Antriebsstörung nach Schlaganfall bei Basalganglienläsionen: Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze

Einführung

Ein Schlaganfall, insbesondere wenn er die Basalganglien betrifft, kann weitreichende Folgen haben, die über motorische Defizite hinausgehen. Antriebsstörungen, oft in Verbindung mit einer Post-Stroke Depression (PSD), sind eine häufige und beeinträchtigende Komplikation. Dieser Artikel beleuchtet die komplexen Zusammenhänge zwischen Schlaganfall, Basalganglien, Antriebsstörungen und Depressionen, und untersucht mögliche Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze.

Post-Stroke Depression (PSD) und Antriebsstörung

Die Depression nach Schlaganfall (Post-stroke depression, PSD) tritt bei ca. 30 % aller Patienten auf und korreliert mit einer schlechten Erholung motorischer Funktionen. Bisherige Studien haben gezeigt, dass PSD sowohl emotionale Symptome wie Anhedonie als auch motivationale Symptome wie Antriebslosigkeit umfasst. Bislang ist unklar, welche neuralen Veränderungen mit diesen Symptomen zusammenhängen. Ziel des Vorhabens ist daher, neurale Korrelate der Interaktion zwischen affektiven und motorischen Symptomen nach Schlaganfall zu identifizieren und deren Einfluss auf die motorische Erholung zu untersuchen. Es soll weiterhin der Frage nachgegangen werden, ob affektive Netzwerke bei verschiedenen PSD-Symptomen (emotional, motivational) auf differenzierte Weise mit motorischen Netzwerken nach Schlaganfall zusammenhängen.

Die Rolle der Basalganglien

Die Basalganglien sind eine Gruppe von Hirnstrukturen, die tief im Gehirn liegen und eine entscheidende Rolle bei der Steuerung von Bewegungen, dem prozeduralen Lernen, der Gewohnheitsbildung, der Kognition und den Emotionen spielen. Sie sind an einer Vielzahl von Funktionen beteiligt, darunter willkürliche und unwillkürliche Bewegungen. Läsionen in diesen Bereichen, beispielsweise durch einen Schlaganfall, können zu vielfältigen neurologischen und psychiatrischen Symptomen führen.

Morbus Fahr als Beispiel für Basalganglienerkrankung

Bei Morbus Fahr findet eine langsam zunehmende Verkalkung in bestimmten Bereichen des Gehirns, den Basalganglien, statt. Typisch für Morbus Fahr oder das Fahr-Syndrom ist immer eine symmetrische Ausprägung des Geschehens, die Erscheinungen sind auf beiden Gehirnhälften gleichmäßig verteilt. Weiteres Kriterium der Erkrankung ist die Begrenzung der Verkalkungsprozesse ausschließlich auf die Basalganglien, andere Gefäße sind nicht davon betroffen. Morbus Fahr ist eine sehr seltene Krankheit, die bisher auch kaum erforscht ist. Die Betroffenen erkranken meist in der zweiten Lebenshälfte. Morbus Fahr zeigt sich mit Bewegungsstörungen, die Parkinson ähneln, und mit dementiellen Veränderungen. Morbus Fahr tritt in der Regel in der zweiten Lebenshälfte auf. Es gehört zum normalen Alterungsprozess, dass die Basalganglien in späteren Jahren zunehmend verkalken, bei vielen Betroffenen geschieht das aber ohne Symptome. Warum ein Teil der Erkrankten Kopfschmerzen, zunehmende Sprachstörungen, eine sich allmählich entwickelnde Demenz oder Bewegungsstörungen, ähnlich wie bei Parkinson, zeigen, hat die Medizin noch nicht entschlüsseln können.

Ursachen von Antriebsstörungen nach Schlaganfall

Antriebsstörungen nach einem Schlaganfall können verschiedene Ursachen haben, die oft ineinandergreifen:

