Aseptische Meningitis durch Enteroviren: Ursachen, Symptome und Therapie

Die aseptische Meningitis, insbesondere durch Enteroviren verursacht, ist eine Entzündung der Hirnhäute, die nicht durch Bakterien verursacht wird. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie dieser Erkrankung, wobei ein besonderer Fokus auf Enteroviren liegt.

Definitionen und Grundlagen

• Meningitis: Entzündung der Hirnhäute, die das Gehirn und Rückenmark umgeben, erkennbar an einer erhöhten Zellzahl im Nervenwasser (Liquor).
• Aseptische Meningitis: Ein Syndrom mit akutem Beginn meningealer Symptome, Fieber und erhöhter Zellzahl im Nervenwasser, ohne Wachstum von Bakterien in der Bakterienkultur des Nervenwassers. Virale Meningitiden sind eine Form der aseptischen Meningitis, aber auch Medikamente oder Systemerkrankungen können die Ursache sein.
• Mononukleäre Pleozytose: Erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen im Nervenwasser in Form mononukleärer Zellen.
• Enzephalitis: Entzündung des Hirngewebes, die rasch zu neurologischen Defiziten und/oder Bewusstseinsstörungen führt.
• Meningoenzephalitis: Infektion des Zentralnervensystems, die sowohl die Hirnhäute als auch das Hirngewebe betrifft.
• Chronische Meningitis: Hirnhautentzündung, die einen Monat oder länger dauert, oft bei beeinträchtigtem Immunsystem.
• Meningeosis carcinomatosa: Absiedlung von Krebszellen in den Hirnhäuten und dem Nervenwasser, eine Metastasierung verschiedener Krebserkrankungen.

Ursachen der aseptischen Meningitis

Die aseptische Meningitis kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, wobei virale Infektionen die häufigste Ursache darstellen:

• Enteroviren: Insbesondere Coxsackie- und Echo-Viren sind häufige Auslöser viraler Meningitiden. Sie werden meist durch Schmier- und Tröpfcheninfektion übertragen.
• Herpesviren: Auch Herpesviren können eine virale Meningitis verursachen.
• Arboviren: Global betrachtet sind Enteroviren und Arboviren häufige Erreger mit Häufigkeitsspitzen im Sommer und Herbst. In Europa und der ehemaligen Sowjetunion ist die Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) am verbreitetsten. In Mittelitalien ist das Toscana-Virus eine häufige Ursache der akuten Meningoenzephalitis, in Asien die Japanische-B-Enzephalitis. In Amerika und Südamerika wird die Arbovirus-Enzephalitis je nach Region und Virus unterschiedlich benannt: Western-Equine-, Eastern-Equine-, Venezuelan- und LaCrosse-Enzephalitis sind dort die häufigsten Formen.
• Andere Viren: Auch Mumpsviren (vor Impfungen), Influenzaviren oder HIV können eine Meningitis auslösen.
• Medikamente: Bestimmte Medikamente wie Ibuprofen, Naproxen-Natrium, Immunglobuline oder Muromonab-CD3 können ebenfalls eine aseptische Meningitis verursachen.
• Systemische Erkrankungen: Autoimmunerkrankungen wie SLE, Sarkoidose und Morbus Wegener können ebenfalls eine nicht-infektiöse Meningitis verursachen.
• Impfungen: In seltenen Fällen können auch Impfungen (z.B. DTP und Polio) eine aseptische Meningitis auslösen.

Pathophysiologie

Die Viren infizieren in der Regel zuerst Schleimhäute (z. B. im Atemtrakt oder Darm) oder gelangen durch Insektenstiche (FSME) in das Blut. Die Viren gelangen über die Blut-Hirn-Schranke in die Meningen (Hirnhäute), die das Gehirn und das Rückenmark umschließen. Die Immunantwort des Körpers auf die virale Infektion führt zur Freisetzung von Zytokinen (entzündungsfördernde Moleküle), die die Meningen weiter reizen. Die Infektion der Meningen aktiviert die Immunzellen (z. B. Lymphozyten) des ZNS, was zu einer Entzündungsreaktion führt. Die systemische Immunantwort wird durch die Virämie ausgelöst, was zu Fieber und allgemeinem Unwohlsein führt. Die Entzündung der Meningen führt in der Regel zu Ödemen (Schwellungen) und einem erhöhten Hirndruck, der für die meisten klinischen Symptome verantwortlich ist. Virale Meningitiden verlaufen meistens selbstlimitierend und heilen ohne schwerwiegende Folgen aus.

