Aseptische lymphozytäre Meningitis: Symptome, Ursachen & effektive Behandlungsmethoden entdecken!

Die Meningitis, eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater), wird meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Jede bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden muss. Die Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind vielfältig und umfassen Erreger und Reize. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Meningitiden treten in jedem Alter auf, betreffen aber besonders häufig Kinder. Etwa 70% der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf. Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten.

Epidemiologie der Meningitis

Die Inzidenz der viralen Meningitis liegt in Deutschland bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Bei der bakteriellen Meningitis wird die jährliche Inzidenz mit 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner angegeben. Die Inzidenz der tuberkulösen Meningitis liegt mit etwa 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr darunter. Weltweit sind keine genauen Zahlen bekannt, am besten ist die Meningokokken-Meningitis untersucht. Die Inzidenz dieser bakteriellen Hirnhautentzündung wird pro Jahr weltweit auf 0,5 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt. Große Epidemien gab es in den vergangenen Jahrzehnten im sogenannten Meningitisgürtel der Subsaharazone und in Asien. Während der Trockenzeit sind Erkrankungsraten von 800/100.000 Einwohner pro Jahr keine Seltenheit. In den Industrieländern sind Meningokokken-Erkrankungen stark zurückgegangen, in nichtindustriellen Staaten gehören sie dagegen zu den häufigsten Erkrankungen.

Die Mehrzahl der Meningokokken-Meningitiden in Europa wird durch die Serogruppen B und C verursacht. In China oder bei Mekka-Reisenden finden sich bevorzugt Meningokokken der Gruppe A, im Meningitisgürtel dominieren die Gruppen A und C. In Europa und Nordamerika kommen Meningokokken-Meningitiden vor allem im Winter und im Frühjahr vor. Von Januar bis März sind 30 bis 40% der Erkrankungen zu verzeichnen. Eine Meningitis kann in jedem Lebensalter auftreten. Es fallen jedoch zwei Morbiditätsgipfel auf. Die höchsten Inzidenzen werden im 1. und 2. Lebensjahr mit rund 7 bzw. 5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner beobachtet. Zudem erkranken Jugendliche zwischen 15 und 19 Jahren vermehrt an Meningitis.

Ursachen der aseptischen Meningitis

Die Ursachen und auslösenden Erreger einer Meningitis sind vielfältig. Die häufigsten Krankheitserreger sind:

Bakterien, insbesondere:

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- Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegative Erreger bei Säuglingen bis sechs Wochen
- Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae bei Kindern über sechs Wochen
- Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Staphylokokken, Listerien, Borellien, Pseudomonas aeruginosa und Mycobacterium tuberculosis bei Erwachsenen
Viren, vor allem die Herpesviren CMV, EBV, HSV und VZV sowie Enteroviren (insbesondere Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren und FSME-Viren
Pilze wie Candida, Aspergillus und Kryptokokken
Parasiten wie Echinokokken und Toxoplasma gondii
Amöben wie Naegleria fowleri
Nicht-infektiöse Ursachen

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Neben der erregerbedingten Meningitis gibt es auch nicht-infektiöse Ursachen, die eine Entzündung der Hirnhäute hervorrufen. So können beispielsweise maligne Zellen in den Subarachnoidalraum einwandern und sich auf die Hirnhäute ausbreiten (Meningeosis neoplastica). Auch Nebenwirkungen von Medikamenten können für eine nicht-infektiöse Meningitis verantwortlich sein.

