Antiemetika sind aus der Notfallmedizin nicht wegzudenken, sowohl im Rettungsdienst als auch in der Notaufnahme. Dies liegt einerseits daran, dass Übelkeit und Erbrechen häufige und belastende Symptome darstellen, und andererseits daran, dass die prophylaktische Gabe vor einer intravenösen Opiattherapie in vielen Standardarbeitsanweisungen (SOPs) festgeschrieben ist. Dieser Artikel befasst sich mit dem Einsatz von Antiemetika bei Epilepsie, wobei der Fokus auf den in der Notfallmedizin üblicherweise vorgehaltenen Substanzen liegt.
Antiemetika in der Notfallmedizin: Ein Überblick
In der Notfallmedizin werden typischerweise Dimenhydrinat (z.B. Vomex®), Granisetron/Ondansetron (z.B. Zofran®) und Metoclopramid (z.B. Paspertin®) eingesetzt. Es ist wichtig zu betonen, dass sich dieser Artikel auf den kurzfristigen Einsatz in der Notfallmedizin konzentriert und nicht auf die Anwendung von Antiemetika zur Prophylaxe oder Therapie von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) in der Anästhesie oder auf länger dauernde Therapien, wie z.B. als Begleitmedikation bei Chemotherapien.
Häufig verwendete Antiemetika und ihre Nebenwirkungen
- Dimenhydrinat (z.B. Vomex®): Die wichtigste Nebenwirkung ist Müdigkeit, sowie anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit.
- Ondansetron (z.B. Zofran®): Zu den Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen und Obstipation.
- Metoclopramid (MCP, z.B. Paspertin®): Wichtige Nebenwirkungen sind extrapyramidale/parkinsonoide Bewegungsstörungen, die auch bei niedriger oder erster Dosis auftreten können. Laut Fachinformation zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sollte MCP nicht bei Epilepsie angewendet werden, da es die Anfallsschwelle senken kann.
QT-Zeit-Verlängerung: Ein Risiko bei Antiemetika
Eine Verlängerung der QT-Zeit kann potenziell bei allen Antiemetika auftreten. Die klinische Relevanz dieser Verlängerung ist jedoch in den in der Notfallmedizin eingesetzten Dosierungen unklar und tendenziell eher irrelevant. Dennoch sollte man sich bewusst sein, dass sich verschiedene QT-verlängernde Substanzen gegenseitig verstärken können und dass Patienten mit Herzerkrankungen (auch akut > ACS), QT-verlängernder Dauermedikation oder Elektrolytstörungen ein erhöhtes Risiko haben, durch Antiemetika relevante Herzrhythmusstörungen (insbesondere Torsade de pointes) zu erleiden. Bei Hochrisikopatienten sollte die Gabe daher unter geeigneter Überwachung und mit kritischer Indikationsstellung erfolgen.
Antiemetika bei verschiedenen Indikationen
Übelkeit durch Schwindel/Kinetosen
Hierzu zählt auch die Reiseübelkeit beim Transport im Rettungswagen (RTW). Als Prophylaxe bei der intravenösen Opiattherapie wird Dimenhydrinat eingesetzt.
Undifferenzierte Übelkeit in der Notaufnahme
Die verfügbare Evidenz zur Therapie undifferenzierter Übelkeit in der Notaufnahme ist ernüchternd. Mehrere Studien haben verschiedene Antiemetika (MCP, Droperidol, Prochlorperazin, Ondansetron, Promethazin) mit Placebo verglichen, aber die Ergebnisse waren nicht eindeutig. Eine Cochrane-Review zum Einsatz verschiedener Antiemetika (u.a. Ondansetron und MCP) in der Notaufnahme kam zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit der häufig verschriebenen Medikamente aufgrund einer begrenzten Anzahl von Studien mit kleinen Stichprobengrößen nicht nachgewiesen werden konnte. Der massive Einsatz von Antiemetika in der Notfallmedizin erfolgt daher bisher weitestgehend evidenzfrei.
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Ein wichtiger Kritikpunkt an den Studien ist die fehlende Differenzierung nach dem Auslöser der Übelkeit. Es ist denkbar, dass einige Patienten von der Gabe eines Antiemetikums profitiert hätten, dies aber in der Masse der anderen Ursachen untergeht.
Opiat-induzierte Übelkeit
Auch bei opiat-induzierter Übelkeit ist die Evidenzlage nicht eindeutig. Die American Academy of Emergency Medicine positioniert sich bereits seit 2010 klar gegen eine Begleitmedikation mit MCP, da sich in den betrachteten Studien keine signifikante Reduktion der Übelkeit zeigte, dafür jedoch die bekannten Nebenwirkungen von MCP auftraten. Studien zu Ondansetron als Prophylaxe bei intravenöser Opiatgabe zeigten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.
Für Dimenhydrinat, das in vielen SOPs zur Morphingabe angeführt wird, gibt es in diesem Kontext kaum Literatur. Daten findet man nur im Bereich der PONV-Prophylaxe und -Therapie, die aber nicht ohne weiteres übertragbar sind.