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• Direkte Schädigung motorischer Areale: Ein Schlaganfall kann direkt Areale im Gehirn schädigen, die für die Planung, Initiierung und Ausführung von Bewegungen verantwortlich sind. Dies betrifft nicht nur den Cortex, sondern auch die Basalganglien und die Verbindungen zwischen diesen Strukturen.
• Beeinträchtigung affektiver Netzwerke: Studien haben gezeigt, dass PSD sowohl emotionale Symptome wie Anhedonie als auch motivationale Symptome wie Antriebslosigkeit umfasst. Die Interaktion zwischen affektiven und motorischen Symptomen nach Schlaganfall ist komplex und beeinflusst die motorische Erholung.
• Neurochemische Veränderungen: Durch den Schlaganfall bedingte Veränderungen im Gehirnstoffwechsel, insbesondere im Bereich der Neurotransmitter wie Dopamin und Serotonin, können Antriebsstörungen verursachen oder verstärken.
• Psychologische Faktoren: Das traumatische Erlebnis eines Schlaganfalls, die daraus resultierenden körperlichen Einschränkungen und die Angst vor einem erneuten Ereignis können zu Depressionen und Antriebslosigkeit führen.
• Veränderungen im Belohnungssystem: Studie 3 soll der Einfluss von Belohnungs-Anreizen auf die motorische Performanz bei chronischen Schlaganfall-Patienten mit Basalganglien-Läsionen und motivationalen PSD-Symptomen untersucht werden. Die Studie fokussiert auf die Frage, ob motorische Störungen durch eine veränderte Anreizmotivation aufrechterhalten werden.

Symptome von Antriebsstörungen

Antriebsstörungen äußern sich in vielfältiger Weise, wobei die Symptome von Patient zu Patient variieren können:

• Verminderte Spontanaktivität: Betroffene zeigen weniger Eigeninitiative und beginnen seltener von selbst mit Aktivitäten.
• Apathie: Ein Mangel an Interesse und/oder Motivation für Aktivitäten, die früher Spaß gemacht haben, sowie für das tägliche Leben und soziale Interaktionen. Es handelt sich um ein sehr häufiges neuropsychiatrisches Symptom der HK, mit zunehmender Prävalenz im Krankheitsverlauf.
• Verlangsamung: Sowohl körperliche als auch geistige Prozesse laufen verlangsamt ab.
• Erhöhtes Ruhebedürfnis: Betroffene fühlen sich schnell erschöpft und ziehen sich häufig zurück.
• Sozialer Rückzug: Durch die Antriebslosigkeit vernachlässigen Betroffene soziale Kontakte und isolieren sich zunehmend.

Diagnostik

Die Diagnose von Antriebsstörungen nach Schlaganfall erfordert eine umfassende Untersuchung, die sowohl neurologische als auch psychiatrische Aspekte berücksichtigt:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich Informationen zum Schlaganfall, Vorerkrankungen und aktuellen Beschwerden. Eine genaue Anamnese mit vollständiger Familienanamnese ist unerlässlich, um den Krankheitsverlauf zu beschreiben und den autosomal-dominanten Erbgang zu erkennen.
• Neurologische Untersuchung: Beurteilung der motorischen Funktionen, der Sensibilität, der Koordination und der kognitiven Fähigkeiten.
• Neuropsychologische Testung: Überprüfung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, der exekutiven Funktionen und der emotionalen Verfassung. Standardisierte klinische Bewertungsskalen (wie die Unified Huntington’s Disease Rating Scale [UHDRS]) sollten angewendet werden, da sie alle von der HK betroffenen Bereiche (motorisch, psychiatrisch und kognitiv) erfassen und zur Beurteilung des Funktionsniveaus und der Aktivitäten des täglichen Lebens dienen.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT) und Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) können helfen, die Lokalisation und das Ausmaß der Hirnschädigung zu beurteilen und Veränderungen in den neuronalen Netzwerken zu identifizieren. In Studie 1 werden Schlaganfall-Patienten im akuten Stadium (14 Tage) in einer motorisch-neuropsychologischen Untersuchung getestet und die funktionelle Ruhe-Konnektivität und die anatomischen Konnektivität (DTI) in affektiven und motorischen Netzwerken gemessen, um Netzwerkstörungen im Vergleich zu gesunden Probanden zu identifizieren.

Therapieansätze

Die Behandlung von Antriebsstörungen nach Schlaganfall ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz:

