Astrozytom Grad II im Jugendalter: Behandlung und Perspektiven

Gliome sind primäre Hirntumore, die von den Gliazellen ausgehen, den Zellen, die die Nervenzellen umgeben und stützen. Sie machen etwa 60 % aller primären Tumoren des Gehirns und Rückenmarks aus. Astrozytome, die häufigsten Gliome, machen über 60 % dieser Tumore aus. Zu dieser Krebsform zählt das Glioblastom, der am häufigsten diagnostizierte und bösartigste primäre Gehirntumortyp. Bei Kindern und Jugendlichen machen Hirntumoren etwa 20 % aller Tumoren aus.

Was sind Gliome?

Gliome sind Hirntumore, die aus Gliazellen entstehen. Gliazellen sind Stützzellen im Gehirn, die Nervenzellen umgeben und unterstützen. Es gibt verschiedene Arten von Gliazellen, und Gliome werden nach der Art der Gliazelle benannt, aus der sie entstehen:

• Astrozytome: Entstehen aus Astrozyten, den sternförmigen Stützzellen des Gehirns. Sie sind die häufigsten Gliome und können in allen vier WHO-Graden auftreten.
• Oligodendrogliome: Entstehen aus Oligodendrozyten, den Stützzellen, welche die Markscheiden bilden.
• Ependymome: Entwickeln sich aus der Wand der Gehirnkammern.
• Mischgliome (Oligoastrozytome): 5 bis 10% aller Gliome.

Astrozytom Grad II: Ein Überblick

Astrozytome werden gemäß der WHO-Klassifikation in vier Grade eingeteilt, wobei Grad I die am wenigsten aggressive und Grad IV die aggressivste Form darstellt. Astrozytome Grad II sind langsam wachsende Tumoren mit erhöhter Neigung zur Rezidivbildung und dem Potenzial, in bösartige Tumoren überzugehen.

Epidemiologie von ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter

Tumoren des ZNS sind bei deutschen Kindern und Jugendlichen die häufigsten soliden Neoplasien. 2009-2013 wurden im Durchschnitt jährlich 480 Kinder und Jugendliche mit ZNS-Tumoren in die Studien des Behandlungsnetzwerks HIT gemeldet. Sie treten vermehrt bei Jungen auf (Verhältnis männlich : weiblich 1,2 : 1) und neigen zu einer Lokalisation in der hinteren Schädelgrube. Bei Patienten unter zwei Jahren ist die supratentorielle Region mit bis zu 60% die häufigste Lokalisation. Histopathologisch finden sich unter den ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen v. a. niedriggradige Gliome (Low-grade glioma, LGG: 45-50%), gefolgt von Medulloblastomen (ca. 20%), Ependymomen (ca. 10%), Kraniopharyngeomen (ca. 5%) und Keimzelltumoren (ca. 5%).

LGG zeigen im Kindesalter einen mehrgipfligen Verlauf mit Höhepunkten um das zweite, vierte bis siebte und zwölfte Lebensjahr. Eine Vielzahl neuer Publikationen zu hochauflösenden molekulargenetischen Untersuchungen hat dazu beigetragen, ZNS-Tumoren weiter zu differenzieren. Insbesondere mithilfe von Methylierungs-Mustern lassen sich viele histomorphologisch kaum unterscheidbare Entitäten in Untergruppen einteilen.

Lesen Sie auch: Aktuelle Erkenntnisse zum anaplastischen Astrozytom

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für die Entstehung von primären Tumoren des Nervensystems sind weitgehend unbekannt. Es gibt keine sicher nachgewiesenen Risikofaktoren, jedoch einige prädisponierende Erkrankungen, die das Risiko einen Hirntumor zu entwickeln potentiell erhöhen. Dazu gehören unter anderem:

• Neurofibromatose
• Tuberöse Hirnsklerose
• Von Hippel-Lindau-Syndrom

In den letzten 25 Jahren hat die Forschung hunderte von molekularen Veränderungen bei Gliomen identifiziert, die höchstwahrscheinlich schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt in der Entwicklung entstehen. Mutationen des IDH-Gens (Gen für Isozitrat-Dehydrogenase) treten als eine der frühesten genetischen Veränderungen in der Gliomentwicklung auf und scheinen metabolische Veränderungen mit onkogenem Potenzial auszulösen, aber allein für die Tumorgenese nicht auszureichen. Das ATRX-Gen spielt eine wichtige Rolle in der Chromatin-Remodellierung und in der Regulation der Telomerlänge. Genetische Veränderungen von ATRX scheinen bei Astrozytomen zur Progression in höhermaligne Formen beizutragen. TERT-Mutationen gehen mit einer vermehrten Telomerase-Aktivität einher.