Es ist jedoch tröstlich, dass Übelkeit nach intravenöser Opiattherapie (auch abhängig von der jeweiligen Substanz) zwar eine relevante, aber insgesamt doch relativ seltene Komplikation ist und dass sich Ondansetron zur Behandlung einer etablierten Übelkeit nach intravenöser Opiatgabe eignet.
Schwangerschaftsübelkeit
Alle oben genannten Antiemetika sind laut Embryotox bei Schwangerschaftsübelkeit einsetzbar (wobei MCP und Setrone nur als zweite Wahl nach frustranem Therapieversuch mit Antihistaminika empfohlen werden) und auch effektiv. Allerdings gibt es für das Zweitlinien-Medikament Ondansetron Hinweise darauf, dass die Anwendung in der Schwangerschaft zu einer erhöhten Rate an orofazialen Missbildungen führen kann (siehe Rote-Hand-Brief). Die Anwendung im ersten Trimenon der Schwangerschaft kann daher nicht mehr empfohlen werden (zumindest nicht als Erstlinientherapie). Ob andere 5HT3-Antagonisten wie z.B. Granisetron das gleiche Risiko bergen, ist nicht bekannt.
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Aromatherapie als Alternative?
Eine Studie aus dem Jahr 2018 untersuchte die Wirksamkeit von Aromatherapie mit 70% Isopropylalkohol bei Übelkeit in der Notaufnahme. Die Ergebnisse zeigten, dass Aromatherapie in Kombination mit Ondansetron oder Placebo die Übelkeit signifikant reduzieren konnte. Der Alkohol-Tupfer-Trick ist überraschend effektiv, erfordert keine medizinische Qualifikation und ist schnell zur Hand. Ob es dann nach dem Schnüffeln überhaupt noch ein Antiemetikum braucht, muss situativ entschieden werden.
Weitere Aspekte
- Subkutane Applikation: In Situationen, in denen die intravenöse Applikation vermieden werden soll, können mindestens Granisetron, Dimenhydrinat, das in der Palliativmedizin häufig erfolgreich als Antiemetikum eingesetzte Haloperidol (low-dose) und MCP auch subkutan verabreicht werden.
- Pädiatrische Dosierung: Zur Therapie bei Kindern sollte generell zu pädiatrischen Dosierungshilfen (z.B. Kindersicher Pediatape) geraten werden, da eine Überdosierung vermieden werden muss.
Antiemetika und Epilepsie: Der Zusammenhang
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn. Metoclopramid (MCP) sollte laut Fachinformation zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen nicht bei Epilepsie angewendet werden, da es die Anfallsschwelle senken kann.
Ondansetron: Wirkung, Anwendung und Nebenwirkungen
Ondansetron ist ein Antiemetikum, das Übelkeit unterdrückt und Erbrechen verhindert. Der Wirkstoff blockiert selektiv bestimmte Serotonin-Rezeptoren. Es wird unter anderem gegen Übelkeitsanfälle während einer Chemotherapie oder Strahlentherapie bei Krebspatienten eingesetzt.
Wirkungsweise
Ondansetron blockiert zentrale und periphere Andockstellen für den Nervenbotenstoff Serotonin. Erbrechen wird im Gehirn ausgelöst, indem Serotonin an bestimmten Andockstellen bindet, den 5HT3-Rezeptoren. Ondansetron kann ebenfalls an diesen Rezeptoren andocken, ohne dass dadurch aber der Brechreiz ausgelöst wird. Indem der Wirkstoff die Rezeptoren besetzt, kann Serotonin nicht mehr andocken - das Erbrechen wird unterdrückt.
Anwendung
Ondansetron wird verwendet zur:
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- Behandlung und Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen während einer Chemo- oder Strahlentherapie
- Behandlung und Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen
Normalerweise erhalten Patienten vier bis acht Milligramm des Antiemetikums oral oder intravenös. Die Wirkung hält einige Stunden an, dann kann eine erneute Dosis gegeben werden. Die maximale Tagesdosis beträgt 32 Milligramm. Bereits Kinder ab dem ersten Lebensmonat können mit Ondansetron behandelt werden. Die Dosis wird dann individuell an die Körperoberfläche angepasst (fünf Milligramm pro Quadratmeter).
Nebenwirkungen
Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Benommenheit, Verstopfung, Bauchschmerzen und Schlafstörungen. Beschrieben wurden auch einige Fälle von Unverträglichkeitsreaktionen mit Nesselsucht (Urtikaria) und Haut-/Schleimhautschwellungen (Angiödeme). In höheren Dosen kann Ondansetron das sogenannte QT-Intervall verlängern und so unter Umständen eine seltene Form von Herzrhythmusstörung (Torsades de Points) auslösen. Dies betrifft vor allem Patienten mit angeborener oder erworbener QT-Intervall-Verlängerung.
Wichtige Hinweise
Ondansetron darf nicht eingesetzt werden bei:
- bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
- gleichzeitiger Anwendung von Apomorphin (Parkinson-Medikament und Antiemetikum)
Bei schwerer Störung der Darmbeweglichkeit (Darmmotilität) sowie angeborener oder erworbener QT-Intervall-Verlängerung darf das Antiemetikum nur unter besonderen Vorsicht angewendet werden.
