Brennende, stechende Schmerzen können für Betroffene sehr belastend sein. Oft, aber nicht immer, liegen neuropathische Ursachen zugrunde. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von brennenden und stechenden Schmerzen, von den zugrunde liegenden Mechanismen bis hin zu therapeutischen Optionen, einschließlich der Rolle von Antabus und Multipler Sklerose (MS).
Nozizeption und Schmerz: Ein komplexes Zusammenspiel
Unter Nozizeption versteht man die Wahrnehmung eines Reizes aus schmerzempfindlichem Gewebe durch spezielle Rezeptoren (Nozizeptoren) und die Weiterleitung dieses Reizes über das Rückenmark zum Zentralnervensystem (ZNS). Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen, die auf thermische und mechanische Reize reagieren. Die Weiterleitung dieser Reize wird durch verschiedene Botenstoffe wie Prostaglandine, Serotonin, Histamin oder Neuropeptide beeinflusst.
Es ist wichtig zu betonen, dass Nozizeption und Schmerz nicht dasselbe sind. Während Schmerz immer mit Nozizeption verbunden ist, bedeutet Nozizeption auch die Weiterleitung von Wahrnehmungen aus schmerzunempfindlichen Geweben.
Chronifizierung von Schmerzen
Wenn Schmerzen länger als drei Monate andauern, kann sich ein chronisches Schmerzsyndrom entwickeln. Dabei entsteht ein Schmerzgedächtnis mit einer verringerten Schmerzschwelle und intensiveren Schmerzen. Um dies zu verhindern, ist es wichtig, Schmerzmittel rechtzeitig und ausreichend dosiert zu verabreichen. Die Schmerzempfindung wird individuell von genetischer Disposition, Erwartungshaltung, Lebensumständen und Emotionen beeinflusst.
Somatische Schmerzen werden oft als hell und stechend wahrgenommen, viszerale Schmerzen eher dumpf und drückend, während neuropathische Schmerzen typischerweise brennend und einschießend sind.
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Neuropathische Schmerzen: Wenn Nerven verrückt spielen
Neuropathische Schmerzen entstehen, wenn Nervenstrukturen des Zentralnervensystems oder der Peripherie entzündet oder krankhaft verändert sind. Dies führt zu einer Übererregbarkeit der Nerven. Verschiedene pathophysiologische Mechanismen können zugrunde liegen, darunter eine genetische Veranlagung, Vitaminmangel (Vitamin B12, B6) oder -überdosierung (Pyridoxin), Alkohol, Toxine (Arsen, Blei, Quecksilber), Erkrankungen (Diabetes, Gürtelrose) und Medikamente (arzneimittelbedingte Neuropathien) sowie immunologische Vorgänge.
Um nozizeptive oder neuropathische Schmerzen voneinander abzugrenzen, ist eine sorgfältige leitlinienbasierte Diagnostik unerlässlich.
Therapie neuropathischer Schmerzen
Die S2k-Leitlinie "Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) aus dem Jahr 2019 bietet verschiedene Behandlungsoptionen. Mittel der ersten Wahl sind die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipramin und Imipramin. Hier wird zur Schmerzreduktion eine deutlich niedrigere Dosis benötigt als für die antidepressive Wirkung. Ein weiteres Mittel der ersten Wahl ist der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin, der allerdings nur bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie zugelassen ist und ansonsten im Off-Label-Use eingesetzt wird.
Medikamente dritter Wahl sind niederpotente Opioide wie Tramadol, höher potente Opioide mit besonderer Indikation und off Label Botulinumtoxin bei lokalen Schmerzen. Carbamazepin und Oxcarbazepin sind bei geringer Evidenz nur in Einzelfällen zu empfehlen. Carbamazepin ist jedoch weiterhin erste Wahl bei Trigeminusneuralgie.
Aufgrund der neuroplastischen Veränderungen können neuropathische Schmerzen medikamentös nur etwa um 30 Prozent reduziert werden. Gegebenenfalls sollte ein Wechsel der Medikation versucht werden. Es ist wichtig, den Patienten in der Apotheke über potenzielle starke Nebenwirkungen zu informieren, um die Adhärenz nicht zu gefährden.
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Spezielle Formen neuropathischer Schmerzen
Diabetische Neuropathie
Eine Spätkomplikation, vor allem bei Menschen mit nicht optimal eingestelltem Diabetes mellitus, ist die diabetische Neuropathie. Sie ist eine der häufigsten Polyneuropathien in Europa und manifestiert sich in verschiedenen Formen. Der dauerhaft erhöhte Glucosespiegel im Blut verursacht eine irreversible Glykierung und Ablagerungen von "advanced glycation endproducts" (AGE).
