Das anaplastische Astrozytom ist ein bösartiger Hirntumor, der von Astrozyten ausgeht, einer Art von Gliazellen im Gehirn. Diese Zellen unterstützen und schützen die Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn und Rückenmark. Die Diagnose und Klassifikation dieses Tumors hat sich in den letzten Jahren durch die Integration molekularer Marker erheblich weiterentwickelt. Insbesondere die IDH1-Mutation spielt eine entscheidende Rolle bei der Einteilung und dem Verständnis dieser Tumoren.
Klassifikationssysteme von Astrozytomen
Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme für Astrozytome, wobei die WHO-Klassifikation (Weltgesundheitsorganisation) am weitesten verbreitet ist. Dieses System teilt Astrozytome in vier Grade ein, basierend auf dem Grad der Kernatypie, der mitotischen Aktivität, der Zelldichte, der vaskulären Proliferation und der Nekrose.
Die Rolle der WHO-Klassifikation
Die WHO-Klassifikation hat sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt, insbesondere durch die Integration molekularer Biomarker. Die Revision von 2016 führte ein neues Konzept in die Diagnostik von Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS) ein, das auf der Integration von histologischen Befunden und molekularen Markern basiert. Diese histomolekulare Klassifikation ermöglichte es, die Unterscheidung zwischen diffusen Astrozytomen und Oligodendrogliomen zu präzisieren.
cIMPACT-NOW-Empfehlungen
Das Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy - not officially WHO (cIMPACT-NOW) wurde gegründet, um regelmäßige Empfehlungen zur Aktualisierung der Hirntumorklassifikation zu erarbeiten. Diese Empfehlungen berücksichtigen die fortschreitenden molekularen Erkenntnisse und sind wichtig für die verbesserte Diagnostik von ZNS-Tumoren. Viele dieser Empfehlungen wurden in die 5. Auflage der WHO-Klassifikation der Tumoren des ZNS im Jahr 2021 aufgenommen.
Die Bedeutung der IDH-Mutation
Die Entdeckung von Mutationen in den Isocitratdehydrogenase-Genen 1 oder 2 („IDH-Mutation“) und des kombinierten Verlusts der Chromosomenarme 1p und 19q („1p/19q-Kodeletion“) hat die Klassifikation von Gliomen erheblich beeinflusst. Diese molekularen Kriterien ermöglichten es, die bis dahin häufig diagnostizierten Mischgliome („Oligoastrozytome“) als eigenständige Entität aus der Klassifikation zu eliminieren.
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Astrozytom, IDH-mutiert: Eine neue Perspektive
Entsprechend den Empfehlungen von cIMPACT-NOW wurde die Bezeichnung der IDH-mutierten Astrozytome und deren Gradierung aktualisiert. Statt der bisherigen Unterteilung in drei unterschiedliche Tumorentitäten („diffuses Astrozytom“, „anaplastisches Astrozytom“, „Glioblastom“) werden diese Tumoren als ein einziger Tumortyp mit der Bezeichnung „Astrozytom, IDH-mutiert“ zusammengefasst. Dies spiegelt die gemeinsame Biologie dieser Tumoren wider und grenzt sie pathogenetisch und klinisch vom „Glioblastom, IDH-Wildtyp“ ab.
Diagnostische Kriterien und Herausforderungen
Die Unterscheidung zwischen ZNS-WHO-Grad 2 und 3 beruht auf der mitotischen Aktivität, wobei ein klarer Grenzwert aufgrund fehlender klinisch-prognostischer Korrelate nicht definiert werden konnte. Dies kann im Einzelfall zu unterschiedlichen Beurteilungen führen. Zudem wurde die prognostische Bedeutung der WHO-Gradierung bei Patienten mit IDH-mutierten Astrozytomen anhand von retrospektiven Fallkohorten hinterfragt.
Molekulare Diagnostik im Alltag
Im diagnostischen Alltag reicht bei IDH-mutierten Gliomen der immunhistochemische Nachweis eines Verlusts der nukleären Expression von ATRX („alpha thalassemia/mental retardation syndrome, nondeletion type, X‑linked“) in den Tumorzellen aus, um die Diagnose eines IDH-mutierten Astrozytoms zu stellen. Der molekularpathologische Ausschluss einer 1p/19q-Kodeletion ist dann zur Differenzialdiagnose gegenüber einem „Oligodendrogliom, IDH-mutiert und 1p/19q-kodeletiert“ nicht notwendig.
Differenzialdiagnose
Wenn sich Patient*innen mit neurologischen Symptomen vorstellen, kann die Differenzialdiagnose neben primären Hirntumoren vaskuläre Prozesse (z.B. Blutung, Infarkt), Infektionen (z.B. Enzephalitis) und entzündliche Prozesse (z.B. Multiple Sklerose) umfassen.
Weitere ZNS-Tumoren
Neben Astrozytomen gibt es weitere wichtige ZNS-Tumoren:
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- Oligodendrogliom: Ein ZNS-Tumor, der aus Oligodendrozyten entsteht und sich am häufigsten in der Großhirnhemisphäre, meist im Frontallappen, entwickelt.
