Die Diagnose und Beurteilung von Demenz erfordert den Einsatz verschiedener Assessment-Instrumente. Diese Instrumente dienen dazu, kognitive Defizite frühzeitig zu erkennen, den Schweregrad der Demenz zu bestimmen und die Auswirkungen auf die Alltagsaktivitäten zu beurteilen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über gängige Assessment-Instrumente bei Demenz, von Kurztests bis hin zu ausführlichen neuropsychologischen Untersuchungen.
Einführung
Demenz ist ein komplexes Krankheitsbild, das durch den Verlust kognitiver Fähigkeiten gekennzeichnet ist. Eine frühzeitige und umfassende Diagnostik ist entscheidend, um geeignete Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einzuleiten. Assessment-Instrumente spielen dabei eine zentrale Rolle, da sie objektive Informationen über den kognitiven Zustand des Patienten liefern. Es ist wichtig zu beachten, dass viele Skalen und Messinstrumente urheberrechtlich geschützt sind und nicht alle frei im Internet verfügbar sind.
Kognitive Kurztests
Kognitive Kurztests sind schnelle und einfach durchzuführende Instrumente, die einen ersten Eindruck vom kognitiven Zustand des Patienten vermitteln. Sie eignen sich gut für das Screening auf kognitive Defizite in der klinischen Praxis.
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ist ein international etabliertes und häufig eingesetztes Instrument zur Beurteilung des mentalen Status. Die Durchführung dauert 10 bis 15 Minuten und die mögliche Gesamtpunktzahl beträgt 30 Punkte. Der MMST erfasst verschiedene kognitive Bereiche wie Orientierung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache und visuell-konstruktive Fähigkeiten. Bei der Auswertung ist zu beachten, dass die Form der Demenz einen Einfluss auf die MMST-Ergebnisse haben kann.
DemTect
Der DemTect wurde in Deutschland entwickelt und gilt als zuverlässiges Screening-Verfahren, um kognitive Defizite frühzeitig zu erkennen. Der Test besteht aus fünf Subtests: Wortliste, Zahlen umwandeln, semantische Wortflüssigkeit, Zahlenspanne rückwärts und verzögerter Abruf. Fünf kognitive Bereiche werden beurteilt: verbales Gedächtnis, Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität und Aufmerksamkeit. Die Durchführung dauert ungefähr 5-10 Minuten. Am Schluss erhalten alle Teilergebnisse aus den fünf Subtests anhand einer Umrechnungstabelle einen entsprechenden Punktewert. Der Test sollte von einer sorgfältig geschulten Person durchgeführt werden und eignet sich nicht für Personen unter 40 Jahren. Ein Nachteil des DemTect ist, dass die Evaluation der visuell-konstruktiven Fähigkeiten fehlt. Der DemTect-Test ersetzt keine ausführliche medizinische und psychologische Untersuchung, sondern dient der Erkennung einer möglichen Demenz. Wenn die Punktwerte im kritischen Bereich liegen, sollte eine ärztliche Diagnose eingeholt werden.
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Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ist ein Erkennungsinstrument, mit dem eine beginnende Demenz und andere leichte geistige Einbußen schnell erkannt werden können. Der Test wurde von Dr. Ziad Nasreddine entwickelt. Die Durchführung des MoCA dauert etwa 10-15 Minuten. In der klinischen Praxis wird MoCA von Hausärzten und Fachärzten, Krankenschwestern, Beschäftigungstherapeuten, Logopäden, Psychologen, Forscher und anderen Kliniker genutzt. Der Test ist frei verfügbar, es gibt ihn sowohl als Papier- als auch als Online-Version und in verschiedenen Versionen, um den Lerneffekt bei wiederholter Anwendung zu reduzieren. Ferner bietet die Webseite in mehreren Sprachen, darunter Deutsch, ein einstündiges Online-Training inklusive Zertifizierung an. Der MoCA-Test bestimmt besonders im Anfangsstadium einer dementiellen Erkrankung diese besser als der MMST. Leichte kognitive Einschränkungen bestimmt der MoCa-Test in rund 89 Prozent der Fälle. Eine MoCa-Testung besteht aus einem circa 10-minütigen Test mit 30 Fragen. Rechnen: Mehrere Zahlen in Folge voneinander abziehen. Maximal können beim MoCa-Test 30 Punkte erreicht werden. Der MoCa-Test ersetzt keine ausführliche neurologische Untersuchung. Es sind verschiedene Versionen der MoCa-Testung online verfügbar, um Lerneffekten entgegenzuwirken. Zudem ist eine 5-minütige Kurzversion vom MoCa-Test verfügbar. Der MoCa-Test für blinde Menschen kann nicht nur auditiv in Person, sondern auch über das Telefon durchgeführt werden.