Pathogenese

Bei einer bakteriellen Meningitis dringen Bakterien in den Liquor ein und gehen auf die Pia mater, Arachnoidea und Dura mater über. Bei einer Meningitis sind in der Regel alle drei Schichten der Hirnhaut entzündet. Die Bakterien können die Hirnhäute grundsätzlich auf drei Wegen erreichen:

Durch hämatogene Streuung auf dem Blutweg über die Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke (insbesondere über den Plexus choroideus) - bei Neugeborenen sind ein Viertel der Fälle durch hämatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B verursacht
Per continuitatem von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (beispielsweise Otitis und Sinusitis) oder nach offenen Verletzungen wie Schädel-Hirntrauma und Wirbelsäulenverletzungen, Cerebral-Shunt und Cochlea-Implantat oder nach verabreichten Medikamenten in den Liquorraum
Direkt übertragen durch Tröpfcheninfektion (bei etwa 10% der europäischen Bevölkerung ist der Nasen-Rachenraum von Meningokokken besiedelt)

Aseptische Meningitis

Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. Bei mehr als 90% der viralen aseptischen Meningitis sind Enteroviren und Herpes-simplex-Viren verantwortlich (bei Kindern 50%). Das Immunsystem reagiert auf die Keimbesiedlung mit einer Immunantwort. Dabei produzieren Leukozyten sowie Endothel-, Glia- und Plexuszellen nervenzellschädigende Zytokine. Die setzen eine weitere Immunkaskade in Gang. Die Blut-Hirn-Schranke wird beeinträchtigt und die Permeabilität der Hirngefäße nimmt zu (vasogenes Hirnödem). Flüssigkeit dringt in das Hirngewebe ein und Leukozyten wandern in den Liquorraum (interstitielles Hirnödem). Zudem werden die Hirngefäßwände gereizt und entzünden sich. Die zerebrale Vaskulitis geht mit einem zytotoxischen Hirnödem einher. Mit den vasogenen, interstitiellen und zytotoxischen Hirnödemen steigt der intrakranielle Druck und das Gehirn wird minderdurchblutet.

Symptome der Meningitis

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

Symptome bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben. Weitere hinweisgebende Symptome sind:

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vorgewölbte Fontanelle
kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
Berührungsempfindlichkeit
Schlaffheit oder Opisthotonus
Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
Hyperexzitabilität
Ödeme
aufgeblähtes Abdomen
Hypothermie
Ikterus
Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate

Bakterielle Hirnhautentzündung

Eine bakterielle Hirnhautentzündung beginnt in der Regel prodromal mit einem kurzen allgemeinen Krankheitsgefühl. Darauf folgen rasch heftigste Kopfschmerzen, häufig mit Nackensteifigkeit. Die Betroffenen reagieren sehr empfindlich auf Licht, Geräusche und Berührung. Zudem treten Übelkeit und Erbrechen auf, mitunter auch neurologische Symptome wie Reizbarkeit, Schläfrigkeit und Bewusstseinseintrübung sowie Krampfanfälle und Hirnnervenlähmungen.

Meningokokken-Meningitis

Die Meningokokken-Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird. Neben den klassischen Beschwerden kommt es häufig zu makulopapulösen Exanthemen an Rumpf, unteren Extremitäten, Schleimhäuten und Konjunktiven. Typisch sind dabei massenhaft rote oder lilafarbene Flecken. Diese Purpura tritt nicht zwingend auf, ist aber ein sehr starkes Indiz für Meningokokken als Erreger. Etwa ein Drittel der Fälle ist mit einer Sepsis assoziiert. Bei 10 bis 15% der Patienten dominiert diese als besonders lebensbedrohliche Form des septischen Schocks, dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. Blutdruck und Blutgerinnung nehmen rapide ab. Eine disseminierte intravasale Koagulopathie führt zu einem Ausfall der Nebennieren und schließlich zum Multiorganversagen.

Tuberkulöse Meningitis

Eine tuberkulöse Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Mycobacterium tuberculosis verursacht wird und im Sekundärstadium einer Tuberkulose auftritt. Sie betrifft vor allem Jugendliche und Erwachsene sowie Menschen mit einer Immunschwächekrankheit. Nach den unspezifischen Tuberkulose-Symptomen entwickeln die Betroffenen Fieber (oft auch Fieberschübe), Kopf- und Rückenschmerzen. Darüber hinaus sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur typisch. Die Betroffenen können nicht mehr die Stirn runzeln, die Augenbrauen heben oder lächeln. Eine tuberkulöse Meningitis endet unbehandelt tödlich.

