Subarachnoidalblutung: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung

Die akute Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine schwerwiegende Erkrankung, die nicht nur das Gehirn, sondern auch andere Organsysteme betrifft. Trotz einer Senkung der Letalität auf etwa 35 % bleibt die SAB eine Herausforderung mit signifikanter Morbidität und Letalität.

Einführung

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine Form der Hirnblutung, bei der ein Gefäß zwischen der mittleren (Arachnoidea) und der weichen Hirnhaut (Pia mater) reißt. Sie kann traumatisch (durch Gewalteinwirkung) oder spontan auftreten. Spontane SABs machen etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle aus. In Mitteleuropa und den USA erleiden jährlich etwa sechs bis neun von 100.000 Menschen eine SAB, meist im Alter von etwa 50 Jahren, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind als Männer.

Krankheitsverlauf und Prognose

Der Krankheitsverlauf und die Prognose einer SAB hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter Ort und Ausmaß der Blutung, Alter des Betroffenen und die Ursache der Blutung. Eine frühzeitige intensivmedizinische Behandlung kann die Heilungschancen verbessern.

Die SAB ist potenziell lebensbedrohlich; etwa die Hälfte der Betroffenen stirbt daran. Bei den Überlebenden treten häufig Spätfolgen wie Lähmungen, Koordinationsstörungen oder geistige Beeinträchtigungen auf. Etwa ein Drittel der Überlebenden bleibt lebenslang auf fremde Hilfe angewiesen. Eine bessere Prognose besteht bei kleineren Blutungen und frühzeitiger Therapie.

Das klinische Ergebnis der Patienten hängt von verschiedenen Faktoren ab. Parameter sind beispielsweise die Schwere der akuten subarachnoidalen Blutung, der initiale klinische Zustand, eine erneute akute subarachnoidale Blutung im frühen Verlauf und das Auftreten einer sogenannten „verzögerten zerebralen Ischämie“ („delayed cerebral ischemia“; DCI).

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Ursachen und Risikofaktoren

In etwa 85 % der Fälle wird eine SAB durch das Reißen eines Aneurysmas im Gehirn verursacht, einer sackartigen Erweiterung der Gefäßwand. Weitere Ursachen können Schädel-Hirn-Verletzungen, Sinusvenenthrombosen, Gefäßentzündungen, Gerinnungsstörungen, Tumoren, Infektionen und Vergiftungen sein. Manchmal lässt sich keine Ursache finden.

Zu den vermeidbaren Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und Drogenkonsum. Nicht vermeidbare Risikofaktoren sind Alter, frühere SAB, familiäre Häufung, genetische Faktoren oder Gefäßveränderungen wie ein Aneurysma.

Hirn[arterien]aneurysmen sind Aussackungen von Hirngefäßen, vor allem von Arterien an der Hirnbasis. Sie kommen bei etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung vor, bei älteren Menschen etwas häufiger. Die meisten Aneurysmen sind ballonartig geformt, seltener ist das betroffene Gefäß auch spindelförmig erweitert. Aneurysmen können einen Durchmesser von unter 2 mm haben (Mikroaneurysma) oder als sogenannte Riesenaneurysmen über 25 mm groß werden. Je größer ein Aneurysma ist, desto höher ist die Gefahr, dass es reißt. Hirnarterienaneurysmen entwickeln sich im Laufe des Lebens, ihre Entstehungsursache ist immer noch ungeklärt. Diskutiert werden Gefäßwandschädigungen durch Bluthochdruck, Verkalkung oder Entzündungen, die womöglich durch angeborene Schwachstellen in den Gefäßwänden begünstigt werden. Mit der Zeit weiten sich die Aussackungen immer mehr und die Gefäßwand wird immer dünner, bis sie letztendlich reißt (Aneurysmaruptur) und das Blut mit hohem Druck herausströmt. Am häufigsten fließt das Blut zwischen die Hirnhäute. Rauchen, Alkoholmissbrauch und Bluthochdruck erhöhen das Risiko, dass ein Aneurysma wächst und schließlich zerreißt.

