Die altersbedingte Epilepsie, auch bekannt als Altersepilepsie, ist eine neurologische Erkrankung, die häufig übersehen wird, obwohl sie die dritthäufigste Nervenkrankheit bei Senioren darstellt. Im Fokus der Aufmerksamkeit stehen meist Schlaganfall und Demenz, während die Altersepilepsie oft unerkannt bleibt. Dr. Alexander Reinshagen, Chefarzt der Klinik für Neurologie der Sana Kliniken Leipziger Land in Borna, betont jedoch, dass die Beschwerden bei rechtzeitiger Diagnose gut behandelbar sind. In Deutschland sind etwa 150.000 Menschen über 60 Jahren betroffen. Jährlich erkranken hierzulande etwa 10.000 Menschen an Altersepilepsie.
Wie äußert sich die Altersepilepsie?
Ein epileptischer Anfall ist im Grunde ein Krampfanfall, der durch eine vorübergehende Funktionsstörung von Nervenzellen im Gehirn ausgelöst wird. Bei einer Altersepilepsie betrifft der Anfall jedoch eher einen bestimmten Bereich des Gehirns. Die Beschwerden sind weniger spezifisch, und das Anfallsgefühl ist subjektiv weniger ausgeprägt. Anstelle von Verkrampfungen und Zuckungen sind beispielsweise kurz auftretende Abwesenheitszustände, Verwirrtheit oder Sprachunfähigkeit charakteristisch.
Professor Dr. Christian E. Elger, Leiter des Epilepsiezentrums der Universitätsklinik Bonn, erklärt, dass der generalisierte Grand-mal-Anfall (Epilepsia major) bei älteren Patienten deutlich seltener ist als bei jüngeren. Fokale Anfälle, die von einem Ursprungsort ausgehen und auf einen umschriebenen Bereich des Gehirns beschränkt bleiben, sind im Alter typischer. Die Art und Weise, wie sich ein fokaler Anfall äußert, hängt vom Ort der Störung ab. Es kann zu rhythmischen Zuckungen einer Extremität oder zu Missempfindungen kommen. Während das Bewusstsein bei einfachen fokalen Anfällen erhalten bleibt, ist es bei komplex-fokalen Anfällen immer gestört. Ein fokaler Anfall dauert in der Regel ein bis zwei Minuten, die postiktuale Phase kann jedoch bis zu 24 Stunden oder sogar Tage dauern und mit neurologischen Ausfällen einhergehen.
Anfallsvorgefühle, sogenannte Auren, sind bei älteren Patienten selten. Hierbei empfinden die Patienten etwas Besonderes, beispielsweise ein »komisches Gefühl«, oder dass »alles weit weg ist« oder »Schwindel«. Es kann zu Déjà-vu-Erlebnissen kommen, die sich in dem Gefühl äußern, eine neue Situation schon einmal erlebt, gesehen oder geträumt zu haben. Bei einer Schläfenlappenepilepsie empfindet der Patient häufig eine vom Bauchraum aufsteigende Übelkeit. Motorische Automatismen, d. h. unwillkürliche Bewegungen wie Schlucken, Kauen oder Trampeln, fehlen bei älteren Patienten häufig. Die postiktuale Phase ist bei älteren Patienten deutlich verlängert. Dauert sie bei einem jungen Patienten in der Regel zehn bis 15 Minuten, kann sie bei einem älteren über Stunden und Tage anhalten.
Ursachen für Altersepilepsie
Ursachen für die Epilepsie im Alter können unter anderem Kopfverletzungen, kleine Schlaganfälle, beginnende Demenz, Alkoholmissbrauch oder Entzündungen sein. Durchblutungsstörungen oder neurodegenerative Erkrankungen können ebenfalls zu einer Epilepsie führen. Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer oder Parkinson-Syndrom gehen im Lauf der Erkrankung immer mehr Nervenzellen zugrunde. In manchen Fällen können im Alter auch De-Novo-Absencen auftreten, also kurze Bewusstseinsstörungen ohne motorische oder vegetative Symptome.