Eitrige Meningitis

Eine eitrige Meningitis wird vor allem durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae verursacht. Nach Lokalisation und Ausbreitung werden die Haubenmeningitis und die basale Meningitis unterschieden. Bei der Haubenmeningitis ist das eitrige Infiltrat über den Großhirnhemisphären (meist frontoparietal) lokalisiert, bei der basalen Meningitis ist die Hirnbasis betroffen. Die Symptomatik setzt akut ein. Typische Anzeichen sind hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Pupura und Petechien. Als Komplikation sind ein Hirnabszess, Hirnödem, subdurales Empyem und Hydrozephalus occlusus oder malresorptivus sowie eine septische Sinusvenenthrombose oder zerebrale Arteriitis gefürchtet. Ohne rasche intensivmedizinische Behandlung drohen ein septischer Schock, eine Verbrauchskoagulopathie und ein daraus resultierendes Multiorganversagen.

Virale Meningitis

An einer viralen Meningitis erkranken vor allem Schulkinder und junge Erwachsene, Haupterkrankungszeit sind Sommer und Herbst. Häufig gehen einer viralen Meningitis Magen-Darm-Infekte sowie Schnupfen und Nasennebenhöhlenentzündung oder Infektionskrankheiten wie Windpocken, Masern oder Mumps voraus. Eine viral ausgelöste Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab. Schwere Komplikationen, Spätfolgen oder ein tödlicher Ausgang sind bei viralen Hirnhautentzündungen eher selten.

Meningitis durch Pilze oder Parasiten

Pilze oder Parasiten sind nur selten die Ursache von Meningitis. Betroffen sind insbesondere abwehrgeschwächte Patienten mit Krebs oder AIDS. Hirnhautentzündungen durch Pilze oder Parasiten können akut mit den klassischen meningitischen Symptomen einhergehen oder chronisch mit einer über circa vier Wochen andauernden Entzündung der Meningen verlaufen.

Nicht-infektiöse Meningitis

Nicht-infektiöse Hirnhautentzündungen entwickeln sich vor allem bei Autoimmunkrankheiten wie SLE, Sarkoidose und Morbus Wegener sowie bei Krebserkrankungen oder nach Bestrahlungen. Die Symptome ähneln denen einer viralen Meningitis.

Diagnose der Meningitis

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:

Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
Lasègue-Zeichen: einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
Kernig-Zeichen: einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung

Labor und Mikrobiologie

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.

Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose normal

Virale Meningitis: Erreger und Pathogenese im Detail

Eine virale Meningitis kann durch verschiedene Viren ausgelöst werden, darunter Enteroviren (z. B. Coxsackie- oder Echo-Viren), Herpesviren (z. B. Herpes simplex-Virus typ 2, Varizella zoster Virus), Adenoviren und das FSME-Virus. Die Virulenz, also die Infektionskraft der Viren, ermöglicht es ihnen, das zentrale Nervensystem (ZNS) zu erreichen und eine Entzündung der Hirnhäute (Meningen) auszulösen. Die Viren infizieren in der Regel zuerst Schleimhäute (z. B. im Atemtrakt oder Darm) oder gelangen durch Insektenstiche (FSME) in das Blut. Anschließend überwinden die Viren die Blut-Hirn-Schranke und gelangen in die Meningen, die das Gehirn und das Rückenmark umschließen. Die Immunantwort des Körpers auf die virale Infektion führt zur Freisetzung von Zytokinen (entzündungsfördernde Moleküle), die die Meningen weiter reizen. Die Infektion der Meningen aktiviert die Immunzellen (z. B. Lymphozyten) des ZNS, was zu einer Entzündungsreaktion führt. Die systemische Immunantwort wird durch die Virämie ausgelöst, was zu Fieber und allgemeinem Unwohlsein führt. Die Entzündung der Meningen führt in der Regel zu Ödemen (Schwellungen) und einem erhöhten Hirndruck, der für die meisten klinischen Symptome verantwortlich ist. Virale Meningitiden verlaufen meistens selbstlimitierend und heilen ohne schwerwiegende Folgen aus.

