Die Parkinson-Krankheit und Arthrose sind zwei weit verbreitete Erkrankungen, die vor allem ältere Menschen betreffen. Obwohl sie unterschiedliche Ursachen und Symptome haben, können sie gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig beeinflussen, was die Behandlung erschwert. Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Arthrose und der Parkinson-Krankheit, die Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen und die verschiedenen Therapieansätze.
Einführung in Parkinson und Arthrose
Morbus Parkinson ist eine neurologische Erkrankung, bei der dopaminproduzierende Nervenzellen im Gehirn vermehrt absterben. Dopamin ist ein wichtiger Botenstoff, der für die Steuerung von Bewegungen zuständig ist. Ein Mangel an Dopamin führt zu den typischen Parkinson-Symptomen wie Zittern (Tremor), Muskelsteifheit (Rigor), verlangsamten Bewegungen (Bradykinese) und Haltungsinstabilität.
Arthrose hingegen ist eine degenerative Gelenkerkrankung, bei der der Gelenkknorpel abgebaut wird. Dies führt zu Schmerzen, Steifheit und Bewegungseinschränkungen in den betroffenen Gelenken. Arthrose kann prinzipiell jedes Gelenk betreffen, tritt aber besonders häufig in Knie, Hüfte und Wirbelsäule auf.
Symptome und Diagnose von Morbus Parkinson
Morbus Parkinson (MP) ist der häufigste Grund einer Behinderung beim älteren Patienten. Die Erkrankung beginnt schleichend und schreitet danach zeitlebens fort, die Symptome werden im Verlauf stärker und daher auch besser erkennbar. Dadurch, dass der Verlauf der Parkinson-Syndrome bei jedem Patienten unterschiedlich ist, ist auch die Symptomatik individuell. Grundsätzlich nehmen die Parkinson-Symptome kontinuierlich zu, weil der Zellschwund ebenso stetig vorangeht.
Die Parkinson-Krankheit (Synonyme u.a. Parkinson-Syndrom, Morbus Parkinson, Schüttellähmung) entsteht durch einen langsam fortschreitenden Verlust bestimmter Nervenzellen im Gehirn.
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Charakteristisch für die Parkinson-Krankheit ist das Zittern, der sogenannte Tremor. Dieses Parkinson-Anzeichen wird von den Betroffenen meist als erstes, also im Parkinson Frühstadium, wahrgenommen. In einem Großteil der Fälle handelt es sich dabei um einen Ruhetremor. Dabei tritt das Zittern auf, wenn die Muskulatur vollkommen entspannt ist, zum Beispiel wenn die Hand im Schoß liegt. Die Verlangsamung der Bewegungen fällt vor allem nahen Angehörigen oder Freunden als erstes Anzeichen für die Parkinson-Erkrankung auf. Während Betroffene früher Bewegungen flüssig ausführen konnten, erscheinen sie bei Parkinson allmählich immer stockender und gehemmter. Betroffenen gelingt es oft erst stark zeitverzögert, Arme und Beine in Bewegung zu bringen. Auch dieses Symptom einer Parkinson-Krankheit lässt sich im Parkinson-Frühstadium noch kaschieren. Die Muskelsteifheit wird zu Anfang oft fehldiagnostiziert. Gerade zu Beginn zeigen sich schmerzhafte Verspannungen in den Oberarmen oder der Schulter. Schnell ist die Diagnose „Alterserkrankung“ wie Rheuma oder Arthrose gestellt. Wenn aber eines der Parkinson-Syndrome vorliegt, schlagen Schmerzmittel nicht an und können den Rigor nicht mildern. Das auffälligste Anzeichen eines Parkinson-Syndroms ist das Gangbild.
