Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die einen erheblichen Leidensdruck verursacht und die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken kann. Bei häufigen Migräneattacken ist eine vorbeugende Behandlung (Prophylaxe) angezeigt, um die Häufigkeit und Schwere der Attacken zu reduzieren. Eine neue Klasse von Medikamenten, die monoklonalen Antikörper gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor, hat in den letzten Jahren die Migräneprophylaxe revolutioniert. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Antikörpertherapie bei Migräne, basierend auf aktuellen Studien und Empfehlungen.
Die Rolle von CGRP bei Migräne
Das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ist ein Neuropeptid, das eine wichtige Rolle im zentralen und peripheren Nervensystem spielt. Es ist ein starker Vasodilatator und hat physiologische Bedeutung in der Neuroimmunologie, im Magen-Darm-Trakt und bei der Wundheilung. Studien haben gezeigt, dass CGRP während akuter Migräneattacken freigesetzt wird und bei Menschen, die regelmäßig Migräneanfälle haben, der CGRP-Spiegel dauerhaft erhöht ist. Die intravenöse Infusion von CGRP kann bei Patienten migräneähnliche Kopfschmerzen auslösen.
Wirkungsweise der CGRP-Antikörper
Die Antikörper-Therapie setzt genau hier an. Anti-CGRP-Antikörper sind monoklonale Antikörper, die gezielt entweder das CGRP-Molekül selbst (wie bei Galcanezumab und Fremanezumab) oder dessen Rezeptor (wie bei Erenumab und Eptinezumab) blockieren. Durch die Blockade von CGRP oder seinem Rezeptor wird die Weiterleitung von Schmerzsignalen und die Erweiterung der Blutgefäße verhindert, was zur Reduktion von Migräneattacken führt.
Zugelassene CGRP-Antikörper in Deutschland
In Deutschland sind derzeit vier monoklonale Antikörper zur Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne zugelassen:
- Erenumab (Aimovig®): Ein Antikörper, der am CGRP-Rezeptor angreift und dessen Aktivierung verhindert.
- Galcanezumab (Emgality®): Ein Antikörper, der das CGRP-Molekül selbst blockiert.
- Fremanezumab (Ajovy®): Ebenfalls ein Antikörper, der das CGRP-Molekül blockiert.
- Eptinezumab: Wird intravenös verabreicht und blockiert ebenfalls das CGRP-Molekül.
Die Dosierung und Applikationsfrequenz variieren je nach Antikörper. Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab werden subkutan (unter die Haut) verabreicht, entweder einmal monatlich oder, im Falle von Fremanezumab, auch alle drei Monate. Eptinezumab wird alle zwölf Wochen intravenös verabreicht.
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Studienergebnisse zur Wirksamkeit
Alle zugelassenen monoklonalen Antikörper wurden in placebokontrollierten Studien zur Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne untersucht. Zielparameter waren die Reduktion der Migränetage und eine 50-%-Responderrate (Reduktion der Kopfschmerz- bzw. Migränetage um mindestens 50 %).
Die 50-%-Responderraten für die monoklonalen Antikörper lagen zwischen 39 % und 62 % bei episodischer Migräne und zwischen 27 % und 57 % bei chronischer Migräne. Die Reduktion der Migränetage im Vergleich zu Placebo lag zwischen -1,3 und -1,9 Tagen für die episodische Migräne und bei -1,7 bis -2,5 Tagen für die chronische Migräne pro 4 Wochen.
In allen Studien waren die patientenzentrierten Endpunkte wie Lebensqualität sowie die Beeinträchtigung durch die Migräne unter Verum signifikant mehr gebessert als unter Placebo.
Eine österreichische Literatur-Recherche im Fachjournal »Cephalalgia« verglich die Studienlage zu den drei am häufigsten eingesetzten Prophylaktika bei chronischer Migräne: Topiramat, Botulinumtoxin A und CGRP-Antikörper. Die Ergebnisse zeigten, dass Topiramat etwas effektiver war als die Antikörper, während Botulinumtoxin Typ A nur halb so wirksam war. Allerdings wies Topiramat mit fast 30 Prozent auch die höchste Rate an Therapieabbrüchen auf.