Die sensomotorische Neuropathie betrifft die peripheren Nerven mit Symptomen wie brennenden Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl, vor allem in Füßen und Unterschenkeln, aber auch in Händen und Fingern. Beschwerden der autonomen Neuropathie betreffen verschiedene Organsysteme, zum Beispiel Niere, Augen, Herz und Gastrointestinaltrakt. Das metabolische Syndrom erhöht das Risiko für diabetische Nervenschäden. Daher sollten Diabetespatienten regelmäßig an einem Screening teilnehmen und für einen optimalen HbA1c-Wert sorgen.
Postzosterische Neuralgie
Die postzosterische Neuralgie kann infolge einer Gürtelrose auftreten, die durch das Varizella-Zoster-Virus ausgelöst wird. Nach der Primärinfektion (Windpocken) verbleibt das Virus in den Ganglien des Rückenmarks und der Hirnnerven und kann bei entsprechender Disposition, zum Beispiel eingeschränktem Immunsystem, höherem Alter oder Stress, reaktiviert werden. Es kommt zur Entzündung des Nervengewebes mit struktureller und biochemischer Veränderung. Die Patienten leiden an starken Schmerzen und Brennen in den vom infizierten Nervenstrang versorgten Hautgebieten, auf denen sich zumeist auch Bläschen zeigen.
Es ist wichtig, die Schmerzen rechtzeitig und ausreichend zu behandeln, da sonst das Risiko für irreversible Nervenveränderungen steigt. Die Behandlung einer Zosterinfektion erfolgt laut Leitlinie mit den Virustatika Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin oral oder auch Aciclovir intravenös. In der Apotheke ist darauf hinzuweisen, dass die gleichzeitige Anwendung des Zytostatikums 5-Fluorouracil und des Antimykotikums Flucytosin mit Brivudin kontraindiziert ist. Begleitende nozizeptive Schmerzen werden entsprechend ihrer Stärke nach dem Stufenschema der WHO mit NSAR oder Opioiden behandelt.
Phantomschmerzen
Unter Phantomschmerzen versteht man Schmerzen in Gliedmaßen, die nicht mehr vorhanden sind. Diese Missempfindungen können auch nach einer Brustamputation, Zahnextraktion (Phantomzahnschmerz) oder nach der Exstirpation eines Auges (Phantomaugen-Syndrom) auftreten. Die Patienten beschreiben sie als brennend schmerzhaft, juckend oder kribbelnd. Stress, Angst oder Wetterveränderungen verschlechtern die variierenden Beschwerden.
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Erklärt wird der Phantomschmerz durch die Umorganisation von Arealen im sensomotorischen Kortex der Gehirnrinde, in denen Berührungs- und Schmerzreize verarbeitet werden. Zur Therapie werden Medikamente wie zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Heute versucht man, die zentrale Umorganisation wieder rückgängig zu machen. Das Tragen einer myoelektrischen Prothese reaktiviert die veränderte Hirnregion. Beim Spiegeltraining bewegt der Patient die noch vorhandene Gliedmaße, zum Beispiel den Arm. Durch den Spiegel "sieht" das Gehirn zusätzlich den amputierten Arm.
Arzneimittelbedingte Neuropathien
Manche Arzneimittel können als Nebenwirkung brennende neuropathische Schmerzen verursachen. Dies hängt von der Dosis und der Einnahmedauer ab und ist nicht immer eindeutig zu erklären. Das Risiko einer Polyneuropathie ist bei allen Statinen erhöht; nach Absetzen der Medikation verschwinden die Symptome. Periphere Polyneuropathien mit Parästhesien und Sensibilitätsstörungen sind häufige Nebenwirkungen bei der Behandlung der Tuberkulose mit dem Antibiotikum Isoniazid, das auch den Vitamin-B6-Stoffwechsel stört. Daher wird Isoniazid immer mit Pyridoxin zusammen verabreicht. Auch unter Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol können Polyneuropathien auftreten; bei Metronidazol sind bis zu 85 Prozent der Patienten in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Chemotherapie-induzierte, akute und chronische Neuropathien verursachen heftige Beschwerden und gewinnen an Bedeutung aufgrund neuer Substanzen in der Tumorbehandlung und der Zunahme maligner Erkrankungen. Bei der Behandlung mit Vinca-Alkaloiden und Taxanen erleidet die Hälfte der Patienten periphere Neuropathien und Parästhesien. Der Prozentsatz ist noch höher bei Platinverbindungen.
