Ein Schlaganfall ist eine zeitkritische Erkrankung, die eine schnelle und präzise Diagnosestellung erfordert. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der Schlaganfall-Assessment und Diagnostik, von der ersten klinischen Untersuchung bis hin zu spezialisierten bildgebenden Verfahren und Laboruntersuchungen. Ziel ist es, ein tiefes Verständnis der diagnostischen Verfahren zu vermitteln, die zur Identifizierung der Ursache, des Ausmaßes und der Art des Schlaganfalls eingesetzt werden, um eine rasche und effektive Behandlung zu ermöglichen.
Einführung
Ein Schlaganfall (Apoplex) ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Erkrankung, die oft zu anhaltenden Funktionseinschränkungen führt. Er wird durch eine Schädigung des Hirngewebes aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) verursacht. Die Diagnose und Behandlung eines Schlaganfalls erfordern ein schnelles und koordiniertes Vorgehen, um die Schädigung des Gehirns zu minimieren und die bestmögliche Rehabilitation zu gewährleisten.
Klinische Untersuchung und Anamnese
Jeder Patient, der mit Verdacht auf einen Schlaganfall in ein Krankenhaus eingeliefert wird, muss von einem Neurologen untersucht werden. Die neurologische Untersuchung zielt darauf ab, Ausfallerscheinungen, aber auch versteckte Symptome, die auf einen Schlaganfall hinweisen, festzustellen und richtig einzuordnen. Zudem werden mögliche Risikofaktoren des Patienten und eventuell aufgetretene Frühwarnsymptome abgefragt. Die Diagnose Schlaganfall kann am Ende der neurologischen Untersuchung mit großer Sicherheit gestellt werden.
Der FAST-Test
Um Schlaganfälle rechtzeitig zu erkennen, empfehlen die aktuellen Leitlinien die Anwendung des FAST-Tests. Er ermöglicht anhand typischer Schlaganfall-Symptome wie Lähmungen und Sprachstörungen eine einfache, schnelle Abklärung mit einer hohen Sensitivität von 82 %. Die Durchführung des FAST-Tests sieht wie folgt aus:
- Face (Gesicht): Bitten Sie die zu untersuchende Person zu lächeln oder die Zähne zu zeigen. Ein herabhängender Mundwinkel oder eine Asymmetrie der Gesichtshälften deuten auf eine halbseitige Lähmung hin.
- Arm (Arme): Bitten Sie die Person, ihre Arme nach vorne zu strecken, zu heben und dann die Handflächen nach oben zu drehen. Falls die Person nicht beide Arme heben kann, ein Arm sinkt oder sich dreht, deuten diese Anzeichen auf eine Lähmung hin.
- Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz sprechen. Wenn dies nicht gelingt oder die Sprache verwaschen klingt, könnte eine Sprachstörung vorliegen.
- Time (Zeit): Fragen Sie Patient oder Angehörige, wie lange die Symptome schon bestehen.
Zusätzliche Tests
Neben dem FAST-Test werden bei Menschen mit (Verdacht auf) Schlaganfall verschiedene weitere Testverfahren zur Funktionsdiagnostik eingesetzt. In der Klinik wird zur Akutdiagnostik des Apoplex häufig die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) angewendet, die sich jedoch aufgrund ihres hohen Trainingsaufwands nicht für die prästationäre Versorgung eignet. Zur Evaluation der Patienten nach einem Schlaganfall wird häufig die Rankin-Skala verwendet.
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Bildgebende Verfahren
Da die Therapie von der Ursache eines Schlaganfalls abhängt, müssen weitere Untersuchungen zeigen, ob z.B. In den meisten Fällen wird nach der neurologischen Untersuchung zunächst eine Computertomographie (CT) des Kopfes durchgeführt. Die Computertomographie liefert Bilder des Gehirns und seiner Blutgefäße. Sie ermöglicht, zwischen einer Durchblutungsstörung (ca. 85% der Schlaganfälle) und einer Hirnblutung (ca. 15% der Schlaganfälle) zu unterscheiden.