• Medikamentöse Therapie: Antidepressiva, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), können helfen, die Stimmung zu verbessern und den Antrieb zu steigern.
• Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) kann Betroffenen helfen, negative Denkmuster zu erkennen und zu verändern, sowie Strategien zur Bewältigung von Stress und zur Steigerung der Aktivität zu entwickeln. Teil der neuropsychologischen Therapie bestehen aus verschiedenen Psychotherapieverfahren wie z.B.
• Ergotherapie: Durch gezielte Übungen und Aktivitäten können motorische Fähigkeiten verbessert und der Alltag wieder selbstständiger gestaltet werden.
• Physiotherapie: Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Koordination und des Gleichgewichts.
• Logopädie: Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
• Sozialberatung: Unterstützung bei der Bewältigung sozialer und finanzieller Probleme.
• Motivierende Gesprächsführung: Eine unterstützende und ermutigende Kommunikation kann helfen, die Motivation der Betroffenen zu steigern und sie zur aktiven Teilnahme an der Therapie zu bewegen.
• Belohnungssysteme: In Studie 3 soll der Einfluss von Belohnungs-Anreizen auf die motorische Performanz bei chronischen Schlaganfall-Patienten mit Basalganglien-Läsionen und motivationalen PSD-Symptomen untersucht werden.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Eine erfolgreiche Behandlung von Antriebsstörungen nach Schlaganfall erfordert die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen, darunter Neurologen, Psychiater, Psychologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden und Sozialarbeiter. Nur durch einen ganzheitlichen Ansatz, der sowohl die körperlichen als auch die psychischen und sozialen Aspekte berücksichtigt, kann eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen erreicht werden. Solange Schlaganfall-Patienten in der Klinik sind, werden sie eng betreut. Ärztinnen und Physiotherapeuten bekommen in der Regel mit, wie sich die Stimmung der Patientinnen und Patienten entwickelt. Werden die Betroffenen aber aus der Klinik oder Reha entlassen, ändert sich das - besonders, wenn sie keine Familie haben und sozial nicht gut eingebettet sind.

Huntington-Krankheit (HK)

Die Huntington-Krankheit (HK) ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch eine Trias von motorischen Symptomen (vor allem Bewegungsstörungen), kognitiven Beeinträchtigungen und psychiatrischen Symptomen gekennzeichnet ist. Der HK liegt eine Mutation des Huntingtin-Gens (HTT) zugrunde, die durch übermäßige Wiederholung („repeats“) dreier Basen (CAG) im Exon 1 auf Chromosom 4 (4p16.3) verursacht wird und u. a. zur Bildung des mutierten Huntingtin-Proteins (mHTT) führt, das für die Pathologie und Toxizität mitverantwortlich ist ([2]; Abb. 1). Die Länge der CAG-Wiederholungen bestimmt, ob eine Person an HK erkrankt [3].

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Psychiatrische Symptome bei HK

Die Prävalenz psychiatrischer Symptome liegt zwischen 33 und 76 % [9, 19]. Die große Beobachtungsstudie „Registry“ [21], die auch an mehreren Zentren in Deutschland durchgeführt wurde, ergab, dass nur 27 % der Betroffenen keine psychiatrischen Symptome aufwiesen. Die restlichen 73 % litten unter mäßiger bis schwerer Apathie (28 %), Depression (12,7 %), Reizbarkeit und Aggressivität (13 %) sowie Zwängen und Perseverationen (13,2 %; [20]). Viele Symptome überschneiden sich und führen zu komplexen psychiatrischen Phänomenen, wie z. B. Apathie bei gleichzeitiger Impulskontrollstörung. Die psychiatrischen Symptome beeinträchtigen die Autonomie und Lebensqualität der Patienten erheblich, haben massive Auswirkungen auf das soziale Leben und können stationäre Behandlungen und/oder Unterbringung in Pflegeeinrichtungen notwendig machen [19, 22].

Depressionen und Suizidalität bei HK

Depressive Symptome zählen mit einer Prävalenz von 30-70 % zu den häufigsten Symptomen bei der HK [24, 25]. Sie treten in allen Stadien der HK auf und sind eng mit Suizidalität und anderen psychiatrischen Komorbiditäten verbunden. Die Pathophysiologie der Depression bei der HK ist noch nicht vollständig verstanden, aber neben reaktiven Anteilen sind bei der HK Störungen von Neurotransmittern wie Serotonin und neurophysiologischen Regelkreisen, wie z. B. die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, nachweisbar [24]. Insgesamt haben 20-30 % der Patienten mit HK Suizidgedanken und 7-10 % unternehmen einen Suizidversuch [26], im Vergleich zu 1-3 % in der Allgemeinbevölkerung [27].

Angststörungen bei HK

Angststörungen treten bei bis zu 50 % der Betroffenen in allen Stadien der Krankheit auf [25] und beginnen oft schon vor dem Auftreten motorischer Symptome. Neben Angstsymptomen, die durch die psychische Belastung durch das eigene Schicksal, aber auch durch die Erlebnisse in der Familie bedingt sind und in Form konkreter Ängste in Erscheinung treten, gibt es auch unspezifische und diffuse Ängste, insbesondere durch die Veränderungen z. B. der Amygdala, des Striatums und des präfrontalen Kortex [15, 28].