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Eine Reihe von Medikamenten kann die Krampfschwelle senken, wobei die Mechanismen der Anfallsauslösung weitgehend ungeklärt sind. In therapeutischer Dosierung gilt dies für Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, Sympathomimetika sowie eine Reihe von Analgetika, Antirheumatika und Antibiotika. Bei Überdosierung können auch Diphenylhydantoin, Isoniazid, Acetylsalicylsäure, Clozapin und Antihistaminika Krämpfe induzieren. Bei intravenöser Gabe können Theophyllinderivate, Penicillin, Narkotika, Cephalosporine, Piperazine und Piracetam einen Anfall auslösen. Die intrathekale Gabe von Antibiotika, Zytostatika, Baclofen und Kontrastmitteln kann ebenfalls dazu führen. Störungen des Elektrolythaushalts wie eine Hyponatriämie lösen im Alter häufiger einen Krampfanfall aus, da ältere Menschen Dysbalancen des Elektrolythaushalts nicht so gut ausgleichen können wie junge Menschen.
Warum wird Altersepilepsie häufig verkannt?
Die Besonderheiten im Erscheinungsbild führen dazu, dass eine Epilepsie im Alter oft nicht erkannt oder gar als Folge des Alterns missverstanden wird. Das kann gesundheitliche Folgen haben, wenn zum Beispiel die Epilepsie als Ursache von Stürzen nicht diagnostiziert und damit künftige Unfälle nicht vermieden werden können. Kommen andere Erkrankungen wie etwa Parkinson oder Demenz hinzu, überdecken die Beschwerden möglicherweise die Symptome der Altersepilepsie. Aufgrund der oft wenig typischen Symptome besteht die Gefahr, dass ein epileptischer Anfall bei einem älteren Menschen nicht erkannt wird. Oftmals werden Anfälle als unklare mentale Veränderungen, Verwirrtheit, Synkopen, Gedächtnisstörungen oder als Schwindel fehlgedeutet. Zudem bemerken Betroffene einen kurzen Anfall, der mit einem Bewusstseinsverlust einherging, oft gar nicht. Häufige Stürze können, müssen jedoch nicht Zeichen für eine Epilepsie sein. Klagt ein Kunde in der Apotheke immer wieder über Stürze, muss die Ursache in jedem Fall abgeklärt werden.
Eine australische Studie ergab, dass bis zum Indexanfall, also jenem Anfall, der schlussendlich zur gesicherten Diagnose einer Epilepsie führt, bis zu zwei Jahre vergehen können, in denen es bereits mehrfach zu epileptischen Anfällen kam, die aber nicht als solche erkannt wurden. Stattdessen wurden sie zum Beispiel - sowohl von Laien als auch von Ärztinnen und Ärzte - immer wieder fälschlicherweise als kreislauf- oder hitzebedingte Ohnmacht eingeordnet. Differentialdiagnostisch sind im weiteren Verlauf außerdem Synkopen, REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, ischämische Attacken und psychogene Anfälle auszuschließen. Insbesondere konvulsive Synkopen lassen sich im Rahmen der Anamnese recht gut von epileptischen Anfällen unterscheiden, denn danach gefragt, geben Betroffene häufig an, dass sie sich sehr gut an das gesamte Anfallsgeschehen während der Synkope erinnern können, zum Beispiel an die Reaktion der Ersthelfer, das Eintreffen eines Krankenwagens oder Ähnliches.
Was sollten Angehörige und Betroffene tun?