Die Pathophysiologie der aseptischen Meningitis umfasst die Entzündung der Meningen, die durch eine Immunreaktion auf virale Infektionen oder andere auslösende Faktoren verursacht wird. Diese Entzündung führt zu den typischen Symptomen wie Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit.

Symptome

Die Symptome der aseptischen Meningitis ähneln denen der bakteriellen Meningitis, sind jedoch oft milder. Typische Symptome sind:

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• Kopfschmerzen: Oft starke, nicht pulsierende und generalisierte Kopfschmerzen.
• Fieber: Meist plötzlich auftretendes Fieber.
• Nackensteifigkeit: Meningismus, der jedoch nicht immer vorhanden sein muss.
• Lichtscheu: Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Licht.
• Übelkeit und Erbrechen: Häufige Begleiterscheinungen.
• Allgemeines Krankheitsgefühl: Abgeschlagenheit und Unwohlsein.
• Hautausschläge: In einigen Fällen können auch Hautausschläge auftreten.
• Grippeähnliche Symptome: Vor allem bei Enteroviren, oft vorausgehende Atemwegsinfektion oder Gastroenteritis.

Bei Säuglingen können Reizbarkeit oder Lethargie in Gesellschaft mit schlechtem Essen und Trinken sowie Erbrechen die einzigen Symptome einer Meningitis sein. Kurz vorausgegangene Mittelohrentzündungen, Sinusitiden oder grippale Infekte können auf eine Meningitis hinweisen.

Es ist wichtig zu beachten, dass Patienten ohne Fieber, Nackensteifigkeit und mit unauffälligem psychischem Befund selten eine bakterielle Meningitis haben. Es gibt allerdings Patienten, die sogar Untertemperatur haben.

Diagnose

Die Diagnose der aseptischen Meningitis basiert auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, Anamnese und Laboruntersuchungen. Entscheidend ist die Lumbalpunktion, bei der eine Probe der Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) entnommen wird.

Klinische Untersuchung

• Allgemeine Untersuchung: Beurteilung des Allgemeinzustands, Prüfung auf Fieber, Hautausschläge.
• Neurologische Untersuchung: Überprüfung der Hirnnerven, मोटरische Funktionen, Sensibilität, Reflexe und Meningismuszeichen.
• Meningismuszeichen:
  • Nackensteifigkeit: Widerstand bei passiver Beugung des Kopfes nach vorne.
  • Brudzinski-Zeichen: Reflektorische Beugung der Beine in den Kniegelenken bei passivem Vorbeugen des Kopfes.
  • Kernig-Zeichen: Unfähigkeit, die Unterschenkel im Kniegelenk vollständig zu strecken, wenn die Hüfte um 90° gebeugt ist.

Liquoruntersuchung

Die Liquoruntersuchung ist entscheidend für die Diagnose der aseptischen Meningitis:

• Zellzahl: Erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen (Pleozytose), meist zwischen 20 und 300, kann aber auch mehrere Tausend betragen. Es handelt sich hauptsächlich um Lymphozyten.
• Liquorzucker: Normal, im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis.
• Liquorprotein: Kann leicht erhöht sein.
• Bakterienkultur: Negativ, da keine Bakterien vorhanden sind.
• PCR-Untersuchung: Zum Nachweis viraler Erreger im Liquor, insbesondere Enteroviren oder Herpesviren.

Bildgebende Verfahren

Eine Kernspintomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) des Kopfes ist vor der Lumbalpunktion notwendig bei:

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• Immungeschwächten Patienten (z.B. HIV)
• Immunsuppressiver Behandlung
• Vorgeschichte mit Hirntumor, Schlaganfall, fokaler Infektion
• Neu aufgetretenen epileptischen Anfällen
• Fokalem neurologischem Defizit
• Bewusstseinsstörungen mit Glasgow Coma Scale <12 oder fluktuierenden Bewusstseinsstörungen mit einem Absinken der Glasgow Coma Scale um 2 Punkte
• Papillenödem
• Bradykardie mit Hypertension

Radiologische Untersuchungen sind bei viralen Meningitiden meist normal. Etwa 1/3 der Patienten zeigt Auffälligkeiten bei der radiologischen Untersuchung mit diffusen Minderdichten und Hirnödem.