Neben den eindeutigen und typischen Symptomen kann noch eine Vielzahl weiterer Symptome auftreten. Diese können auch schon vor der eigentlichen Diagnose beziehungsweise im frühen Stadium auftreten. Wenn sich aufgrund eines Parkinson-Syndroms die Muskeln versteifen, verändert sich auch die Mimik der Betroffenen. In Gesprächen wirken sie dann plötzlich wie unbeteiligt. Ihr Blick ist eher starr und ihre Gestik schwach. Bis zu 85 Prozent aller Personen mit Parkinson leiden an chronischen Schmerzen. Im Zuge einer Parkinson-Erkrankung klagen Patienten, neben Schmerzen an den Armen, am häufigsten über intensive Nackenschmerzen oder Schulterschmerzen. Die Niedergeschlagenheit, die viele Parkinson-Erkrankte verspüren, hat sicherlich auch ihren Grund in der Erkrankung selbst. Es ist nicht einfach, plötzlich nicht mehr richtig gehen, sich nicht wirklich an Gesprächen beteiligen zu können oder wenn ständig Dinge aus der Hand fallen. Mehr als 80 Prozent der Parkinson-Patienten leiden an verschiedenen Schlafstörungen. In einigen Fällen werden Betroffene nachts wach oder können nicht wieder einschlafen. In anderen Fällen leiden die Erkrankten am sogenannten „Gewaltschlaf“. Dadurch, dass sich die Vorgänge im Körper im Krankheitsverlauf verlangsamen und die Nervenimpulse im Gehirn schwächer werden, ist auch der Kreislauf beeinträchtigt.
Sinnvoll ist eine Behandlung von Parkinson-Patienten in spezialisierten Einrichtungen mit Medikamenten (zum Beispiel L-Dopa), Physio-, Ergo- und Logotherapie. In manchen Fällen kommt ein neurochirurgischer Eingriff, die sogenannte tiefe Hirnstimulation, zum Einsatz.
Die Parkinson-Schmerzklassifikation (PSK)
Chronische Schmerzen sind ein häufiges Symptom bei M. Parkinson. Da die Zuordnung zur Parkinson-Erkrankung oft nicht einfach ist, wurde eine neue Parkinson-Schmerzklassifikation (PSK) entworfen und validiert. Sie erlaubt die Unterscheidung von Parkinson-abhängigen und Parkinson-unabhängigen Schmerzen, bevor eine weitere Unterteilung anhand der Kriterien der International Association for the Study of Pain (IASP) erfolgt. Den bekannten Kategorien der neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen wurde mit dem noziplastischen Schmerz ein neu beschriebener Mechanismus hinzugefügt.
Erstes Ziel der Klassifikation ist es, Parkinson-assoziierte von nicht-Parkinson-assoziierten Schmerzen zu unterscheiden. Als Parkinson-assoziiert gelten Schmerzen, die früh mit den motorischen Symptomen auftreten, auf dopaminerge Medikation ansprechen oder durch die Parkinson-Erkrankung verstärkt werden. Zudem ist das Auftreten in der Off-Phase ein wichtiger Hinweis für Parkinson-assoziierte Schmerzen. Dazu gehören auch Schmerzen verbunden mit Dystonie (typisch: „early-morning off“). Seltener kann es auch bei Peak-dose-Dyskinesien zu Schmerzen kommen, wenn beispielsweise eine Arthrose vorliegt. Wenn mindestens eine der 4 Fragen mit „Ja“ beantwortet werden kann, ist eine Assoziation der Schmerzen mit der Parkinson-Erkrankung anzunehmen und es kann eine weitere Unterscheidung erfolgen. Anderenfalls liegt ein Parkinson-unabhängiger Schmerz vor und weitere Diagnostik wird erforderlich.
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Bei Parkinson-Patienten können neuropathische und nozizeptive Schmerzen unterschieden werden. Mit noziplastischen Schmerzen wird neuerdings eine weitere Kategorie auch für Schmerzen beim M. Parkinson definiert.
Arthrose bei Parkinson-Patienten
Arthrose kann bei Parkinson-Patienten eine zusätzliche Herausforderung darstellen. Die durch Parkinson verursachten Bewegungseinschränkungen und die Muskelsteifheit können die Gelenke zusätzlich belasten und den Knorpelabbau beschleunigen. Zudem können Parkinson-Patienten aufgrund ihrer eingeschränkten Mobilität weniger aktiv sein, was wiederum die Arthrose verschlimmern kann.
