterscheidung unverzichtbar. Sie misst die Nervenleitfähigkeit, die bei GBS aufgrund der Myelinschädigung verlangsamt ist. Bei initial normalen Befunden kann die Untersuchung nach einer bis zwei Wochen wiederholt werden. Die im Vordergrund stehende Demyelinisierung führt zu elektrophysiologisch schon nach wenigen Tagen nachweisbarer deutlicher Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, wobei der N. suralis oft ausgespart bleibt (Sural Sparing). Bei fokalem Beginn kann auch ein proximaler Leitungsblock auf die Demyelinisierung hinweisen. Sind die motorischen Amplituden hochgradig erniedrigt und ist elektromyografisch Spontanaktivität im Muskel nachweisbar, so spricht dies für eine Mitbeteiligung der Axone und bedeutet eine schlechtere Prognose.
Die typische Eiweißvermehrung und verlängerte Nervenleitgeschwindigkeiten bilden sich allerdings manchmal erst innerhalb der ersten beiden Wochen aus, sollten allerdings zumindest im Verlauf der Erkrankung nachweisbar sein. Eine Nervenbiopsie ist nicht erforderlich. Wird sie dennoch durchgeführt, zeigen sich zumeist ein deutliches Ödem, Demyelinisierung, nur selten Infiltrationen des Endoneuriums durch Lymphozyten.
Behandlung
Derzeit existiert keine kausale Heilung für das Guillain-Barré-Syndrom. Jedoch können spezifische immunmodulierende Therapien den Schweregrad reduzieren und die Erholungszeit verkürzen. Die Behandlung umfasst akute immunmodulierende Maßnahmen sowie umfassende supportive Therapie.
Immunmodulierende Akuttherapie
Eine Indikation für Intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese besteht bei mäßig schwerem bis schwerem Verlauf innerhalb einer maximalen Krankheitsdauer von vier Wochen. Beide Verfahren sind als gleichwertig anzusehen, die Entscheidung erfolgt nach Verfügbarkeit, Gesamtsituation der Patient:innen und zu erwartenden Nebenwirkungen. Glukokortikosteroide sind nicht wirksam und sollen nicht gegeben werden, da sie sogar für die Erholung hinderlich sein können.
Bei deutlichen Paresen hat sich die möglichst frühzeitige Plasmapherese (in den ersten beiden Wochen) bewährt. Bei leichtgradigem GBS sind zwei, bei schwereren Verlaufsformen vier Plasmapheresen erforderlich. Ebenso wirksam bei weniger Nebenwirkungen, und daher heute zumeist Mittel der ersten Wahl, ist die Therapie mit hoch dosiertem Immunglobulin (0,4 g γ-Globulin pro kg Körpergewicht pro Tag i.v.
Supportive Therapie
Patient:innen werden stationär, idealerweise intensivmedizinisch überwacht, da Atemversagen auftreten kann und mechanische Beatmung erforderlich werden könnte. Störungen des autonomen Nervensystems erfordern kontinuierliches Monitoring von Herzfrequenz, Blutdruck und anderen Vitalfunktionen. Bei Schluckstörungen sind spezielle Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe notwendig.
Bei bettlägerigen Patienten besteht die große Gefahr einer Lungenembolie (Low-dose-Heparinisierung, evtl. Zur Vermeidung von Kontrakturen und Förderung der Restitution muss frühzeitig und regelmäßig krankengymnastisch behandelt werden.
Prognose
Der Höhepunkt der Erkrankung ist nach 2-4 Wochen erreicht. Nach einer kurzen Plateauphase kommt es dann innerhalb von Wochen bis Monaten wieder zu einer (zumeist vollständigen) Rückbildung der Lähmungserscheinungen. Die akute idiopathische Polyradikuloneuritis ist eine monophasische Erkrankung. Rezidive sind selten. In etwa 70 % der Fälle kommt es zu einer vollständigen Restitution. Allerdings sind 10-20 % der Patienten in der Plateauphase beatmungspflichtig. Durch rechtzeitigen Einsatz intensivmedizinischer Therapie konnte die Letalität auf 2-6 % gesenkt werden. Todesfälle sind heutzutage zumeist durch kardiale Komplikationen und Lungenembolie bedingt.
Eine Rehabilitationsbehandlung ist nach GBS erforderlich. Die meisten Patient:innen erholen sich vollständig, wobei die Genesung von wenigen Wochen bis zu mehreren Jahren dauern kann. Manche behalten langfristige Schwäche, Taubheitsgefühle, Fatigue oder Schmerzen zurück. Psychologische Unterstützung kann bei der Bewältigung der emotionalen Belastung hilfreich sein.
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