Die Alzheimer-Demenz ist die häufigste Form der Demenz und stellt eine erhebliche Herausforderung für die alternde Bevölkerung dar. Die korrekte Diagnose und Differenzierung von anderen Demenzformen ist entscheidend für die bestmögliche Behandlung und Betreuung der Betroffenen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Differentialdiagnose der Alzheimer-Demenz, einschließlich der neuesten diagnostischen Verfahren und Biomarker.
Einführung
Der Begriff Demenz beschreibt ein Syndrom kognitiver Störungen, das die Alltagskompetenzen beeinträchtigt. Die klassischen Diagnose von Demenzerkrankungen sollte in zwei aufeinanderfolgenden Stufen ablaufen: Zunächst wird das Demenzsyndrom gesichert, dann erfolgt die nosologische Zuordnung. Die Alzheimer-Demenz ist ein klinisches Syndrom, dem eine primär degenerative zerebrale Krankheit mit charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen zu Grunde liegt. Sie beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam, aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren.
Klinische und neuropsychologische Untersuchung
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Diagnostik von Demenzerkrankungen beginnt in der Regel mit einem ausführlichen Anamnese-Gespräch, in dem die Ärztin oder der Arzt nach aktuellen Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikamenten und möglichen Risikofaktoren fragt. Im Anschluss folgt eine allgemeine körperliche Untersuchung.
Kognitive Tests
Kognitive oder auch neuropsychologische Tests können wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Demenzerkrankung geben. Zur orientierenden Einschätzung kognitiver Störungen dient z. B. der Mini-Mental-Status-Test (MMST), der DemTect oder der Monteal Cognitive Assessment Test (MoCA). Der Uhrentest kann in Kombination mit anderen Kurztestverfahren eingesetzt werden, hat allein aber keine große diagnostische Wertigkeit. Insgesamt sind die Sensitivität und Spezifität der Tests vor allem bei beginnender Demenz begrenzt.
Bildgebende Verfahren
Zerebrale Bildgebung (MRT)
In der Routinediagnostik wird die Durchführung einer zerebralen Bildgebung empfohlen, idealerweise einer MRT. Damit lassen sich sowohl die kortikale und subkortikale Hirnmorphologie wie auch gefässassoziierte Pathologien darstellen. Tumorerkrankungen und andere Pathologien können damit weitgehend ausgeschlossen werden. Die Forschung arbeitet daran, auch diese Diagnosen frühzeitig und eindeutig zu ermöglichen.
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Funktionelle Bildgebung (FDG-PET)
Die FDG-PET hat ihre Stärken in der Differentialdiagnostik von neurodegenerativen Demenzen. Ein FP-CIT(Dopamin- Transporter)- SPECT kann in klinisch unklaren Fällen für die Differentialdiagnose einer Lewy-Körperchen-Demenz versus Nicht-Lewy-Körperchen-Demenz eingesetzt werden. Neu ist die Möglichkeit zur Darstellung zerebraler Amyloidablagerungen im Gehirn mittels eines Amyloid-PET.
Liquordiagnostik
Im Bereich der Demenzdiagnostik und insbesondere bei der ätiologischen Zuordnung demenzieller Syndrome kommt der Liquordiagnostik eine wesentliche Funktion zu. Gemäß konsentierten Leitlinienempfehlungen sollten Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat und Glukose, der Albuminquotient sowie die intrathekale IgG-Produktion inkl. oligoklonaler Banden bestimmt werden. Die demenzspezifische neurochemische Liquordiagnostik hat einen unbestrittenen Wert in der Erstdiagnostik klinisch unklarer Fälle und insbesondere in der Differenzierung neurodegenerativer und nicht neurodegenerativer Demenzursachen.
Core Biomarker
In der aktuellen Literatur werden das Aβ42-Peptid, das Tau- sowie das pTau-Protein als sogenannte „core biomarkers“ bezeichnet, die im Rahmen der Alzheimer-Erkrankung charakteristische Veränderungen aufweisen. Während das Aβ42-Peptid aufgrund extrazellulärer Ablagerungen in Form von Amyloidplaques eine verminderte Konzentration im Liquor aufweist, sind die Konzentrationen der intrazellulären Proteine Tau und pTau typischerweise erhöht. Insbesondere das gleichzeitige Vorliegen veränderter Amyloid- und Tau-Marker im Liquor ist mit hoher Sensitivität (89 %) und Spezifität (90 %) bei der Differenzierung von Gesunden und Erkrankten assoziiert. Durch die Bestimmung der „pTau/Aβ42 ratio“ kann die Spezifität dieser Differenzierung weiter erhöht werden (Sensitivität 86 %, Spezifität 90 %).
Aβ42/40 Ratio
Als weiteres Verhältnis hat sich die Bestimmung der „Aβ42/40 ratio“ etabliert, welche wesentliche Aspekte des Entstehungsmechanismus der mutmaßlich krankheitsauslösenden Amyloidplaques berücksichtigt. Somit spiegelt ein in Relation zur Aβ40-Konzentration erniedrigter Aβ42-Gehalt im Liquor noch genauer die pathologische Plaquebildung wider.