Wer zum ersten Mal einen Anfall erleidet, sollte auf jeden Fall zum Arzt gehen. Erster Ansprechpartner ist in der Regel der Hausarzt, der diese Patienten zu einem Neurologen überweist. Da sich Betroffene oft nicht an das Ereignis erinnern und der Anfall im Alter nicht so dramatisch abläuft wie ein klassischer, sind die Verwandten gefragt. Der Neurologe benötigt eine möglichst genaue Schilderung dessen, was passiert ist. Kommt es doch zu einem großen Anfall mit Verlust des Bewusstseins, einem Krampfanfall und Zuckungen an Armen und Beinen, sollten Betroffene vor Verletzungen am Kopf geschützt werden. Tritt ein solcher Anfall zum ersten Mal auf, oder dauert dieser über zwei Minuten, muss der Notarzt gerufen werden.
Es ist hilfreich, wenn Angehörige oder Betreuende einen Anfall auf dem Smartphone aufnehmen, da dieses Video den Ärzten bei der Diagnose helfen kann. Eine möglichst genaue Dokumentation der Symptome erleichtert den Ärzten die Diagnose oft erheblich. Nach der Diagnose ist es auch wichtig, dass Angehörige und/oder betreuende Personen sowie die Patientinnen und Patienten einen Anfallskalender führen, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren, Veränderungen rechtzeitig zu erkennen und vorbeugende Maßnahmen im Alltag auf Basis der Anfallshäufigkeit, Anfallsdauer und der eventuellen Anfallshäufung zu bestimmten Tageszeiten zu treffen. Auch das subjektive Erleben der Betroffenen selbst ist wichtig.
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Diagnose der Altersepilepsie
Menschen, die erstmals einen Anfall erleiden, müssen auf jeden Fall zum Arzt gehen. Es gilt zu klären, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall handelte oder um eine andere Störung, beispielsweise des Kreislaufs oder des Stoffwechsels. Auch psychische Krankheiten wie Ängste oder Depressionen können Epilepsie-ähnliche Anfälle auslösen. Selbst wenn der Patient mit großer Wahrscheinlichkeit einen epileptischen Anfall erlitten hat, ist die Diagnose noch nicht unbedingt gesichert.
Bei etwa der Hälfte der Patienten können im routinemäßigen Wach-Elektroenzephalogramm (EEG) epileptische Anfälle während der Untersuchung nachgewiesen werden. Außerdem kann der Arzt prüfen, wie das Gehirn auf äußere Reize reagiert. Er setzt Lichtreize ein (Flackerlicht) oder fordert den Patienten auf, eine Zeit lang schnell zu atmen (Hyperventilation). Eventuell provozieren solche Manöver charakteristische EEG-Veränderungen oder gar einen Anfall. Auch Schlafentzug führt manchmal zu einem epileptischen Geschehen. Um die Diagnose zu sichern, kommt auch ein Langzeit-EEG, eventuell mit Videoüberwachung, infrage. Kernspintomografie und Computertomografie des Kopfes dienen dem Nachweis oder Ausschluss struktureller Hirnveränderungen als Ursachen der Epilepsie. Um andere Krankheiten als Ursache auszuschließen, sind eventuell weitere Untersuchungen erforderlich. Im EKG lassen sich Herzrhythmusstörungen aufzeichnen, die eine plötzlich eintretende Bewusstlosigkeit auslösen können. Eine Blutuntersuchung dient dem Nachweis von Stoffwechselstörungen. Interessant sind vor allem Blutzucker, Blutsalze sowie Leber- und Nierenwerte.
Das EEG in der Epilepsie-Diagnostik
Ein EEG zeichnet die Gehirnströme auf, indem es die minimale elektrische Spannung auf der Kopfoberfläche misst. So lässt sich die Aktivität der Nervenzellen messen und visualisieren. Durch kleinste elektrische Entladungen kommunizieren diese miteinander, damit unser Gehirn als Schaltzentrale des Körpers funktionieren und Befehle sowie Informationen empfangen und weiterleiten kann.