Symptome

Leitsymptome der SAB sind schlagartig auftretende, heftigste Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz"), die sich rasch über den ganzen Kopf ausbreiten und oft von Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Nackensteifigkeit begleitet werden. Je nach Ausmaß der Blutung kann es zu Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma kommen. Weitere Symptome können Blutdruckanstieg oder -abfall, Schwankungen der Körpertemperatur und Veränderungen der Puls- und Atemfrequenz sein. Je nach Lokalisation und Ausmaß der Blutung können Lähmungserscheinungen und epileptische Anfälle auftreten.

Nicht immer platzt das Aneurysma ohne vorhergehende Warnzeichen. Bei etwa 30-50% der Hirnaneurysmablutungen kommt es Stunden bis Tage vorher zu einer kleinen Warnblutung mit mäßigen, aber anhaltenden Kopfschmerzen und manchmal einem "etwas steifen Nacken". In einigen Fällen drücken große Aneurysmen auch auf umliegende Strukturen. Betrifft dies die Augenmuskelnerven, führt dies zu Störungen wie Augenmuskellähmungen oder Doppelbildern.

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Experten teilen die Schwere einer Subarachnoidalblutung in fünf Grade (Hunt-und-Hess-Einteilung) ein. Diese richten sich nach der Ausprägung der Beschwerden und lassen sich in Bezug setzen mit dem Punktwert in der sogenannten Glasgow-Coma-Skala (GCS).

• Hunt und Hess Grad I: keine oder nur leichte Kopfschmerzen, eventuell leichte Nackensteife, GCS-Wert 15
• Hunt und Hess Grad II: mäßige bis starke Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Defizite außer Hirnnervenstörungen durch direkten Druck des ausgetretenen Blutes auf die Hirnnerven, keine Bewusstseinsveränderung, GCS-Wert 13-14
• Hunt und Hess Grad III: Benommenheit oder Schläfrigkeit, Verwirrtheit und/oder leichte neurologische Ausfälle (Lähmungen, Sensibilitätsstörungen), GCS-Wert 13-14
• Hunt und Hess Grad IV: starke Bewusstseinsstörung/tiefster Schlafzustand (Sopor), mäßige bis schwere unvollständige Halbseitenlähmung (Hemiparese), vegetative Störungen (wie Störungen der Atmung oder Temperaturregulation), GCS-Wert 7-12
• Hunt und Hess Grad V: tiefes Koma, keine Lichtreaktion der Pupillen, Hinweise in der neurologischen Untersuchung auf eine Einklemmung des Gehirns durch den zu hohen Druck im Schädel, GCS-Wert 3-6

Untersuchung und Diagnose

Bei Verdacht auf eine SAB sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT). Falls diese keinen eindeutigen Befund liefern, kann eine Lumbalpunktion zur Entnahme von Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) durchgeführt werden. Eine blutige Probe weist auf eine SAB hin. Um die Blutungsquelle (z.B. ein Aneurysma) zu identifizieren, kann eine Angiografie durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf eine Aneurysmablutung lässt der Arzt sofort ein CT oder einen Kernspin anfertigen, auf denen eine Blutung meist sichtbar ist. Moderne Techniken ermöglichen in der gleichen Untersuchung eine Gefäßdarstellung, um die Lage des Aneurysmas festzustellen.

Behandlung

Eine SAB erfordert eine umgehende intensivmedizinische Behandlung. Zu den Basismaßnahmen gehören Bettruhe, Überwachung und gegebenenfalls Einstellung von Blutdruck und Blutzucker sowie die Behandlung von Fieber.

Ist ein geplatztes Aneurysma die Ursache der SAB, wird es möglichst rasch vom Blutkreislauf getrennt. Dies kann operativ durch Clipping oder endovaskulär durch Coiling erfolgen.

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• Clipping: Der Chirurg bindet das Aneurysma an seiner Basis mit einer Klammer ab, um die Blutzufuhr zu unterbrechen.
• Coiling: Der Arzt bringt eine Platin-Spirale ("Platin-Coil") in das Aneurysma ein, um es auszufüllen und die Blutung zu stoppen.