Deformitäten der Wirbelsäule treten bei 7 % der Parkinsonpatienten auf. Morbus Parkinson (MP) ist der häufigste Grund einer Behinderung beim älteren Patienten. Neben den bekannten neurologischen Symptomen kann diese Behinderung auch durch progrediente Wirbelsäulendeformitäten und pathologische Wirbelkörpereinbrüche verursacht bzw. verstärkt werden.
Die Camptocormia („Bent spine“-Syndrom) wird als abnormale, schwere und nicht freiwillig bedingte Vorbeugung des Körpers definiert, die während des Stehens und Gehens manifest wird und sich zunächst in liegender Stellung bessert. Die Prävalenz beträgt knapp 7 % . Sie wird durch Schwäche der Bauch- und/oder Paravertebralmuskulatur auf Basis einer Myopathie verursacht und nicht als direkte Erkrankung der Wirbelsäule angesehen.
Neben der Kyphose kann auch eine Skoliose mit der Konvexität zur Seite der stärkeren Symptomatik auftreten. Typisch ist hier das Fehlen einer Ausgleichskrümmung, sodass die Wirbelsäule deutlich aus dem Lot gerät („Pisa-Syndrom“).
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Als dritter Faktor ist eine signifikante Häufung von Osteoporose im Vergleich zu einer gleichaltrigen Kontrollgruppe zu nennen, dadurch kann es auch durch Wirbelfrakturen zur erhöhten Rate an Deformitäten kommen. Die signifikant reduzierte Körperkraft korreliert mit der reduzierten Knochendichte der Parkinsonpatienten.
In Kombination mit den MP-Gangstörungen und den übrigen neurologischen Problemen können diese Deformitäten die Lebensqualität massiv beeinträchtigen. Sie können schwere Rücken- und Kreuzschmerzen sowie radikuläre Ausfälle und schließlich eine vollständige Gehfähigkeit erzeugen.
Wechselwirkungen von Medikamenten
Bei der Behandlung von Parkinson-Patienten mit Arthrose ist es wichtig, die Wechselwirkungen der verschiedenen Medikamente zu berücksichtigen. Einige Schmerzmittel, die zur Behandlung von Arthrose eingesetzt werden, können die Wirkung von Parkinson-Medikamenten beeinflussen oder deren Nebenwirkungen verstärken.
Therapieansätze bei Parkinson und Arthrose
Die Behandlung von Parkinson und Arthrose erfordert einen ganzheitlichen Ansatz, der sowohl die neurologischen als auch die orthopädischen Aspekte berücksichtigt.
Medikamentöse Therapie bei Parkinson
Zur Therapie der Parkinson-Krankheit stehen mehrere Gruppen von Medikamenten zur Verfügung. Ihnen gemeinsam ist, dass sie über unterschiedliche Mechanismen den Spiegel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn wieder erhöhen und so vor allem die motorischen Symptome der Erkrankung - allen voran das Zittern - reduzieren sollen. Die medikamentöse Therapie kann die Bewegung verbessern, die Erkrankung aber nicht heilen. Zudem lässt die Wirksamkeit der Medikamente mit der Dauer der Einnahme oft nach, sodass es zu Schwankungen im Tagesverlauf kommt. Auswahl und Dosierung der Präparate erfolgen individuell. Das am stärksten wirksame Medikament bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungen ist Levodopa, auch L-Dopa genannt. Dabei handelt es sich um eine Dopaminvorstufe. Eine andere wichtige Wirkstoffgruppe sind die sogenannten Dopaminagonisten. Auch eingesetzt werden können sogenannte MAO-Hemmer. Sie hemmen den Abbau des körpereigenen Dopamins und sorgen so für einen höheren Spiegel des Neurotransmitters. Mit einer Pumpentherapie können Medikamente auch über eine durch die Bauchdecke geführte PEG-Sonde verabreicht werden.