Computertomographie (CT)
Bei einem eindeutigen Schlaganfall ist die Computertomographie (CT) das wichtigste bildgebende Verfahren. Es liefert eine sichere Aussage, ob und welcher Schlaganfall vorliegt. Beim Schlaganfall-CT entsteht mithilfe von Röntgenstrahlen ein Bild des Körperinneren. Die Untersuchung geht sehr schnell und am Ende steht eine dreidimensionale Darstellung der inneren Organe beziehungsweise des Gehirns. Häufig wird durch beziehungsweise mithilfe einer Kontrastmittelgabe die Durchblutung des Gehirns gemessen. Hierbei wird gezielt geprüft, ob ein großer Gefäßverschluss vorliegt. Auf diese Weise kann die Akutbehandlung besser gesteuert werden.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Auch mit Hilfe der Kernspintomographie (Magnetresonanz-Tomographie, MRT) kann das Gehirn sowie der Verlauf und Zustand der Blutgefäße dargestellt werden. Die MRT liefert wesentlich genauere Ergebnisse als die Computertomographie, benötigt auf der anderen Seite dafür aber auch mehr Zeit und ist teurer. Sie wird deshalb meistens nicht als erstes Untersuchungsverfahren eingesetzt. Die MRT ermöglicht dem Neurologen, sich ein sehr präzises Bild über den Ort und das Ausmaß der Schädigung im Gehirn zu machen. Beim Schlaganfall-MRT (auch Magnetresonanztomographie oder Kernspintomografie genannt) kommen keine Röntgenstrahlen zum Einsatz, sondern ein Magnetfeld. Auch mit dem MRT lassen sich nach einem Schlaganfall innere Organe wie das Gehirn sehr gut darstellen und es können dadurch Rückschlüsse auf einen Schlaganfall gezogen werden.
Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
Eine Ultraschalluntersuchung (Doppler- und Duplexsonographie) der Hals- und Nackenarterien, zu denen auch die Halsschlagader gehört, zeigt, wie stark die erkrankten Blutgefäße z.B. durch Arterienverkalkung (Arteriosklerose) eingeengt sind. Sie kann auch Hinweise auf den Ablösungsort eines Blutgerinnsels erbringen. Die Ultraschalluntersuchung der im Kopf liegenden Gehirnarterien zeigt, ob hier Gefäße verschlossen oder verengt sind. Die Echokardiographie ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. Sie erlaubt es, Veränderungen am Herzen, wie beispielsweise zu dicke Herzwände und in ihrer Funktion beeinträchtigte Herzklappen festzustellen.
Angiographie
Bei der Angiographie werden die Blutgefäße im Gehirn dargestellt. Man unterscheidet drei verschiedene Verfahren. Die anschließend durchgeführte Röntgenaufnahme zeigt den Verlauf der Hirnarterien und -venen. Diese Untersuchungsmethode kann auch therapeutisch eingesetzt werden, wenn die lokale Behandlung eines Blutgerinnsels in einem größeren Blutgefäß des Gehirns durch lokale Thrombolyse oder Thrombusentfernung über einen Kathether sinnvoll erscheint. Die Angiographie wird auch bei Schlaganfällen eingesetzt, die durch eine Blutung ins Gehirn verursacht wurden und bei denen der Verdacht auf eine krankhafte Veränderung der Arterien oder eine Gefäßmissbildung (z.B. Aneurysma) besteht. Nicht-invasive Möglichkeiten zur Gefäßsdarstellung sind die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) sowie die CT-Angiographie. Beide Untersuchungsmethoden geben Aufschluss über die Art und Ausdehnung von Gefäßeinengungen und -verschlüssen und verdeutlichen Gefäßschäden, die zu Hirnblutungen geführt haben. Bei einer Angiografie wird ein biegsamer Katheter unter örtlicher Betäubung in eine große Körperschlagader eingeführt.