Das Coiling ist empfehlenswert, wenn eine risikoarme Operation nicht möglich ist. Allerdings lässt sich das Aneurysma durch Coilen nicht ganz so effektiv ausschalten wie durch Clipping. Daher müssen alle Patienten, bei denen ein Coiling durchgeführt wurde, nach einigen Monaten zur Kontrolle mittels Angiografie (Darstellung der Gefäße mithilfe eines Röntgenkontrastmittels). Gefäßkrämpfe (Vasospasmen)Gefäßverkrampfungen setzen nach dem vierten Tag nach der Subarachnoidalblutung ein und halten etwa zwei bis drei Wochen an. Durch Beeinträchtigung der Hirndurchblutung bewirken sie oft ein Auftreten oder eine Zunahme der Lähmungen oder Bewusstseinsstörungen. Gefäßspasmen werden medikamentös behandelt.

Weitere mögliche Komplikationen sind Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) und ein "Wasserkopf" (Hydrozephalus). Vasospasmen werden medikamentös behandelt. Ein Hydrozephalus kann vorübergehend durch Ableitung von Hirnwasser behandelt werden, bei Bedarf auch dauerhaft durch einen Shunt.

Unabhängig vom Zeitpunkt der Operation verordnen die Ärzte dem Patienten während der Zeit der Gefäßkrämpfe gefäßerweiternde Medikamente wie Nimodipin, um die Gehirndurchblutung zu verbessern. Um jedweden Stress zu reduzieren, erhält der Kranke ausreichend Schmerzmittel, z. B. Metamizol oder Opioide. Der Blutdruck wird so eingestellt, dass der systolische Druck 160 mmHg nicht übersteigt.

Prävention

Der häufigsten Ursache der SAB - einem Aneurysma - lässt sich nicht generell vorbeugen. Bestimmte Risikofaktoren lassen sich jedoch vermeiden, darunter:

• Nicht rauchen
• Bluthochdruck behandeln und kontrollieren lassen
• Übergewicht vermeiden
• Maßvoller Alkoholkonsum
• Kein Drogenkonsum

Weitere präventive Maßnahmen umfassen eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung und Stressmanagement.

Die Prävention einer Subarachnoidalblutung (SAB) ist besonders für Personen mit einem bekannten zerebralen Aneurysma oder einer familiären Vorbelastung von Bedeutung. Doch auch ohne diese Risikofaktoren können Sie durch einen gesunden Lebensstil das Risiko einer SAB reduzieren. Wir empfehlen dringend, das Rauchen komplett einzustellen, um das Risiko einer Subarachnoidalblutung zu verringern. Eine regelmäßige Überwachung des Blutdrucks und dessen Kontrolle durch eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung und gegebenenfalls medikamentöse Einstellung ist essenziell. Da Alkohol den Körper in vielerlei Hinsicht schädigen kann, empfiehlt es sich, den Konsum zu vermeiden oder zumindest erheblich zu verringern. Mit einer ausgewogenen Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und mageren Proteinen ist und gleichzeitig gesättigte Fette und Cholesterin begrenzt, können Sie dazu beitragen, das Risiko einer SAB zu senken. Regelmäßige Bewegung hilft Ihnen, den Blutdruck zu senken und Ihr Gewicht zu kontrollieren. Wir empfehlen Ihnen, mindestens 150 Minuten mäßig intensive oder 75 Minuten intensivere körperliche Aktivität pro Woche zu absolvieren. Chronischer Stress kann zu Bluthochdruck und anderen gesundheitlichen Problemen führen, die das Risiko einer SAB erhöhen. Personen mit einem erhöhten Risiko für eine SAB, wie zum Beispiel mit nicht geplatzten (unrupturierten) Aneurysmen, sollten regelmäßige medizinische Untersuchungen wahrnehmen, um den Zustand der Aneurysmen zu überwachen. Die Häufigkeit und Art der Untersuchungen sollten mit dem behandelnden Arzt oder der Ärztin abgesprochen werden. Bei einer familiären Vorgeschichte von SAB oder Aneurysmen kann ein Screening mittels Magnetresonanzangiografie (MRA) für erstgradige Angehörige (Eltern, Geschwister, Kinder) sinnvoll sein.

Komplikationen nach einer Subarachnoidalblutung

Hirnblutungen sind schwere Erkrankungen und können zu einer Reihe von Komplikationen führen.