Die Summenpotentiale der Nervenzellen werden auf dem EEG-Bildschirm durch mehrere Kurven (in der Regel 8−12 Kurven, bei Bedarf auch mehr) übereinander dargestellt. Betawellen (Frequenz 13 bis 30 Hz) treten unter der Einwirkung von Sinnesreizen oder bei geistiger Aktivität auf. Thetawellen (Frequenz 4 bis 7 Hz) werden auch als Zwischenwellen bezeichnet. Störungen der ansonsten gleichmäßigen Wellen, sogenannte Spikes oder Spike-Waves, können unter bestimmten Voraussetzungen Anzeichen für eine Epilepsie sein. Sie werden auch als epileptiforme, epilepsietypische oder epilepsiespezifische EEG-Potenziale bezeichnet. Epilepsietypische Potentiale bestehen sowohl in Spitzen (spikes oder spike-waves), Spitze-Welle-Komplexen (Spike-wave-Komplexe oder Polyspikes) und steilen Wellen (sharp waves). Grundsätzlich definieren sich EEG-Potenziale als epilepsietypisch, wenn sie deutlich häufiger bei Menschen mit Epilepsie als bei Menschen ohne Epilepsie auftreten.
Während der EEG-Ableitung kann man aufgefordert werden, die Augen zu öffnen und wieder zu schließen oder anderen Anweisungen zu folgen. Das ärztliche Personal wird Ihnen alle notwendig Informationen vor der EEG-Aufnahme mitteilen. Während der EEG-Aufzeichnung werden Sie bequem sitzen oder liegen. Sie sollten sich dann möglichst nicht bewegen, da Muskelbewegungen die Aufzeichnung des EEG stören können. Am besten sollte man daher entspannt und ausgeruht zur Untersuchung kommen. Kindern kann man vereinfacht erklären, dass sie bei der Untersuchung eine Mütze auf den Kopf bekommen und eine Weile ruhig sitzen oder liegen müssen. Hilfreich kann es sein, wenn sich lebhafte Kinder vor der Untersuchung noch etwas bewegen können. Egal ob Schmusetier, Kuscheldecke, Bilderbuch, Hör-CD oder Fläschchen für Säuglinge − wenn ein Kind sich mit einem bestimmten Hilfsmittel leichter entspannt und beruhigen lässt, sollten die Eltern es einfach mitbringen.
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Zu einem Schlaf-EEG sollten Sie möglichst müde erscheinen, also mit ausreichend Schlafentzug, damit beim EEG die Einschlafphase aufgezeichnet werden kann. Bei einem Schlaf-EEG werden eine Wach-, Müdigkeits- und Schlafphase registriert. Bei Kindern ist darauf zu achten, dass sie nicht während der Anfahrt zur Untersuchung im Auto schlafen. Für diese Untersuchung müssen Sie etwa zwei Stunden Zeit einplanen, sie wird in der Regel als Schlaf-EEG durchgeführt.
Therapie der Altersepilepsie
Manchmal lassen sich epileptische Anfälle relativ einfach verhindern. Der Patient sollte möglichst wenig Alkohol trinken und Unterzuckerungen vermeiden - dies gilt nicht nur für Diabetiker, sondern generell. »Ein Patient mit Epilepsie sollte nicht mehr als ein Glas Wein pro Tag trinken«, merkt Elger an. Auf Kaffee brauche er nicht zu verzichten.
Wenn Präventivmaßnahmen die Anfälle nicht komplett verhindern können, ist der Einsatz von Antiepileptika unumgänglich. »Zwar schädigt ein kleiner Anfall das Gehirn im Allgemeinen nicht«, erklärt Elger. Aber die Altersepilepsie müsse konsequent behandelt werden, schon um Stürze und Knochenbrüche zu vermeiden. Und auch im Alter kann es zum plötzlichen unerwarteten Tod bei einem epileptischen Anfall (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) kommen. »Hierbei ist die Herzfrequenz extrem erhöht. Teilweise wird ein Puls von über 200 Schlägen pro Minute gemessen. Dies ist extrem gefährlich.