Uhrentest
Beim Uhrentest wird dem Probanden ein Blatt Papier mit einem vorgedruckten Kreis gegeben. In diesem Kreis soll er eine Uhr mit allen Zahlen und Zeigern zeichnen und eine vorgegebene Uhrzeit (z.B. „10 nach 11“) eintragen. Es gibt zahlreiche Varianten des Uhrentests, die in der Regel nach den Wissenschaftlern benannt sind, welche diese entwickelt, getestet und vorgeschlagen haben (Shulman, Sunderland, Watson). Sie unterscheiden sich leicht bei der Aufgabenstellung und der Auswertung. Je fortgeschrittener eine Demenz, desto schwieriger gestaltet sich der Uhrentest für die Betroffenen: Die gezeichnete Uhr wird immer unkenntlicher, die Ziffern und Zeiger werden falsch eingezeichnet oder fehlen sogar. Bei schwerer Demenz machen viele Patienten gar keine Versuche mehr, eine Uhr zu zeichnen.
Ausführliche neuropsychologische Untersuchung
In Fällen von leichter oder fraglicher Demenz, bei seltenen Demenzformen oder atypischen Varianten können kognitive Kurztests unzureichend sein, da sie Deckeneffekte aufweisen bzw. nicht spezifisch genug sind. Eine ausführliche neuropsychologische Untersuchung leistet deshalb bei einem klinisch nicht eindeutigen Befund, im frühen Stadium einer Alzheimer Erkrankung einen wesentlichen Beitrag zur Diagnosestellung. Mehrere demenzspezifische Testbatterien sind verfügbar.
Spezifische Testbatterien und Skalen
Neben den genannten Kurztests und neuropsychologischen Untersuchungen gibt es eine Reihe von spezifischen Testbatterien und Skalen, die zur Beurteilung verschiedener Aspekte der Demenz eingesetzt werden.
ADAS - Alzheimer’s Disease Assessment Scale
Die Bewertungsskala für die Alzheimer-Krankheit (ADAS) wurde ursprünglich als Skala zur Bewertung des Schweregrads kognitiver und nichtkognitiver Dysfunktion von leichter bis schwerer Alzheimer Demenz entwickelt. Der ADAS-Cog umfasste ursprünglich 11 Aufgaben (ADAS-Cog-11). Die Skala beinhaltet einerseits Aufgaben, die vom Probanden zu beantworten sind und andererseits beobachterbasierte Bewertungen. In frühen/milden Stadien der Alzheimer Erkrankung ist der ADAS-Cog-11 jedoch wegen Deckeneffekten (ceiling effects) wenig aussagekräftig. Um dem entgegenzuwirken wurden modifizierte Versionen mit zusätzlichen Aufgaben wie beispielsweise der ADAS-Cog-13 (Score Range 0-85) oder der ADAS-Cog-14 (Score Range 0-90) entwickelt.
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ADCS-ADL - Alzheimer’s Disease Cooperative Study - Activities of Daily Living
Bei allen Krankheitszuständen, einschließlich Alzheimer, wird die funktionelle Fähigkeit in der Regel anhand der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs = activity of daily living) beschrieben und beurteilt. Zu den grundlegenden Selbstversorgungsaufgaben zählen Ernährung, Mobilität, Toilettengang, Baden, Körperpflege und Ankleiden. Die Messung und Konzeptualisierung von iADLs ist komplexer. Dies aufgrund des Einflusses kultureller Normen und Geschlechterrollen, die einen Einfluss darauf haben, welche Aufgaben von einer Person überhaupt durchgeführt werden. Das Inventar umfasst 23 Items und wurde als Fragebogen mit Leistungsbeschreibungen als Grundlage für die Bewertung entwickelt. wurde ebenfalls vom ADCS-ADL abgeleitet und so angepasst, dass er für Patienten mit milden kognitiven Störungen (mild cognitive imparment, MCI) geeignet ist.
CDR - Clinical Dementia Rating
Die Clinical Dementia Rating (CDR)-Skala wurde ursprünglich als Instrument zur Einstufung des Schweregrads einer Demenz in keine, fraglich, leicht, mittelschwer oder schwer entwickelt. Beobachter bewerten den Schweregrad der Symptome in sechs Bereichen nach einem halbstrukturierten Interview mit der betroffenen Person und einem zuverlässigen Informanten oder einer zusätzlichen Quelle (z. B. Bestimmt das Demenzstadium. kontinuierliches Maß für den Schweregrad der Demenz.