Symptome und Diagnose

Symptome und klinische Präsentation von Gliomen sind äußerst variabel und in erster Linie von der Lokalisation der Tumore und der Funktion der betroffenen Hirnareale, sowie von der Tumorgröße und Wachstumsrate abhängig. Häufige Symptome einer Hirntumor-Erkrankung im Kindesalter sind:

• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Brechreiz
• Gleichgewichtsstörungen und Schwindel
• Störungen der Augenbewegung
• Müdigkeit und vermehrtes Schlafbedürfnis

Zur Bestätigung der klinischen und/oder bildgebenden Verdachtsdiagnose können folgende bildgebende Untersuchungsmethoden herangezogen werden:

• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel
• Aminosäuren-Positronenemissionstomografie (PET)

Die histologische Bestätigung mittels Biopsiematerial ist obligat. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung von entzündlichen Erkrankungen, einschließlich Hirnabszess, Keimzelltumoren, primären zerebralen Lymphomen oder Hirnmetastasen kann eine Liquordiagnostik vorgenommen werden. Eine Elektroenzephalografie (EEG) ist für die Beurteilung einer Epilepsie indiziert. Eine neuropsychologische Untersuchung sollte früh in die Diagnostik integriert werden und folgende Aspekte umfassen:

Lesen Sie auch: Differenzialdiagnose: Astrozytom oder Schlaganfall?

• Kognitive Funktionsbereiche (unter anderem höhere visuelle Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Zahlenverarbeitung, Exekutivfunktionen)
• Qualitative Verhaltensbeschreibung
• Affekt und Ermüdung/Fatigue
• Potentielle 'Störvariablen' wie Kopfschmerzen, Medikamentennebenwirkungen oder eine reduzierte Anstrengungsbereitschaft

Staging und Grading

Gliome werden in der WHO Klassifikation 2016 histomorphologisch und molekulargenetisch definiert und in WHO-Grad I bis IV eingeteilt. Gemäß dieser WHO-Klassifikation wird jedem Tumor zusätzlich zur Artdiagnose ein WHO-Grad zugeordnet. Man unterscheidet insgesamt vier WHO-Grade:

• WHO-Grad I: Gutartiger, langsam wachsender Tumor mit günstiger Prognose und guter Heilungschance durch eine operative Tumorentfernung
• WHO-Grad II: Erhöhte Neigung zur Rezidivbildung, Übergang in bösartige Tumoren möglich
• WHO-Grad III: Bösartig, nach der Operation sind Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig
• WHO-Grad IV: Sehr bösartig, rasch wachsende Tumore mit ungünstiger Prognose, die mit den gegenwärtig verfügbaren Behandlungsmethoden (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie) zumeist nicht heilbar sind

Behandlung von Astrozytomen Grad II im Jugendalter

Die Behandlung von Astrozytomen Grad II im Jugendalter ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die Therapieziele sind die maximale Tumorkontrolle, die Erhaltung neurologischer Funktionen und die Minimierung von Langzeitnebenwirkungen. Die Behandlungsstrategie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Lage des Tumors, seine Größe, das Alter des Patienten, der allgemeine Gesundheitszustand und das Vorliegen spezifischer molekularer Marker.

Die primäre Therapieoption für Astrozytome Grad II ist die operative Resektion. Ziel ist die maximal mögliche Tumorentfernung unter Schonung der umliegenden Hirnstrukturen. In einigen Fällen kann eine vollständige Resektion erreicht werden, was zu einer langen Remissionsdauer führen kann. Bei inkompletter Resektion oder bei Tumoren in ungünstiger Lage können zusätzliche Therapien erforderlich sein.

Weitere Behandlungsoptionen sind:

• Beobachtung: Bei kleinen, asymptomatischen Tumoren kann zunächst eine beobachtende Haltung eingenommen werden, mit regelmäßigen MRT-Kontrollen, um das Tumorwachstum zu überwachen.
• Strahlentherapie: Die Strahlentherapie kann eingesetzt werden, um verbleibende Tumorzellen nach der Operation zu zerstören oder das Wachstum von inoperablen Tumoren zu verlangsamen.
• Chemotherapie: Die Chemotherapie kann in Kombination mit der Strahlentherapie oder als Monotherapie eingesetzt werden, insbesondere bei jüngeren Patienten, um die Strahlentherapie hinauszuzögern oder zu vermeiden. Häufig verwendete Chemotherapeutika sind Temozolomid und PCV (Procarbazin, Lomustin, Vincristin).
• Teilnahme an einer klinischen Studie: Die Teilnahme an einer klinischen Studie kann Zugang zu neuen Therapieansätzen und Medikamenten ermöglichen.