Derzeit stehen mehr als 20 verschiedene Präparate zur Verfügung. Die Medikamente beeinflussen den Gehirnstoffwechsel, haben aber kaum Nebenwirkungen. Sind Bewusstseinsstörungen aufgetreten, darf man zu seinem eigenen und dem Schutz anderer vorerst nicht selbst Auto fahren oder sollte bei bestimmten Aktivitäten wie zum Beispiel Baden vorsichtig sein, denn eine epileptische Bewusstseinsstörung kann ohne jede Ankündigung auftreten.
Bei der Auswahl des Antiepileptikums spielen altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik eine große Rolle. Im Alter sind Magensekretion, Blutvolumen und Blutfluss sowie die gastrointestinale Motilität vermindert. Die Serumkonzentration eines Medikaments hängt stark von seiner Proteinbindung ab, vor allem an Serumalbumin. Da die Proteinbindung im Alter deutlich abnimmt, steigt der freie Anteil eines Arzneistoffs im Serum an. Wichtige altersbedingte Veränderungen sind eine Verminderung der Lebermasse und damit des Leberstoffwechsels sowie eine Abnahme der Nierenfunktion. Aufgrund der vielen Interaktionen sind die enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) im Alter nicht zu empfehlen. Sie senken die Serumkonzentrationen beispielsweise von Antidepressiva und Antipsychotika sowie von Benzodiazepinen und Steroiden. »Ein älterer Patient sollte weder Carbamazepin noch Oxcarbazepin erhalten. Neben einem hohen Interaktionspotenzial dämpfen ihn diese Medikamente sehr stark«, betont Elger. »Nur wenn er seit Langem, zum Beispiel über zwanzig Jahre mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin erfolgreich therapiert wurde, stellen wir die Medikation nicht um.« Schließlich gebe es Antiepileptika, die im Alter besser vertragen werden. Hierzu gehören laut Elger beispielsweise Lamotrigin und Levetiracetam. So erwies sich Lamotrigin in kontrollierten, randomisierten und doppelblinden Studien als wirksam und verträglich. Eine Alternative zu Carbamazepin oder Oxcarbazepin bietet auch Valproinsäure. Neben den genannten Medikamenten werden auch Gabapentin, Topiramat, Ethosuximid, Felbamat und Rufinamid eingesetzt. Lacosamid kann das PR-Intervall (Zeitraum vom Beginn der Vorhoferregung bis zum Beginn der Kammererregung) dosisabhängig verlängern. Daher ist bei älteren Patienten Vorsicht geboten. Tiagabin kann vermehrt zu Depressionen führen. Seine pharmakokinetischen Eigenschaften lassen keine besonderen Vorteile bei älteren Patienten erkennen. In der Leber wird Tiagabin fast vollständig durch CYP3A metabolisiert; die Ausscheidung erfolgt über Nieren und Darm. Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit zum Abbau von Tiagabin ab. Ursächlich ist die Abnahme des Lebervolumens und auch des Blutflusses durch die Leber um bis zu 30 Prozent.
Auch eine Kombinationstherapie ist bei älteren Menschen möglich. »Zwar erhöht eine Therapie mit zwei Antiepileptika das Interaktionspotenzial. Aber sie wird häufig besser vertragen als das Hochdosieren einer einzelnen Substanz«, sagt Elger. Da Levetiracetam und Gabapentin nicht an pharmakokinetischen Interaktionen beteiligt sind, eignen sie sich zur Kombination. Bei der Wahl der »richtigen« Therapie ist auch die geistige Verfassung des Patienten zu berücksichtigen. Bei einem Wechsel des Präparats muss man bei Epilepsie-Patienten besonders vorsichtig vorgehen. Bei der Aut-idem-Substitution kann und sollte der Apotheker pharmazeutische Bedenken geltend machen. Denn jeder Wechsel kann dazu führen, dass wieder epileptische Anfälle auftreten. »Diese Beobachtungen haben dazu geführt, dass in Frankreich der Zwang zum Einsatz von Generika aufgehoben wurde«, erklärt Elger.