CERAD - Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease
Das „Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease“, kurz: CERAD, wurde 1986 in den USA vom „National Institute of Aging“ ins Leben gerufen, um standardisierte, validierbare Maßstäbe zur Bewertung der Alzheimer-Demenz-Krankheit zu entwickeln. Die autorisierte deutschsprachige Version der CERAD wurde durch zwei zusätzliche Tests zum CERAD-Plus erweitert. Die beiden Bewertungsskalen sind separat beschrieben, da im ADAS-Cog13 schlechtere Ergebnisse durch höhere Punktzahlen und im ADCS-iADL durch niedrigere Punktzahlen angezeigt werden, wird zur Berechnung des iADRS der ADAS-Cog13-Score mit -1 multipliziert. Somit zeigen niedrigere iADRS-Scores eine größere Beeinträchtigung an.
Wechsler-Gedächtnisskala (WMS)
Die Wechsler-Gedächtnisskala (WMS) ist ein neurokognitives Bewertungsinstrument. Die vierte Version des WMS bietet eine erweiterte Normierung (16-90 Jahre) sowie eine zusätzliche Version für ältere Erwachsene (65-90 Jahre).
Beurteilung von Depressionen
Depressive Symptome können bei Demenzpatienten häufig auftreten und die kognitiven Fähigkeiten zusätzlich beeinträchtigen. Daher ist es wichtig, auch depressive Symptome zu erfassen.
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Beck-Depressions-Inventar (BDI)
Das Beck-Depressions-Inventar, kurz BDI, ist ein validiertes, psychologisches Testverfahren, das die Schwere depressiver Symptome erfasst. In Form eines Fragebogens gibt der Patient selbst an, wie er sich im Verlauf der letzten zwei Woche gefühlt hat. Der Fragebogen der revidierten Version (BDI-II) umfasst 21 Symptome der Depression mit jeweils vier vorgegeben Aussagen. Der Patient wählt pro Frage diejenige Aussage aus, die am besten beschreibt wie er sich in den vergangenen beiden Wochen gefühlt hat.
Geriatrische Depressionsskala (GDS)
Die Geriatrische Depressionsskala (GDS) gilt als verlässliches und valides Messinstrument um depressive Störungen bei älteren Menschen zu erfassen. Die geriatrische Depressionsskala besteht aus 15 Fragen, die aus einem ursprünglich 100 Fragen umfassenden Katalog entwickelt wurden und jeweils mit «Ja» und «Nein» beantwortet werden können. Der Fragebogen kann entweder in Interviewform oder auch durch den Patienten selbst ausgefüllt werden.
Schmerzerfassung bei Demenz
Die Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz stellt eine besondere Herausforderung dar, da die Patienten aufgrund ihrer kognitiven Einschränkungen oft nicht in der Lage sind, ihre Schmerzen adäquat zu beschreiben. Daher ist es wichtig, auf nonverbale Hinweise und Verhaltensänderungen zu achten.
Instrumente zur Schmerzerfassung
- Numerische Rating-Skala (NRS): Bei der numerischen Rating-Skala (NRS) wird der Patient aufgefordert, seine Schmerzen einer Skala von 0-10 zuzuordnen. Bei kognitiv eingeschränkten Schmerzklienten reichen die üblichen Schmerz-Assessments wie die NRS oft nicht aus, um Schmerzen erfassen und entsprechende Maßnahmen einleiten zu können.
- Verbale Rating-Skala (VRS): Bei der verbalen Rating-Skala (VRS) beschreibt der Patient seine Schmerzintensität als Ausdruck zwischen „kein, mäßig, mittelstark, stark, unerträglich”.
- BESD-Skala: Die BESD-Skala zur Beurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit den Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung.
- BISAD: Um BISAD anwenden zu können, muss der Betroffene und sein übliches Verhalten gut bekannt sein. Die Pflegeperson muss also einschätzen können, wie der Betroffene sich in den vergangenen Tagen verhalten hat. Das kann insbesondere nach einer Aufnahme ins Krankenhaus schwierig sein. In ambulanten Settings ist der Einbezug von Informationen notwendig, die Angehörigen geben können, um BISAD sinnvoll zu nutzen.
- ZOPA und Doloplus-2: Als weitere empfohlene Instrumente zur Fremdeinschätzung bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen können der ZOPA (Zone möglicher Einigung) oder Doloplus-2 (französisches Instrument zur Schmerzerfassung bei älteren nonverbalen Menschen) aufgezählt werden.
Grundsätzlich hat auch bei Menschen mit Demenz die Selbstauskunft zu Schmerzen Vorrang. Die Schmerzselbsteinschätzung sollte somit immer als Goldstandard angesehen werden und gegenüber allen Fremdeinschätzungen bevorzugt oder und parallel angewandt werden. Ausgeprägteres Schmerzverhalten bei einer Aktivität im Vergleich zur Ruhesituation weist sehr stark auf einen bewegungsabhängigen Schmerz hin. Achten Sie daher systematisch auf Verhaltensänderungen geachtet, etwa mittels BESD-Einschätzung. Auch herausfordernde Verhaltensweisen können auf Schmerzen hindeuten. Sollte keine Selbstauskunft mehr möglich sein, gehen Sie folgendermaßen vor: Wenn eine üblicherweise schmerzhafte Erkrankung, Verletzung oder ein ebensolcher Eingriff vorliegt, können Sie davon ausgehen, dass der Betroffene Schmerzen hat.