Interpretation von Liquorbefunden
Der prototypische Liquorbefund im Rahmen einer Alzheimer-Erkrankung sind eine erniedrigte Aβ42-Peptid-Konzentration bzw. eine erniedrigte „Aβ42/40 ratio“ sowie erhöhte Tau- und pTau-Konzentrationen. In der klinischen Praxis liegen häufig Mischbefunde vor, die selbst für erfahrene Kliniker eine Herausforderung in der kontextualisierten Befundinterpretation sind. Ein wesentlicher Grund für die Häufigkeit von Mischbefunden ist die Tatsache, dass die Symptome einer Alzheimer-Erkrankung nicht vollständig spezifisch sind und somit stets auch andere neurodegenerative oder vaskuläre Pathologien diagnostisch in Betracht kommen.
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Differenzialdiagnosen
Frontotemporale Demenz (FTD)
Die frontotemporale Demenz (FTD) ist eine seltene Form einer schnell fortschreitenden Demenz. Sie macht Schätzungen zufolge zusammen mit der Alzheimer-Demenz die Mehrzahl aller Demenzerkrankungen unter 65 Jahren aus. Kennzeichnend bei der FTD ist, dass Nervenzellen speziell im Stirnhirn (Frontallappen) und im Schläfenlappen (Temporallappen) untergehen. Im Vergleich zur Alzheimer-Demenz bricht die FTD früher aus: meist zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.
Demenz bei Lewy-Body-Krankheit (LBD)
Unter diesem Begriff werden seit kurzer Zeit die Lewy-Body-Demenz (LBD) und die Parkinsondemenz (PD) zusammengefasst, die zusammen je nach untersuchter Population 10-15 % aller Demenzen ausmachen. Klinisch dominieren eine fluktuierende kognitive Verlangsamung und eine Störung der Aufmerksamkeit, die durch kurze bis mehrere Stunden anhaltende Bewusstseinseinschränkungen charakterisiert ist (vgl. DD Delir) und zu Verwirrtheit und Synkopen führen kann.
Vaskuläre Demenzen
Die Gruppe der vaskulären Demenzen macht etwa 15-20 % aller Demenzen aus und steht für unterschiedliche Pathologien, mit akuten oder langsam progredienten Verläufen. Schlaganfälle können eine Rolle spielen, müssen aber nicht nachweisbar sein. Die neuropsychologischen Defizite sind abhängig von der Pathologie sowie deren Lokalisation und daher nicht generalisierbar.
Andere Differenzialdiagnosen
Neben den genannten Demenzformen gibt es weitere Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen, die in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden müssen:
- Behandelbare Ursachen: In etwa 10 % der Demenzsyndrome liegen behandelbare Ursachen vor, bei denen von einer teilweise vorhandenen Reversibilität ausgegangen werden kann.
- Medikamente: Die Einnahme von Benzodiazepinen, zentral wirksamen anticholinergen Substanzen, H1-Antihistaminika und Opioden kann das Risiko für eine leichte kognitive Störung erhöhen.
- Depression: Depressionen können Vorboten einer Demenz sein und gehen mit einem erhöhten Konversionsrisiko einher, sodass neuropsychologische Untersuchungen angezeigt sind.
- Schizophrenie: Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis einschliesslich wahnhafter Störungen können sich erstmals im fortgeschrittenen Alter manifestieren.
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Lassen sich kognitive Beeinträchtigungen im Rahmen von Screeningverfahren wie dem DemTECT oder einer ausführlicheren neuropsychologischen Untersuchung objektivieren, ohne dass die betroffenen Personen nennenswerte Probleme damit haben, sich im Alltag selbstständig zurechtzufinden, liegt das Syndrom einer leichten kognitiven Störung («mild cognitive impairment», MCI) (ICD 10 F06.7) vor. Etwa ein Drittel der Menschen mit einem MCI entwickelt ein voll ausgeprägtes Demenzsyndrom.
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ATN-Klassifikation
Zur Einschätzung des Risikos einer zugrunde liegenden Alzheimer-Erkrankung beim Patienten mit MCI-Syndrom wurde die binäre ATN-Klassifikation geschaffen, welche das Alzheimer-Konversionsrisiko anhand von Amyloid- („Aβ ratio“ oder Amyloid-PET), Tau- (Tau-PET oder pTau-Protein im Liquor) und Neurodegenerationsmarkern (Tau-Protein im Liquor, Temporallappen- oder Hippocampusatrophie, Hypometabolismus im FDG-PET) beschreibt.
Bedeutung der Früherkennung
Eine frühe und korrekte Diagnose der Alzheimer-Demenz ist aus mehreren Gründen von großer Bedeutung:
- Zugang zu Leistungen des Gesundheitssystems: Ohne eine Diagnosestellung bleibt für Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen der Zugang zu den Leistungen des Gesundheitssystems lückenhaft.
- Planung und Entscheidungsfindung: Die Diagnose ermöglicht es den Betroffenen und ihren Familien, frühzeitig wichtige Entscheidungen zu treffen und die Zukunft zu planen.
- Teilnahme an klinischen Studien: Eine frühe Diagnose ermöglicht die Teilnahme an klinischen Studien, in denen neue Therapieansätze erforscht werden.
- Behandlung: Für eine Behandlung mit Antikörpern wie Leqembi und Kisunla ist dieser Nachweis eine zentrale Voraussetzung.
- Psychosoziale Intervention: Alle primären Demenzformen verlangen nach psychosozialer Intervention im Sinne von kognitiver Stimulation, Ergotherapie und ab dem mittleren Schweregrad auch multisensorischen Verfahren. Es ist wichtig, Angehöre in die Therapie mit einzubeziehen.
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