Wechselwirkungen
Ondansetron wird von bestimmten Leberenzymen abgebaut. Werden zusätzlich andere Medikamente eingenommen, welche die Menge dieser Enzyme erhöhen, verstärkt sich der Abbau des Antiemetikums, was seine Wirkung beeinträchtigen kann. Solche Medikamente sind zum Beispiel Carbamazepin (krampflösendes Mittel gegen Epilepsie) und Rifampicin (Antibiotikum gegen Tuberkulose).
Die Kombination mit anderen Arzneistoffen, die wie Ondansetron das QT-Intervall verlängern können, erhöht das Risiko für Herzrhythmusstörungen. Beispiele dafür sind kardiotoxische Medikamente (wie Doxorubicin und Daunorubicin), einige Antibiotika (wie Erythromycin), Antipilzmittel (wie Ketoconazol) und Betablocker (wie Timolol oder Atenolol).
Ondansetron in der Schwangerschaft
Primär sollten in der Schwangerschaft andere Antiemetika wie Meclozin, Doxylamin oder Dimenhydrinat zum Einsatz kommen. Ist die Wirkung dieser Medikamente nicht ausreichend, kann Ondansetron verordnet werden. In mehr als 200.000 ausgewerteten Schwangerschaften im ersten Trimenon wurde keine erhöhte Gesamtfehlbildungsrate beobachtet.
Es gibt keine dokumentierten Erfahrungen mit Ondansetron in der Stillzeit. Auch hier ist in erster Linie anderen Antiemetika der Vorzug zu geben. Sind Einzelgaben nötig, kann darunter auch gestillt werden. Es empfiehlt sich dabei, auf Symptome beim Säugling zu achten.
Metoclopramid (MCP): Wirkung, Anwendung und Kontraindikationen bei Epilepsie
Metoclopramid (Paspertin® und Generika) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Antiemetika. Er wird bei Erwachsenen eingesetzt zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, einschließlich bei akuter Migräne. In dieser Indikation kann MCP in Kombination mit oralen Schmerzmitteln eingenommen werden, um die Resorption des Analgetikums zu fördern.
Wirkungsweise
MCP greift an mehreren Targets an. Zentral wirkt die Substanz als Antagonist an Dopamin-(D2)- und 5-HT3-Rezeptoren. Daraus resultiert ein antiemetischer Effekt, da die Weiterleitung von neuronalen Reizen aus der Chemorezeptoren-Triggerzone an das Brechzentrum unterbunden wird. Peripher ist MCP zudem ein Agonist an 5-HT4-Rezeptoren sowie ein Antagonist an Dopamin-(D2)-Rezeptoren.
Anwendung
Erwachsene nehmen zur Therapie und Prophylaxe ein- bis dreimal täglich 10 mg Metoclopramid (bei Retardformen 15 mg) ein. Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von ein bis 18 Jahren wird nach Körpergewicht dosiert. Die empfohlene Dosis beträgt 0,1 bis 0,15 mg/kg Körpergewicht. Sie kann bis zu dreimal täglich gegeben werden. Die Therapiedauer ist auf höchstens fünf Tage begrenzt. Bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium (Kreatinin-Clearance ≤ 15 ml/min) sollte die Tagesdosis um 75 Prozent reduziert werden, bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Kreatinin-Clearance 15 bis 60 ml/min) um 50 Prozent.
Kontraindikationen
MCP ist bei Kindern unter einem Jahr kontraindiziert. Gleiches gilt für die Kombination mit Levodopa oder dopaminergen Agonisten. Ebenfalls nicht angewendet werden darf das Antiemetikum bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen, Phäochromozytom (Catecholamin-freisetzender Tumor des Nebennierenmarks), prolaktinabhängigem Tumor sowie mit Epilepsie oder Morbus Parkinson.
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
Metoclopramid kann Schläfrigkeit, Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit und Halluzinationen verursachen. Besonders bei Kindern und jungen Erwachsenen und/oder bei der Anwendung hoher Dosierungen kann es zu extrapyramidalen Symptomen wie Dystonie, Dyskinesie, Parkinson-Syndrom und Akathisie (Bewegungsunruhe) kommen.
Alkohol sollte während der MCP-Einnahme vermieden werden. Anticholinergika sowie Morphinderivate und Metoclopramid antagonisieren sich in ihrer Wirkung auf die gastrointestinale Motilität. Die Wirkung zentral dämpfender Arzneimittel wird durch MCP verstärkt. Zudem kann Metoclopramid das Auftreten von extrapyramidalen Erkrankungen bei gleichzeitiger Anwendung mit Neuroleptika begünstigen. MCP-Spiegel können bei gleichzeitiger Anwendung mit starken CYP2D6-Hemmern wie Fluoxetin und Paroxetin ansteigen. Zwar ist die klinische Signifikanz unklar, die Patienten sollten dennoch hinsichtlich Nebenwirkungen beobachtet werden.
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