Apathie bei HK

Antriebstörung sowie Apathie äußern sich in einem Mangel an Interesse und/oder Motivation für Aktivitäten, die früher Spaß gemacht haben, sowie für das tägliche Leben und soziale Interaktionen. Es handelt sich um ein sehr häufiges neuropsychiatrisches Symptom der HK, mit zunehmender Prävalenz im Krankheitsverlauf [25, 30, 31]. Als Ursache der Apathie werden kognitive, emotionale und autoaktivierende Defizite diskutiert [32, 33], die mit verschiedenen Veränderungen frontokortikaler Trakte der weißen Substanz einhergehen [34].

Pflegegrade bei neurologischen Erkrankungen

Die parkinsonähnlichen Symptome und die demenziellen Veränderungen können einen Pflegegrad notwendig machen. Zu Beginn der Erkrankung sind die Betroffenen sicher noch nicht auf Hilfe angewiesen, wann es zu einer Pflegebedürftigkeit kommt und in welcher Form Unterstützung im Alltag notwendig wird, kann man nicht im Voraus planen. Es ist hilfreich, den Verlauf der Krankheitssymptome regelmäßig kontrollieren und protokollieren zu lassen. So kann man frühzeitig eine Pflegebedürftigkeit erkennen und die notwendigen Schritte einleiten. Seit 2017 werden auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen zur Beurteilung des Pflegegrades herangezogen. Das ist eine wichtige Veränderung, denn dadurch hat sich die Situation für demenziell Erkrankte verbessert. Oft sind sie ja körperlich gar nicht so eingeschränkt, dass pflegerische Hilfe notwendig wäre. Aber die dementiellen Veränderungen wirken sich deutlich auf die Bewältigung des Alltags aus und machen Hilfe von außen notwendig.Gut zu wissen: Wenn die Erkrankung diagnostiziert ist, heißt das nicht, dass automatisch auch ein Pflegegrad besteht. Bei zunehmender Demenz beispielsweise hängt die Pflegebedürftigkeit vom Stadium der Veränderungen ab. In der Anfangsphase brauchen die Erkrankten vielleicht nur Hilfe bei organisatorischen Dingen im Alltag, im fortgeschrittenen Stadium werden die Koordination der Haushaltsführung, das Kochen, Einkaufen oder die angemessene Selbstversorgung schwierig bis unmöglich. Die Betroffenen sind auch nicht mehr in der Lage, ihre sozialen Kontakte zu pflegen. Bei einer deutlich fortgeschrittenen Demenz benötigen die Patienten Hilfe in allen Bereichen des Alltags:Mobilität - ist es möglich, sich allein in der Wohnung zu bewegen, sich hinzusetzen, aufzustehen, Treppen zu steigen?Kommunikation - können Bedürfnisse ausgedrückt und formuliert werden, ist die Gespräch mit Verwandten und Freunden angemessen möglich oder tritt zunehmende Desorientierung auf? Können soziale Kontakte noch gepflegt werden?Verhalten - besteht eine motorische Unruhe, vorwiegend in der Nacht? Gibt es aggressives Verhalten?Körperpflege - wie weit ist Selbständigkeit beim Waschen, Anziehen, Toilettenbesuch möglich?Alltag - was mit der zeitlichen und örtlichen Orientierung? Werden Mahlzeiten oder Medikamente zuverlässig eingenommen? Kann ein Arztbesuch selbständig stattfinden?

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Antragstellung auf einen Pflegegrad

Den Antrag auf einen Pflegegrad stellt man bei der Pflegekasse. Das Antragsformular sollte sorgfältig und möglichst genau ausgefüllt werden, es ist wichtig, den Pflegebedarf genau zu beschreiben. Wenn der Antrag eingegangen ist, gibt es einen Termin für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. In der Regel kommt eine Gutachterin oder ein Gutachter zum persönlichen Gespräch nach Hause und schaut sich an, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Themen die Betroffenen und ihre Angehörigen zurechtkommen müssen. Zur Bestimmung des Pflegegrades kommt ein Gutachter, eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes zum persönlichen Gespräch nach Hause. Nach dem Termin prüft die Pflegekasse den Bericht des Gutachters, der Gutachterin und entscheidet über den Pflegegrad. Die Antragstellenden bekommen einen schriftlichen Bescheid über die Einstufung und die damit verbundenen Leistungen. Wenn Sie mit der Einstufung Ihres Pflegegrades nicht zufrieden sind, können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

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