Besonders im Alter ist es nicht immer leicht, die optimale Dosis zu finden. Man muss die Balance finden zwischen unerwünschten und erwünschten Arzneimittelwirkungen. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Somnolenz, Kraftlosigkeit, verlangsamte Reaktion und Gedächtnisstörungen. Immer sollte gelten: »slow and low«. Ein Patient ab 60 muss möglichst niedrig ein- und langsam aufdosiert werden. Die Langzeitmedikation birgt Gefahren. Gerade bei älteren Patienten ist es oft schwierig zu entscheiden, ob eine Veränderung Symptom einer Erkrankung oder Nebenwirkung eines Medikaments ist. »Bei einer Überdosierung von Antiepileptika wird der Gang unsicher und der Patient läuft Gefahr, zu stürzen und sich Knochen zu brechen«, so Elger. »Die durch Antiepileptika bedingten kognitiven Störungen des Gedächtnisses oder der Konzentration sind reversibel«, erklärt der Arzt. Allerdings kann eine Langzeittherapie auch zu irreversiblen Nebenwirkungen führen. So zeigte eine Studie, dass das Arterioskleroserisiko unter einer antiepileptischen Langzeittherapie signifikant ansteigt. Dazu wurden 160 Epilepsie-Patienten, die mindestens zwei Jahre lang eine Monotherapie mit Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure oder Lamotrigin erhalten hatten, vier Jahre lang regelmäßig untersucht. Dabei kam es zu einer signifikanten Vergrößerung der inneren Gefäßwandschicht im Vergleich zur Kontrollgruppe, wobei die Verdickung mit der Therapiedauer korrelierte. »Viele Antiepileptika beeinflussen den Cholesterolspiegel, sodass das Arterioskleroserisiko zunimmt«, erklärt auch Elger. Dies sei aber wahrscheinlich nicht die einzige Ursache. Viele Epilepsiepatienten sind wenig mobil. Aus Angst, außerhalb der geschützten Wohnräume einen epileptischen Anfall zu bekommen, ziehen sie sich zurück, gehen wenig nach draußen und treiben nur selten Sport. Gerade dazu sollten Ärzte und Apotheker den Patienten ermutigen. Sport stärkt Muskulatur und Knochen. Das ist wichtig, denn viele Antiepileptika erhöhen auch das Osteoporose-Risiko.
Ist eine Epilepsie medikamentös nicht beherrschbar, kann eine operative Therapie erwogen werden. Die fokalen temporalen Epilepsien eignen sich gut für eine chirurgische Behandlung und kommen im Alter besonders häufig vor. »Wir operieren auch ältere Patienten«, erklärte Elger. Es gebe keine definierte Altersgrenze. Man müsse sich immer nach dem biologischen Alter des Patienten richten. Elgers ältester Patient war 73 Jahre alt. Es ist dringend erforderlich, dass ein Patient mit neu aufgetretener Epilepsie bald- und bestmöglich behandelt wird. »Dies gelingt nur in einem Epilepsiezentrum«, so Elger. »Problematisch ist, dass zum Teil erhebliche Wartezeiten bestehen. Bei optimaler Therapie gehen wir davon aus, dass die Chance auf Anfallsfreiheit beim älteren Menschen bei etwa 50 Prozent liegt.« Dies setzt voraus, dass der Patient die Medikamente verträgt. In einer Studie brachen mehr als die Hälfte der Patienten über 65 Jahre die Therapie wegen Nebenwirkungen wie Schwindel, Gangunsicherheit und Müdigkeit ab, während es nur ein Drittel der jungen Erwachsenen war. Gute Beratung in der Apotheke trägt dazu bei, dass Epilepsie-Patienten die bestmögliche Behandlung bekommen und auch konsequent durchhalten.