Weitere Ursachen für brennende Schmerzen
Trockene Augen
Brennende Augen werden nicht immer durch einen Erreger verursacht. Häufig spielt eine verminderte Tränenflüssigkeit mit Austrocknung der Augenoberfläche eine Rolle. Diese kann bedingt sein durch Überanstrengung, längere Bildschirmtätigkeit, Tragen von Kontaktlinsen, Müdigkeit und die Einnahme von Medikamenten wie Anticholinergika, Antihypertonika oder Antiallergika. Das sogenannte Sicca-Syndrom kann auch ein Begleitsymptom von Diabetes oder Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom) sein. Erregerbedingte Infektionen bei einer Erkältung oder Bindehautentzündung verursachen ebenfalls brennende Schmerzen. Alle Entzündungen am Auge sind ernst zu nehmen, da sie schlimmstenfalls die Sehfähigkeit verringern.
In der Apotheke kann man dem Patienten aufgrund der Dauermedikation Tränenersatzmittel zur Vorbeugung eines Sicca-Syndroms empfehlen. Es gibt Präparate auf Basis von Hyaluronsäure, Carbomer- und Cellulosederivaten, Polyvinylalkoholen und Polyvinylpyrrolidon (Povidon) für schwach bis stark trockene Augen. Gerade anfangs ist die drei- bis fünfmal tägliche Anwendung wichtig. Bessert sich die Symptomatik nicht innerhalb von 48 Stunden deutlich, ist die Kontrolle beim Augenarzt unerlässlich.
Herzinfarkt
Typische Symptome eines Herzinfarkts sind Atemnot, Druck und Engegefühl in der Brust sowie heftige Schmerzen, die in den linken Arm, Oberbauch, Rücken, Hals, Kiefer oder die Schulterblätter ausstrahlen können. Hinter dem Brustbein (retrosternal) treten starke brennende Schmerzen auf. Kalter Angstschweiß und blasse Gesichtshaut sind häufig. Bei Frauen zeigt sich ein Herzinfarkt oft mit wenig dramatischen Beschwerden und wird daher mitunter nicht erkannt. Der typische starke und ausstrahlende Brustschmerz ist bei Frauen oft weniger heftig als bei Männern. Frauen berichten eher von einem Druck- oder Engegefühl in der Brust, Rücken- und Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Erbrechen.
Halten die Schmerzen länger als fünf Minuten an oder werden die Beschwerden als besonders heftig erlebt, sollte der Notarzt (Telefon 112) gerufen werden. Obwohl ein Herzinfarkt eher plötzlich aufzutreten scheint, berichten viele Patienten von Vorboten wie Brustenge oder brennenden Beschwerden in Ruhe, bei leichter Belastung oder nachts einen bis zwei Tage vor dem Akutereignis.
Refluxkrankheit
Brennende Schmerzen hinter dem Brustbein können auch eine weniger bedrohliche Ursache haben, nämlich Magensäure, die unphysiologischerweise vom Magen zurück in die Speiseröhre fließt und die Schleimhaut reizt. Bei der Refluxkrankheit führt der Rückfluss des Mageninhalts zu einer Entzündung des Ösophagus und typischen Beschwerden wie Sodbrennen, brennenden retrosternalen Schmerzen, Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen und Hustenreiz. Refluxbeschwerden wie saures Aufstoßen und Sodbrennen werden häufig mit PPI behandelt.
In der Akuttherapie aller Refluxerkrankungen sind Protonenpumpenhemmer (PPI) Mittel der Wahl. Für einen Einnahmezeitraum bis zu 14 Tagen stehen in der Selbstmedikation Esomeprazol, Omeprazol und Pantoprazol (jeweils 20 mg) zur Verfügung. In der Apotheke ist darauf hinzuweisen, dass PPI morgens nüchtern 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück und abends in gleichem Abstand vor einer großen Mahlzeit eingenommen werden. Mit der vollen Wirkung ist erst nach drei bis fünf Tagen zu rechnen. Bei Personen mit Polymedikation ist Pantoprazol wegen des geringeren Interaktionspotenzials dem Omeprazol vorzuziehen. Das Absetzen der PPI sollte zur Vermeidung eines Säure-Rebounds schrittweise erfolgen. Bei leichterer Symptomatik binden Antazida (Hydrotalcit, Alginate, Sucralfat) die Magensäure. Sie werden anderthalb bis zwei Stunden nach einer Mahlzeit und im Abstand von zwei Stunden zu anderen Medikamenten eingenommen.