- Medulloblastom: Ein Tumor, der in der hinteren Schädelgrube entsteht und der häufigste bösartige Hirntumor bei Kindern ist.
- Ependymom: Eine Untergruppe von Gliatumoren, die häufig in oder neben der Ependymauskleidung des Ventrikelsystems auftreten, am häufigsten in der hinteren Schädelgrube, im Bereich des 4. Ventrikels oder innerhalb des intramedullären Rückenmarks.
- Metastatischer Tumor: Neoplastische Zellen, die sich von Primärtumoren an anderer Stelle im Körper auf das Gehirn ausgebreitet haben.
Diagnostische Verfahren
Die Diagnose von Astrozytomen und anderen Hirntumoren umfasst in der Regel folgende Schritte:
- Anamnese und neurologische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und Untersuchung der neurologischen Funktionen.
- Bildgebung: Magnetresonanztomographie (MRT) ist das Standardverfahren zur Visualisierung von Hirntumoren.
- Biopsie: Entnahme einer Gewebeprobe zur histopathologischen Analyse.
- Liquordiagnostik: Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Meningitis).
Therapie und Prognose
Die Behandlung von Astrozytomen hängt vom Grad, der Lokalisation des Tumors und den Symptomen ab. Zu den wichtigsten Therapieoptionen gehören:
- Chirurgische Resektion: Entfernung des Tumors, soweit dies sicher möglich ist.
- Strahlentherapie: Einsatz von hochenergetischer Strahlung zur Zerstörung von Tumorzellen.
- Chemotherapie: Einsatz von Medikamenten zur Abtötung von Tumorzellen.
- Symptomlindernde Verfahren: Anwendung von Kortikosteroiden zur Reduktion von Ödemen und zur Linderung von Symptomen.
Behandlung von niedriggradigen Gliomen
Die Behandlung von niedriggradigen Gliomen richtet sich nach mehreren Faktoren. Der erste Behandlungsschritt ist in der Regel eine Operation, um den Tumor vollständig oder teilweise zu entfernen. Ist das nicht möglich, wird eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen. Abhängig von den Ergebnissen der Gewebeuntersuchung kann auch eine Strahlen- oder Chemotherapie empfohlen werden. In manchen Fällen kommt auch eine zielgerichtete Therapie mit Vorasidenib infrage.
MGMT-Promotor-Methylierung
Die Methylierung des O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase(MGMT)-Promotors ist ein molekularer Biomarker, der mit dem Ansprechen auf eine alkylierende Chemotherapie bei Patienten mit einem Glioblastom, IDH-Wildtyp assoziiert ist. Der MGMT-Promotor-Status ist kein diagnostischer Marker, und seine klinische Bedeutung bezüglich der Prädiktion von Chemosensitivität ist im Wesentlichen auf IDH-Wildtyp-Glioblastome beschränkt.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit einem anaplastischen Astrozytom hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Grad des Tumors, das Alter des Patienten und der allgemeine Gesundheitszustand. Die Integration molekularer Marker wie die IDH1-Mutation hat jedoch dazu beigetragen, die Prognose genauer vorherzusagen und personalisierte Behandlungsstrategien zu entwickeln. Niedriggradige Gliome wachsen in der Regel langsam und lassen sich häufig gut behandeln. Das Hauptziel der Behandlung ist es, das Wachstum der verbliebenen Tumorzellen zu bremsen und die Erkrankung über viele Jahre möglichst stabil zu halten.
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Neue Entwicklungen in der Gliomdiagnostik
Auf Basis neuer molekularer Befunde wurde in der WHO-Klassifikation 2021 eine Reihe meist seltener diffuser Gliome neu eingeführt, die präferenziell bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen vorkommen und deren differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber den o. g. häufigen diffusen Gliomen vom adulten Typ sehr wichtig ist, da sich nicht nur die zugrunde liegenden molekularen Alterationen, sondern auch das klinische Verhalten unterscheiden.
DNA-Methylierungsanalyse
Die mikroarraybasierte DNA-Methylierungsanalyse wird zunehmend als Instrument zur Verbesserung der Klassifikation von Hirntumoren und zur Unterstützung der Differenzialdiagnose bei Tumoren verwendet, bei denen die Diagnose allein aufgrund der Histologie schwierig ist. Aufgrund der zunehmenden diagnostischen Bedeutung der DNA-Methylierungs-basierten Hirntumordiagnostik wurde dieses histologieunabhängige Diagnoseverfahren in der WHO-Klassifikation 2021 erstmalig berücksichtigt.
Diffuse Gliome vom pädiatrischen Typ
Die WHO-Klassifikation 2021 trägt der Tatsache Rechnung, dass es fundamentale Unterschiede zwischen den häufigen diffusen Gliomen im Erwachsenenalter und den histologisch ähnlichen, aber deutlich selteneren diffusen Gliomen im Kindesalter hinsichtlich Tumorbiologie und klinischem Verhalten gibt. Daher werden jetzt diffuse Gliome des Erwachsenenalters („adult-type diffuse gliomas“) von niedrig- oder hochgradigen diffusen Gliomen des Kindesalters („pediatric-type diffuse gliomas“) unterschieden.
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