Die Behandlung bei Morbus Parkinson sollte früh beginnen, um die Nervenerkrankung aufzuhalten. Im Einsatz sind Medikamente und Physiotherapie für Mobilität, dazu Hirnschrittmacher-OPs gegen starkes Zittern. Bei Morbus Parkinson mangelt es im Gehirn am Botenstoff Dopamin, der für flüssige Bewegungen gebraucht wird. Medikamente können diesen Mangel ausgleichen. Das deutliche Zittern (Tremor) entsteht, wenn Nervenzellen im Gehirn zugrunde gehen und das neuronale Netzwerk gestört ist, das für ruhige Hände sorgt. Tiefe Hirnstimulation und Ultraschall-Therapie wirken hier gegen das Zittern.
Nicht-operative Behandlungen
Sport ist sehr wirkungsvoll gegen Parkinson: Mit ihm ist der Verlauf der Erkrankung oft günstiger zu beeinflussen als mit Medikamenten allein. Bereits im Anfangsstadium lassen sich die Symptome der Parkinson-Erkrankung durch intensives Training verbessern und im weiteren Verlauf der Krankheit können Betroffene durch gezieltes Training sogar bereits verlorene Fähigkeiten wiedererlangen. Für Parkinson-Erkrankte sind Sportarten mit fließenden Bewegungen wie Schwimmen, Radfahren und Joggen besonders geeignet, bewährt hat sich auch Tischtennis. Wichtig ist, dass Parkinson-Erkrankte jede Gelegenheit zur Bewegung nutzen, denn das Gehirn verlernt die neu erworbenen Fähigkeiten schnell wieder. In den ersten Stadien der Parkinson-Krankheit kann die Bewegungstherapie BIG zum Einsatz kommen. Die Übungen mit großen, fließenden Bewegungen stimulieren ungenutzte Bereiche des Gehirns. Durch intensives Wiederholen und eine ständige Erfolgskontrolle lernen Betroffene, Bewegungen wieder bewusst im Alltag einzusetzen. Durch die Therapie werden Bewegungen schneller und präziser, auch das Gleichgewicht und die Körperwahrnehmung werden gefördert. Für Menschen mit Parkinson werden alltägliche Dinge wie das Hochheben eines Wasserglases zur Herausforderung.
Die konservative Behandlung ist praktisch wirkungslos, kann das Auftreten der Verkrümmungen nicht verhindern und auch die Lebensqualität nicht verbessern. Es gibt derzeit keine spezifische pharmakologische Therapie der primären axialen Myopathie. Die „deep brain stimulation“ wird kontroversiell diskutiert. Ein Übungsprogramm wird empfohlen, kann aber die Progredienz der Deformitäten nicht wirklich stoppen.
Tiefe Hirnstimulation
Bei der tiefen Hirnstimulation setzen Neurochirurgen dünne Stimulationselektroden (Hirnschrittmacher) in bestimmte Hirnareale ein. Die elektrischen Impulse sollen insbesondere das Zittern lindern. Unter Vollnarkose wird zunächst eine Kernspintomografie (MRT) durchgeführt. Während der Operation müssen die Betroffenen dann zeitweise wach sein, um die Besserung der Symptome während der Stimulation genau austesten zu können. Im Anschluss werden die Elektroden mit einem Steuergerät - dem Hirnschrittmacher - verbunden, der unterhalb des Schlüsselbeins implantiert wird. Einige Tage nach der OP wird das Gerät erstmals eingeschaltet und nachjustiert.
Magnetresonanz-gestützte fokussierte Ultraschallbehandlung
Ein recht neues Therapieverfahren bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit ist die Magnetresonanz-gestützte fokussierte Ultraschallbehandlung (MRgFUS). Dabei werden Ultraschallwellen im Zielgewebe so stark gebündelt, dass sie es erhitzen und gezielt zerstören. Durch die Behandlung entstehen winzige Narben in den Faserbahnen des Gehirns, im sogenannten Tremornetzwerk. Das soll das Zittern verringern. Über einen Spezialhelm werden mehr als tausend Ultraschallwellen aus vielen Richtungen ins Gehirn geleitet und exakt auf das Tremornetzwerk fokussiert. Die Patientin oder der Patient wird dann durch Aufgaben und Übungen dazu gebracht, maximal zu zittern. Mehrere Erwärmungsphasen sind nötig, um die Narben im Gehirn zu setzen. Jedes Mal wird die Temperatur um Nuancen erhöht, danach erfolgt eine Kontrolle des Behandlungseffekts, aber auch möglicher Nebenwirkungen wie Sprachstörungen, Schwäche oder Taubheit. Bei der Therapie geht es nicht darum, das Zittern komplett auszuschalten. Auch wenn das Verfahren ohne Skalpell, Sonden und Bohrer auskommt, ist es keinesfalls ohne Risiko, denn der Eingriff lässt sich nicht rückgängig machen: Einmal zerstörte Zellen im Gehirn kommen nicht zurück.