Lymphozytäre Choriomeningitis (LCM)

Das lymphozytäre Choriomeningitis-Virus (LCMV) ist ein weiteres Virus, das eine aseptische Meningitis verursachen kann. Es befällt hauptsächlich Zellen des retikuloendothelialen Systems sowie Zellen des peripheren Nervensystems. Das Virus wird anschließend endozytiert und gelangt so in die Zelle. Es folgt die virale Fusion mit einem Endosom. Das Virus verschmilzt mit der Endosomenmembran und ermöglicht die Freisetzung des viralen Ribonukleokapsids in das Zytoplasma. Das RDRP vermittelt die virale Genreplikation und Transkription im Zytoplasma des Wirts. Neue Virionen werden gebildet, und es kommt zur Knospung, wobei das Virion freigesetzt wird, um andere Zellen zu infizieren. LCMV ist nicht zytotoxisch, aber die Immunantwort des Wirts kann immunvermittelte Krankheiten auslösen.

Weitere Viren, die Meningitis verursachen können

Arboviren, die durch Mücken und Zecken übertragen werden, können ebenfalls zu einer ZNS-Infektion führen. Beispiele hierfür sind:

Zeckenenzephalitis-Virus: verursacht durch ein einzelsträngiges RNA-Virus der Gattung Flavivirus. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich durch Ixodes-Zecken.
West-Nil-Virus: ein umhülltes, einzelsträngiges RNA-Virus der Gattung Flavivirus, dessen Hauptwirte Vögel sind. Die Krankheit wird am häufigsten durch Culex-Mücken übertragen.
St.-Louis-Enzephalitis-Virus: umhülltes, einzelsträngiges RNA-Virus der Gattung Flavivirus, das die St.-Louis-Enzephalitis verursacht. Die Übertragung erfolgt durch Culex-Mückenarten.
Sandmückenfieber-Virus (Sandmückenfiebervirus; SFV): Phleboviren; Übertragung: Stich von Sandmücken der Gattung Phlebotomus (P. perniciosus, P. perfiliewi).

Therapie der aseptischen Meningitis

Die Therapie der aseptischen Meningitis zielt primär auf die Linderung der Symptome ab, da die meisten viralen Meningitiden selbstlimitierend sind. Eine spezifische antivirale Therapie ist nur in bestimmten Fällen indiziert, beispielsweise bei einer Herpes simplex-Enzephalitis, wo Acyclovir eingesetzt wird. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis sollte jedoch immer sofort eine empirische Antibiose begonnen werden, bis die Ergebnisse der Liquorkultur vorliegen und die Diagnose bestätigt oder ausgeschlossen werden kann.

Symptomatische Behandlung

Die symptomatische Behandlung umfasst:

Schmerzlinderung: Analgetika wie Paracetamol oder Ibuprofen können zur Linderung von Kopfschmerzen und anderen Schmerzen eingesetzt werden.
Fiebersenkung: Antipyretika wie Paracetamol oder Ibuprofen können zur Senkung des Fiebers eingesetzt werden.
Flüssigkeitszufuhr: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, um Dehydration zu vermeiden.
Bettruhe: Bettruhe kann helfen, die Symptome zu lindern.

Antivirale Therapie

Eine antivirale Therapie ist nur bei bestimmten viralen Meningitiden indiziert, wie z.B. bei Herpes simplex-Enzephalitis. In diesem Fall wird Acyclovir eingesetzt.

Antibiotische Therapie

Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis sollte immer sofort eine empirische Antibiose begonnen werden, bis die Ergebnisse der Liquorkultur vorliegen und die Diagnose bestätigt oder ausgeschlossen werden kann.

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