Stufenadaptierte Therapie

Im Folgenden werden je nach Untergruppe, Stadium und Biomarker die verschiedenen Therapieoptionen dargestellt, die nach erfolgter adäquater chirurgischer Resektion sowie histologischer und molekularpathologischer Untersuchung des Tumorgewebes eingesetzt werden können:

Lesen Sie auch: Ursachen der Müdigkeit bei Astrozytom Grad 2

• Astrozytom (IDH-mutiert)WHO-Grad 2:
  • Beobachtung
  • Radiotherapie, danach Chemotherapie nach PCV-Schema
  • Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid
  • Teilnahme an einer klinischen Studie

Verlaufskontrolle - RANO

Zusätzlich zur radiologischen Beurteilung des Remissionsstatus werden sowohl der klinisch-neurologische Status als auch der Steroidbedarf herangezogen. Der NANO Scale (Neurologic Assessment in Neuro-Oncology) erlaubt ein einfaches klinisches Assessment. Die Differenzierung zwischen residualem Tumorgewebe und posttherapeutischen Effekten nach Resektion, Strahlentherapie oder medikamentöser Therapie ist mittels MRT nicht immer eindeutig. Eine Untersuchung des Tumormetabolismus mittels Aminosäuren-PET oder mit MR-Spektroskopie und die MR-Perfusion können zusätzliche, klinisch relevante Informationen liefern. Die RANO Working Group adaptiert laufend radiologische Kriterien, um Therapieeffekte bei verschiedenen Tumoren im Gehirn zu messen und unter Studienbedingungen vergleichbar zu machen. Dabei unterscheidet sie Kriterien für hochgradige und niedriggradige Gliome.

Molekulare Marker

Es wurden einige Biomarker identifiziert, die bei Prognose und klinischer Therapieentscheidung hilfreich sein können:

• Mutationen im Gen für die Isocitratdehydrogenase (IDH): Das Vorhandensein von IDH-Mutationen bei GBM ist mit einem längeren Überleben verbunden.
• MGMT-Promoter-Methylierung bei GBM bei älteren Patienten, ab 65-70 Jahre: Patienten mit MGMT-methylierten Gliomen überleben wahrscheinlich länger als Patienten, deren Tumorzellen nicht methyliert sind. Die Kenntnis des Methylierungsstatus des Tumors kann die Wahl zwischen Chemotherapie und Strahlentherapie bestimmen.
• Das Vorhandensein einer TERT-Mutation ist mit einer aggressiven Erkrankung verbunden und legt die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und möglicherweise einer zusätzlichen Chemotherapie nach der chirurgischen Entfernung des Tumors nahe.

Rezidivtherapie

Bei fortschreitendem Gliom sollte stets die Möglichkeit einer erneuten Operation oder Strahlentherapie überprüft werden. Bei einer Chemotherapie im Rezidiv sind Nitrosoharnstoffe (CCNU) oder Temozolomid die Mittel der ersten Wahl. Zielgerichtete Medikamente können ebenfalls in Betracht gezogen werden, vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien. Zudem kann die Kombination aus Bevacizumab und Lomustin die progressionsfreie Überlebenszeit verlängern, was jedoch keinen nachweisbaren Effekt auf das Gesamtüberleben zeigt. Für Patienten mit einem MGMT-Promotor-unmethylierten Glioblastom sollte sowohl in der Erst- als auch in der Rezidivtherapie eine erweiterte molekulare Diagnostik erwogen werden. So kann gegebenenfalls eine Teilnahme an klinischen Studien oder der Einsatz zielgerichteter Medikamente ermöglicht werden, die bereits bei anderen Tumoren zugelassen sind. Wächst das Glioblastom trotz laufender Behandlung weiter, sollte die tumorspezifische Therapie beendet werden.

Palliative Maßnahmen

In fortgeschrittenen Stadien von Gliomen steht die palliative Betreuung im Vordergrund, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit Astrozytomen Grad II im Jugendalter ist variabel und hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Vollständigkeit der Resektion, das Ansprechen auf die Therapie und das Vorliegen spezifischer molekularer Marker. Im Allgemeinen haben Patienten mit vollständig resezierten Tumoren und IDH-Mutationen eine bessere Prognose. Regelmäßige Nachuntersuchungen sind wichtig, um ein Rezidiv frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Behandlung von Astrozytomen Grad II im Jugendalter erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachdisziplinen, darunter Neurochirurgen, Neuroonkologen, Strahlentherapeuten, Neuropathologen, Neuroradiologen und neuropsychologen. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglicht eine umfassende Beurteilung des Patienten und die Entwicklung eines individuellen Behandlungsplans.

tags: #astrozytom #grad #2 #im #jugendalter