• Hirndrucksteigerung, vor allem bei schweren Blutungen
• Hydrocephalus (Wasserkopf) aufgrund Störung der Liquorzirkulation (auch als Spätfolge durch heilungsbedingte Verklebungen möglich)
• Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) und nachfolgende Minderdurchblutungen durch gefäßverengende Substanzen in den Blutabbauprodukten. Folge sind neurologische Auffälligkeiten wie z. B.

Eine häufige Komplikation nach einer Subarachnoidalblutung ist ein Gefäßkrampf (Vasospasmus). Dies kommt besonders zwischen dem 5. und 14 Tagen nach der Blutung vor. Daher wird direkt nach der Versorgung des Aneurysmas eine vorbeugende Therapie mit einem gefäßerweiternden Medikament (Nimodipine, in Kombination mit Magnesium), einer Blutdruckanhebung, mit gleichzeitiger Blutverdünnung und einer Blutvolumenanhebung (sog. „triple-H-therapy“) eingeleitet. Weiterhin kann durch die Blutung die Resorption des Nervenwassers (Liquor) beeinträchtigt sein. Dadurch kommt es zu einem Nervenwasseraufstau (Hydrozephalus).

Die Rolle der Dura Mater

Die Dura mater, auch harte Hirnhaut genannt, ist eine derbe Schutzschicht, die das Gehirn umgibt. Gemeinsam mit den tiefer gelegenen Schichten Arachnoida mater und Pia mater, bildet sie ein wichtiges System aus Membranen für das zentrale Nervensystem (ZNS) unddas anschließende Rückenmark. Zusätzlich sorgt die Dura mater durch Septen und Falten für eine anatomische Anordnung unterschiedlicher Anteile im menschlichen Gehirn. Eine weitere Besonderheit der Dura mater ist die Ausstattung mit zahlreichen Schmerzrezeptoren. Durch den hohen Anteil peptiderger Axone (Crpg, Substanz P) im Bereich der Hirnhaut, steht sie mit Kopfschmerzformen wie der Migräne im Zusammenhang, auch wenn die genauen Pathomechanismen für dieses Krankheitsbild noch nicht endgültig geklärt sind. Die hohe Dichte der Schmerzrezeptoren erklärt auch die starken Kopfschmerzen bei einer Reizung der Meningen durch Blut, das sich bei einer Subarachnoidalblutung zwischen den Hirnhautblättern ausbreitet. Auch Entzündungen der Hirnhäute sind häufig mit starken Kopf- und Nackenschmerzen verbunden. Die Nackensteifigkeit, also die Unfähigkeit, das Kinn Richtung Brust zu bewegen, stellt eines der typischen Symptome dieser Erkrankung dar.

Als erste unter den Duralfalten zu nennen, ist die Falx cerebri, die Großhirnsichel, eine zwischen den beiden Großhirnhemisphären midsagittal gestellte Duraplatte. Durch die Falx werden die beiden Hemisphären in die rechte und linke Großhirnhälfte unterteilt. Kommt es durch eine Blutung zu einem Shift des Gehirns zur Gegenseite, kann dies zu einer subfalcinenHerniation führen - man spricht dann von einer Einklemmung des Gehirns. Des Weiteren ist das Kleinhirn vom Okzipitallappen durch das Tentoriumcerebelli, das Kleinhirnzelt, getrennt. Diese Duraschicht trennt den infratentoriellen vom supratentoriellen Raum und ist seitlich an den Oberkanten der Felsenbeine, hinten an den Rändern der Sulcisinustransversi und vorne am Processus clinoideus befestigt. In Richtung Clivus besteht eine Lücke für den Durchtritt des Hirnstammes, die Incisuratentorii. An der okzipitalen Anheftungsstelle umgreift das Tentoriumcerebelli die paarigen Sinus transversi. Kommt es zu einer Volumenverschiebung unter das Tentoriumcerebelli, spricht man von einer oberen Einklemmung. Auch hier ist als Ursache ein gesteigerter Hirndruck anzunehmen, z. B. Im Gegensatz zu einer oberen Einklemmung, kommt es zu einer unteren Einklemmung, wenn die Kleinhirntonsillen ins Foramenmagnum gedrückt werden. Ursache hierfür ist eine Volumenvermehrung durch Schwellung, Blutung oder einen Tumor in der hinteren Schädelgrube. Diese Einklemmung kann durch eine rechtzeitige operative Entfernung der Raumforderung und Wiederherstellung des Liquorflusses verhindert werden.