Operative Therapie bei Deformitäten der Wirbelsäule
Daher ist bei entsprechend schweren und eindeutig progredienten Fällen nur die operative Korrektur und Versteifung (sowie Dekompression, wenn notwendig) in der Lage, die Lebensqualität deutlich zu verbessern.
Eine retrospektive Untersuchung der operativen Therapie von Deformitäten im Rahmen von MP zwischen 2008 und 2014 ergab folgende Ergebnisse: OP-Indikationen waren bei 5 Patienten Kyphose, bei 5 Kyphoskoliose (Kombination von Camptocormia und Pisa-Syndrom), bei 2 Patienten Skoliose nach einer 2-Etagen- Fusion lumbal und bei 3 Patienten Kyphose nach Wirbelkörperkompressionsfraktur (L1-2, L4 und Th12-L2), Letztere mit Unmöglichkeit des Sitzens oder Stehens wegen Schmerzen und Caudasymptomatik in dieser Stellung.
Die Therapie bestand aus 8 Pedikel- Subtraktionsosteotomien (PSO), in 5 Fällen kombiniert mit langstreckiger dorsaler Spondylodese von 9 Segmenten (6-5), 4 langstreckigen Fusionen von 9 Segmenten (5-15) und 3 anterioren Wirbelkörperresektionen mit vorderer Dekompression, Ersatz durch Titancage und posteriorer Instrumentierung. Die posterioren Instrumentationen wurden dabei mit zementierten Pedikelschrauben durchgeführt. In einem sehr rigiden Fall erfolgte vor der Wirbelresektion ein dorsaler Release mit Facettektomie über zwei Segmente. Alle Eingriffe wurden unter Neuromonitoringkontrolle durchgeführt. Bei eindeutigen Fällen von degenerativer Spondylolisthese, erosiver Osteochondrose, Drehgleiten oder ausgeprägter Foramenstenose erfolgte zusätzlich eine vordere Stabilisierung mittels PLIF („posterior lumbar interbody fusion“) oder TLIF („transforaminal lumbar interbody fusion“).
Die Kyphose konnte bei Camptocormia durchschnittlich um 46° (15-84°) verbessert werden, nach osteoporotischen Wirbelfrakturen um 22° (12-40°), die Skoliosekorrektur betrug 15° (8-23°). Die subjektiven klinischen Ergebnisse waren bei 5 Patienten sehr gut, bei 5 gut, bei 3 mäßig und bei 1 schlecht; 1 Patient konnte nicht befragt werden. Der Schmerz nach visueller Analogskala betrug präoperativ 8,4 und bei der Nachuntersuchung 3.
Die Rate der Komplikationen lag bei 9/15: 1x sich sehr langsam rückbildende motorische Caudasymptomatik ohne Sensibilitätsverlust und ohne Blasen-/Mastdarmentleerungsstörung, verursacht durch Fraktur des Wirbels kranial der Fusion 2 Wochen postoperativ; 2x reversible Paresen L4, L5; 1x Stablockerung L5/S1; 1 Stabluxation; 1 kraniale Wirbelfraktur; 2 kaudale Wirbelfrakturen; 1 postoperatives schweres Psychosyndrom. 8/15 Patienten mussten innerhalb des ersten postoperativen Halbjahres reoperiert werden: 2 kraniale Fusionsverlängerungen (1 mit Dekompression); 3 kaudale Fusionsverlängerungen; 1 Dekompression, 1 Schraubenwechsel + AxiaLIF-Stabilisierung L3-S1, 1 Implantatwechsel nach Stabbruch.