Vergleich mit anderen Migräneprophylaktika
Bisher gibt es nur wenige Studien, die die CGRP-Antikörper direkt mit anderen zugelassenen Migräneprophylaktika vergleichen. Indirekte Vergleiche der 50-%-Responderraten lassen aber vermuten, dass die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper nicht besser ist als die der bisher verfügbaren Migräneprophylaktika.
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Ein Vorteil der CGRP-Antikörper ist jedoch ihr gutes Verträglichkeitsprofil. Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Stimmungsveränderungen, Müdigkeit, Antriebsreduktion oder Benommenheit, die bei anderen Migräneprophylaktika häufig auftreten, sind bei den CGRP-Antikörpern nicht zu erwarten.
Wirksamkeit bei Therapieversagen
Die monoklonalen Antikörper wurden auch bei Patienten eingesetzt, bei denen die bisherige Migräneprophylaxe versagt hatte. In dieser Patientengruppe waren die monoklonalen Antikörper signifikant wirksamer als Placebo.
Es gibt auch erste Hinweise darauf, dass Patienten, die auf einen Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor nicht ansprechen, bei einem CGRP-Antikörper eine Wirkung zeigen können und umgekehrt. Aus pharmakologischer Sicht würde dabei insbesondere ein Wechsel von einem CGRP-Rezeptor-Antikörper auf einen CGRP-Liganden-Antikörper oder vice versa Sinn ergeben.
Einfluss auf die Akutmedikation
Ein wichtiges Therapieziel bei Migräne ist die Reduktion der Einnahmetage der Akuttherapie, da die häufige Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln die Häufigkeit von Migräneattacken erhöhen und das Risiko eines Kopfschmerzes durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln in sich trägt. In den Zulassungsstudien mit monoklonalen Antikörpern gelang dies signifikant besser als mit Placebo.
Sicherheit und Verträglichkeit
Monoklonale Antikörper wirken sehr spezifisch, was erklärt, warum sie ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil haben. Die meisten Nebenwirkungen waren unter aktiver Therapie nicht häufiger als unter Placebo. Typische Nebenwirkungen sind Schmerzen an der Injektionsstelle und allergische Reaktionen bis hin zur Anaphylaxie. Gelegentlich werden auch eine Nasopharyngitis oder andere Infekte der oberen Atemwege beobachtet. Erenumab kann in seltenen Fällen zu einer schweren Obstipation führen, sodass Patienten auf diese Nebenwirkung hingewiesen werden müssen. Da monoklonale Antikörper die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden können, treten keine zentralen Nebenwirkungen auf.
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Da CGRP ein potenter Vasodilatator ist, sollten die Antikörper bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen oder einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nicht eingesetzt werden. Die Risikogruppe umfasst Patienten mit koronarer Herzerkrankung, ischämischem Schlaganfall, TIA, einer Subarachnoidalblutung, einer peripheren Arterienverschlusskrankheit und dem Morbus Raynaud. Bis weitere Sicherheitsdaten vorliegen, sollten auch Patienten mit einer COPD oder pulmonalen Hypertonie nicht behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen und Wundheilungsstörungen. Die monoklonalen Antikörper dürfen auch nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.
Voraussetzungen für die Erstattung durch die Krankenkasse
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die CGRP-Antikörpertherapie in der Regel nur, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sieht eine Übernahme der Therapiekosten durch die gesetzliche Krankenversicherung bei Patienten mit episodischer Migräne vor, wenn mindestens die folgenden 5 zugelassenen medikamentösen Prophylaktika Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure und Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Bei Patienten mit chronischer Migräne wird als zusätzliches Kriterium empfohlen, dass diese nicht auf eine Therapie mit OnabotulinumtoxinA angesprochen haben.
Die Bedeutung von Lebensstiländerungen
Gegen Migräneattacken und zur Vorbeugung werden aber nicht nur Medikamente empfohlen - auch der Lebensstil hat großen Einfluss. Regelmäßiger Ausdauersport, Entspannungsverfahren, Stressbewältigung, ein regelmäßiger Tagesrhythmus und die Identifikation/das Management von Triggerfaktoren sind wichtige nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Migräneprophylaxe.
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