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Laboruntersuchungen
In jedem Fall wird dem Schlaganfall-Patienten Blut abgenommen, das dann im Labor untersucht wird. Dabei wird die Konzentration der roten (Erythrozyten) und weißen Blutkörperchen (Leukozyten, Lymphozyten, Granulozyten) festgestellt. Von besonderem Interesse sind auch die Blutplättchen (Thrombozyten) und Blutgerinnungswerte. Bei einer krankhaften Störung des Gerinnungssystems verklumpen die Blutplättchen und bilden die gefährlichen Blutgerinnsel. Zudem werden Blutzuckerwerte, Kalium- und Natriumkonzentration sowie Leber- und Nierenwerte gemessen. Schlaganfall-Risikofaktoren wie erhöhte Cholesterin- oder Blutzuckerwerte beziehungsweise eine Gerinnungsstörung des Blutes können im Labor untersucht werden. Außerdem lässt sich durch eine Blutprobe des Patienten die Konzentration von roten und weißen Blutkörperchen sowie die Verteilung der Blutplättchen bestimmen. Gerade das Vorhofflimmern gehört zu den Risikofaktoren beziehungsweise Auslösern von Schlaganfällen.
Elektrokardiogramm (EKG)
Herzrhythmusstörungen können mit einem Elektrokardiogramm (EKG) diagnostiziert werden. Ein EKG (Elektrokardiogramm) erfolgt durch das Aufkleben von Elektroden auf der Brust und ist damit eine vollkommen schmerzfreie Methode, die auch als Langzeit-EKG erfolgen kann.
Elektroenzephalogramm (EEG)
Das Elektroenzephalogramm (EEG) misst die Gehirnströme mittels Elektroden. Während der Untersuchung trägt der Patient eine Kopfhaube, in welche die Elektroden gesteckt werden.
Lumbalpunktion
In sehr seltenen Fällen wird eine Lumbalpunktion vorgenommen. Dabei entnimmt der Arzt mit einer feinen Nadel etwas Flüssigkeit aus dem Rückenmarkskanal. Diese Untersuchung wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Gehirn- oder Gefäßentzündung besteht und andere diagnostische Verfahren keine Klarheit gebracht haben.
Differenzierung ischämischer und hämorrhagischer Insulte
Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden: ein ischämischer Insult infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses und ein hämorrhagischer Insult aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB). Bei der ICB handelt es sich um Blutungen in das Hirnparenchym, bei der SAB um Blutungen in den Subarachnoidalraum. Entsprechend der Statistik der Heart and Stroke Association sind von allen Schlaganfällen rund 87% ischämische Hirninfarkte und 10% intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle; die restlichen 3% entstehen als Folge einer Subarachnoidalblutung.
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Ischämischer Insult
Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien. Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen: Makroangiopathie, Mikroangiopathie, kardiale Embolie und andere Erkrankungen.
Hämorrhagischer Insult
Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß. Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.
Ursachen und Risikofaktoren
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Modifizierbare Risikofaktoren
Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war. Weitere Risikofaktoren sind erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs), Diabetes (20,2%), Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%) und Rauchen (17,6%).
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Zwei der bedeutsamsten nicht modifizierbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind das Alter und das Geschlecht. Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer. Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko.
Bedeutung der Früherkennung und schnellen Behandlung
Die Behandlung eines Apoplex ist zeitkritisch und komplex. Im Folgenden sind wesentliche Schritte der intensivmedizinischen Akutversorgung zusammengefasst: Patienten mit Schlaganfall sollten schnellstmöglich in einer spezialisierten Einheit (Stroke Unit) versorgt werden. Eine kausale Therapie eines Schlaganfalls ist erst nach einer Differenzierung der vorliegenden Form mithilfe der bildgebenden Diagnostik möglich. Daher wird schnellstmöglich eine CT oder MRT durchgeführt - soweit möglich unter Kontrastmittelgabe, um die Gefäße darzustellen (CT-Angiografie oder MR-Angiografie). Bei einem ischämischen Schlaganfall ist es das Ziel, den Gefäßverschluss schnellstmöglich wieder zu öffnen (Rekanalisation) und die Durchblutung wiederherzustellen (Reperfusion) - entweder mit Lyse-Medikamenten (Thrombolyse) oder mechanisch mit einer Thrombektomie. Bei einem hämorrhagischen Schlaganfall steht die schnelle Blutdrucksenkung im Vordergrund. Frühzeitige Rehabilitation von Menschen mit Schlaganfall ist wichtig.
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