Halsschmerzen
Halsschmerzen haben vielfältige Ursachen. In der Apotheke sind die "Red Flags" (Scharlach-Exanthem, Mononukleose, Infektionen wie Pneumonie, Bronchitis, Otitis, Sinusitis, Immunsuppression, Chemotherapie, orale Corticoidtherapie, hohes Fieber, Atemnot) zu hinterfragen und damit die Grenzen der Selbstmedikation festzustellen. Die aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zu Halsschmerzen stellt klar, dass Antibiotika auch bei einer bakteriellen Infektion nicht immer indiziert sind und zurückhaltend verordnet werden sollten. Die Beratung in der Apotheke sollte auf eine effektive Symptomlinderung abzielen. Die Lokalbehandlung mit Lutschtabletten (Lokalanästhetika, Ambroxol, NSAR) wirkt kurzzeitig. Bei starken Schmerzen empfiehlt die Leitlinie die orale Therapie mit Ibuprofen oder Naproxen; dabei sind Kontraindikationen zu beachten.
Harnwegsinfektion
Wenn schwangere Frauen an Blasenbeschwerden leiden, muss das Apothekenteam sie immer zum Arzt schicken. Klagt eine nicht schwangere erwachsene Frau ohne anatomische oder funktionelle Besonderheiten über wiederkehrende Schmerzen beim Urinieren, spricht die S3-Leitlinie der DEGAM "Brennen beim Wasserlassen" von einer unkomplizierten Harnwegsinfektion. In der Apotheke sollte folgende Symptomatik hinterfragt werden: Schmerzen beim Wasserlassen, Häufigkeit der Miktionen und vaginale Beschwerden. Wird Letzteres bejaht, ist die gynäkologische Differenzialdiagnose wichtig. Klinische Studien zeigen, dass die Symptome einer unkomplizierten Infektion auch ohne antibiotische Therapie ausheilen. Schmerzmittel (Diclofenac, Ibuprofen) wirken gegen die Entzündung.
Antabus und Multiple Sklerose: Einordnung in den Kontext
Antabus (Disulfiram)
Disulfiram (Antabus®) ist ein Medikament, das zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit eingesetzt wird. Es hemmt das Enzym Aldehyd-Dehydrogenase, wodurch der Abbau von Alkohol im Körper gestört wird. Dies führt zu einer Anreicherung von Acetaldehyd, was unangenehme Unverträglichkeitsreaktionen wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Hautrötung verursacht. Antabus® hat in Deutschland keine Zulassung mehr, kann aber noch aus dem Ausland importiert werden. Die Verordnung stellt einen Off-Label-Gebrauch dar.
Multiple Sklerose (MS)
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, bei der es zu einer Schädigung der Myelinscheiden der Nervenfasern kommt. Dies kann zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führen, darunter auch Schmerzen.
Misoprostol bei MS-bedingter Trigeminusneuralgie
Wenn bei der Multiplen Sklerose (MS) eine Trigeminusneuralgie auftritt und diese durch die etablierten Medikamente nicht ausreichend behandelt werden kann, kann man Misoprostol im Rahmen eines off label use verschreiben. Eine Kostenübernahme von Misoprostol durch die gesetzlichen Krankenkassen muss im Einzelfall geklärt werden. Misoprostol ist als synthetisches Prostaglandin ein zugelassenes Medikament zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarm Geschwüren. In einigen Ländern hat Misoprostol auch eine Zulassung in der Gynäkologie und in der Geburtshilfe.
Baclofen bei MS und Alkoholabhängigkeit
Baclofen ist ein Medikament, das zur Behandlung von Spasmen der Skelettmuskulatur bei neurologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) zugelassen ist. Off-Label wird es auch bei Alkoholabhängigkeit eingesetzt, da es die Dopaminausschüttung beim Gedanken an Alkohol reduzieren und somit das Craving (Verlangen nach Alkohol) verringern soll.
Weitere Medikamente zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit
Neben Disulfiram gibt es weitere Medikamente zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit:
- Acamprosat (Campral®): Ein Glutamatmodulator, der das Alkohol-induzierte Ungleichgewicht zwischen exzitatorischer und inhibitorischer neuronaler Transmission ausgleichen soll.
- Naltrexon (Adepend®): Ein Opioidantagonist, der Opioid-Rezeptoren im Gehirn besetzt, sodass die nach dem Alkoholgenuss ausgeschütteten körpereigenen Belohnungsmoleküle nicht mehr wirken.
- Nalmefen (Selincro®): Wirkt ähnlich wie Naltrexon als Antagonist an µ-Opioidrezeptoren und ist zugelassen zur Reduktion des Alkoholkonsums bei Patienten mit hohem Risikokonsum.
Therapie der Alkoholabhängigkeit: Ein ganzheitlicher Ansatz
Die Therapie der Alkoholabhängigkeit ist oft ein langer und individueller Weg. Neben der medikamentösen Behandlung sind eine kognitive Verhaltenstherapie und eine engmaschige ambulante Nachbetreuung wichtig. Auch psychische Begleiterkrankungen wie Schizophrenie, Depressionen, Angststörungen, eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sollten berücksichtigt und entsprechend angegangen werden.