Geriatrisches Assessment
Das geriatrische Assessment dient einer genauen geriatrischen Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, das Leben in seiner persönlichen Umwelt bewerkstelligen zu können. Das Prinzip des geriatrischen Assessments ist die Beurteilung aller Organsysteme und der sozialen und psychologischen Komponenten einer Erkrankung. Die im Rahmen des geriatrischen Assessments eingesetzten Verfahren und Funktionstests werden als Assessment-Instrumente bezeichnet. In der Anamnese wird geprüft, ob ein geriatrisches Assessment durchgeführt werden sollte. Folgende Bereiche werden hierzu beurteilt: Alter, Vergesslichkeit, Einschränkungen der Seh- und Hörfähigkeit, Depressive Verstimmung, Gewichtsverlust (unklarer Ursache), Stürze (unklarer Ursache), Motorische Einschränkungen, Soziale Situation, Verlauf nach Schlaganfall, Verlauf bei Parkinson, Demenz, Vorliegen mehrerer Erkrankungen (bspw. Hypertonus, Diabetes mellitus). Ist ein geriatrisches Assessment erforderlich, sollten spezifische Tests zur genauen Bestimmung der körperlichen oder mentalen Einschränkungen durchgeführt werden. Die häufigsten Assessment-Instrumente sind: Barthel Index - zur Beurteilung der Selbstständigkeit, Mini Mental State Test nach Folstein - zur Erkennung kognitiver Defizite, DemTec-Test - zur Beurteilung der kognitiven Fähigkeiten, Geriatrische Depressionsskala, Fähigkeit des Geldzählens, Timed "Up and Go" - zur Überprüfung der Mobilität und der Gehfähigkeit, Clock Completion (Vervollständigen einer Uhrenzeichung). Ergänzend wird folgende neurologische Basisdiagnostik durchgeführt: Unterberger Tret-Test, Finger-Finger- und Finger-Nase-Test, Muskeleigenreflex-Test, Blindlinie- und Liniegehen. Als Folge der diagnostischen Erkenntnisse können weitere Untersuchungen, die Gabe von Medikamenten, pflegerische Maßnahmen oder die Hilfsmittelversorgung erforderlich sein. Das geriatrische Assessment dient einer frühzeitigen Erkennung von motorischen, kognitiven und emotionalen Störungen, um eine gezielte Therapie rechtzeitig durchführen zu können.
Expertenstandards in der Pflege
Der Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ sagt, dass jeder Patient mit chronischen Schmerzen ein individuell angepasstes Schmerzmanagement erhält, das zur Schmerzlinderung, zum Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt. Die S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ (Stand 11. Juli 2017) gibt 62 weitere praxisnahe wie evidenzbasierte Empfehlungen zur Implementation eines zielgruppenspezifischen Schmerzmanagements für die vollstationäre Altenhilfe. Kernaussagen der Leitlinie: Bei jedem Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung soll ein Screening auf mögliche Schmerzen durchgeführt werden. Bei vorhandenem Schmerz (positives Screening) soll sich ein vertieftes Assessment anschließen, dessen Leitkriterium die Schmerzstärke ist. Außerdem sind der Mobilitätsstatus und die Auswirkungen des Schmerzes auf die Funktion zu überprüfen. Eine regelhafte Verlaufserfassung soll durchgeführt werden, um zu prüfen, ob das Schmerzmanagement anzupassen oder weitere Diagnostik erforderlich ist. Ist eine Selbstauskunft zu Schmerzen nicht möglich, soll vor allem geprüft werden, ob der Bewohner potenziell schmerzauslösende Erkrankungen hat und ob schmerztypische Verhaltensweisen auftreten.
Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Die Schmerzbehandlung ist eine interdisziplinäre Teamaufgabe. Im Idealfall arbeiten ausgebildete Schmerzexperten (Pain Nurse, Algesiologische Fachassistenz), Schmerztherapeuten, Fachärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Angehörige, Bezugspersonen und der Bewohner selbst zusammen, um gemeinsam eine Strategie für mehr Lebensqualität erreichen zu können. Durch Konsens und Austausch im Team werden subjektive Sinneswahrnehmungen, Gefühlseindrücke und Erfahrungswerte zu einem Bild zusammengefügt. Fallbesprechungen sind daher ein adäquates Mittel für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung.
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