Differenzialdiagnose

Die virale Meningitis ist die wichtigste Differenzialdiagnose zur bakteriellen Meningitis. Eine rasche Abgrenzung zur bakteriellen Meningitis ist wichtig, da eine indizierte Antibiotikagabe unverzüglich begonnen bzw. eine unnötige Therapie vermieden werden sollte. Die Liquorzytologie alleine ist unzuverlässig, da auch Enteroviren eine Liquorgranulozytose verursachen können. Daher wurden klinische Scores entwickelt, wie der sog. Bacterial Meningitis Score, bei dem das Auftreten eines der folgenden Kriterien eine Antibiotikagabe indiziert: epileptischer Anfall, positives Liquor-Gramdirektpräparat, Blut-Neutrophilenzahl >10.000/μl, Liquorprotein >80 mg/dl.

Verschiedene Ursachen, die jedoch alle eher selten sind, können dem Bild einer akuten viralen Enzephalitis ähneln. Autoimmunentzündliche Erkrankungen (akute disseminierte Enzephalomyelitis, multiple Sklerose, Rassmussen-Enzephalitis, NMDA-Rezeptorantikörper-Enzephalitis, limbische Enzephalitis, ZNS-Vaskulitiden, z. B.

Therapie

Die Behandlung der aseptischen Meningitis richtet sich nach der Ursache. Bei viralen Infektionen ist oft keine spezifische Therapie erforderlich, und die Erkrankung heilt von selbst aus. Die Therapie zielt hauptsächlich auf die Linderung der Symptome ab:

• Schmerzmittel: Zur Linderung von Kopfschmerzen.
• Fiebersenkende Medikamente: Zur Senkung des Fiebers.
• Bettruhe: Zur Schonung des Körpers.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Um den Flüssigkeitsverlust durch Fieber und Erbrechen auszugleichen.
• Antivirale Therapie: In einigen Fällen, z.B. bei Herpesviren, kann eine antivirale Therapie mit Aciclovir sinnvoll sein.

Eine gezielte antivirale Therapie ist nur in bestimmten Fällen möglich. Besteht bei einem Kind der Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis, muss sofort eine Therapie mit i.v.-Aciclovir (45 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen, bei Neugeborenen bis zu 60 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen) begonnen und bei Bestätigung der Ätiologie für 14-21 Tage weitergeführt werden. Eine schwer verlaufende HHV-6-Enzephalitis kann mit Ganciclovir (10-15 mg/kg KG in 3 Einzeldosen) behandelt werden, da HHV-6 im Gegensatz zu HSV-1 relativ resistent gegen Aciclovir ist. Therapie der Wahl bei Zytomegalievirus-Enzephalitis ist Ganciclovir (10-15 mg/kg KG in 3 Einzeldosen) und/oder Foscarnet (180 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen).

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Abgesehen von einer möglichst gezielten Therapie sind supportive Therapien mit Kontrolle der epileptischen Anfälle, der Temperatur und der Elektrolyte, Gewährleistung einer ausreichenden Kalorienzufuhr sowie Korrektur der Dysfunktion anderer Organe weitere Hauptbestandteile der Therapie. Bei erhöhtem Hirndruck ist eine kontinuierliche Überwachung und bei der Poliomyelitis evtl.

Prognose

Die Prognose der aseptischen Meningitis ist in der Regel gut. Die meisten Patienten erholen sich vollständig innerhalb von ein bis zwei Wochen. Schwerwiegende Komplikationen sind selten.

Prävention

Da Enteroviren häufig durch Schmierinfektion übertragen werden, sind folgende Maßnahmen zur Prävention empfehlenswert:

• Händewaschen: Regelmäßiges und gründliches Händewaschen, besonders nach Kontakt mit potenziell kontaminierten Oberflächen oder Personen.
• Hygiene: Allgemeine Hygienemaßnahmen, wie das Vermeiden von engem Kontakt mit erkrankten Personen.
• Impfungen: Gegen einige Erreger der bakteriellen Meningitis, zum Beispiel die Meningokokken, gibt es Impfstoffe. Vor allem für Kleinkinder wird die Impfung gegen bestimmte Erregertypen empfohlen. Darüber hinaus kann die Impfung gegen das FSME-Virus davor schützen, an einer Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) zu erkranken.

Aktive Impfung ist die wichtigste Maßnahme zur Reduktion der Morbidität und Letalität durch virale Enzephalitiden. Beste Beispiele sind die Impfungen gegen Masern-, Mumps- und Poliovirus. Sie haben die Enzephalitiden durch diese Viren zum Verschwinden gebracht. Die Impfung gegen FSME wird exponierten Personen in Risikogebieten empfohlen. Die Impfung gegen Japanische-B-Enzephalitis, die häufigste Ursache der akuten viralen Enzephalitis im asiatischen Raum, bietet einen Impfschutz von gegen 80 % bei exponierten Personen.

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