Eine weitere, sehr variable Duraplatte, ist die Falxcerebelli, die Kleinhirnsichel. Zudem ist noch das Diaphragma sellae zu erwähnen. Dieses Durablatt spannt sich zwischen den vorderen und hinteren Processus clinoidei über die Fossa hypophysialis aus, in deren Mitte sich ein Loch für den Durchtritt des Hypophysenstiels befindet. Dort befindet sich die Hirnanhangsdrüse, die Hypophyse, ein endokrines Organ im zentralen Nervensystem. Tumore an dieser Drüse, meist gutartige Adenome, können so zu Hormonausfällen und -überproduktionen führen. Müssen sie operiert werden, ist der häufigste Weg der transsphenoidale, das heißt durch die Nase bzw.

Eine der weiteren Falten der Dura an der Schädelbasis, ist das Cavum trigeminale, auch Meckel‘s Cave genannt. Sie befindet sich an der Vorderfläche des Felsenbeins am Boden der mittleren Schädelgrube und umschließt das Ganglion trigeminale. Sie besitzt eine Öffnung für den Nervustrigeminus, den 5.

Die äußerste Schicht, Dura mater, kleidet die Innenfläche des Schädels aus und stellt gleichzeitig dessen Periost dar. Zwischen der Dura und dem Schädelknochen verlaufen die Arterien der Hirnhäute, die A. meningea anterior, posterior und media, die an der Innenfläche des Knochens Furchen hinterlassen. Kommt es im Rahmen eines Schädelhirntraumas zu einer Verletzung der A. meningeamedia, blutet es in den Epiduralraum ein. Blutungen in diesem Raum können sich schnell vergrößern und führen so zu einem erhöhtem Hirndruck, der zu Hirnschäden und zum Tod führen kann. Therapeutisch muss bei einem raumfordernden Epiduralhämatom eine schnelle operative Entlastung mit Hämatomausräumung stattfinden. Hierzu wird eine Schädeleröffnung mit einem Trepan wie dem evoDrill von evonos und eine anschließende Kraniotomie durchgeführt. Das der Dura aufliegende Blut wird entfernt und die Hirnhaut mit Hochnähten am Knochen fixiert. Der entnommene Knochendeckel kann anschließend meist wieder eingesetzt und mit Knochenplättchen fixiert werden. Für diese kranielle Befestigung bietet evonos mit evoFix von evonos ein breites Sortiment unterschiedlicher Plättchen an.

Unterhalb der Dura liegt die Arachnoidea mater encephali, die sogenannte Spinnengewebshaut. Sie folgt der Kontur des Gehirns, ohne in die Furchen zu ziehen und besitzt keine eigene Blutversorgung. Zwischen diesen beiden oberflächlichen Hirnhäuten befindet sich der Subduralraum. Auch in diesem kapillaren Spaltraum kann es zu Einblutungen kommen, man spricht dann von einem Subduralhämtom. Es kann sich bei Verletzungen von kleinen Brückenvenen über Wochen entwickeln, aber auch akut im Rahmen eines Schädelhirntraumas entstehen. Auch hier ist eine schnelle operative Entlastung notwendig, da es sonst durch den Shift des Gehirns zu einer Einklemmung (s. o.) kommen kann. Der Schädel muss durch eine Kraniotomie eröffnet werden, danach die darunter liegende Dura mater und anschließend kann das sichtbare Blut entfernt werden. Oft wird die Schädeldecke aufgrund der Schwellung des Gehirns nicht direkt wieder eingepasst sondern zunächst außerhalb des Körpers gelagert. Nach Abschwellen des Gehirns und Erholung des Patienten kann sie dann wieder eingesetzt und mit Knochenplättchen und kleinen Schrauben am Schädel fixiert werden. Steht der autologe Knochendeckel nicht mehr zur Verfügung, kann stattdessen eine sogenannte Kranioplastik eingesetzt werden. Sie wird im Vorfeld mit Hilfe eines dünnschichtigen CTs individuell rekonstruiert und hergestellt, so dass ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielt werden kann.

Die innerste Schicht der Hirnhäute ist die Pia mater. Sie ist von der Arachnoidea durch den Subarachnoidalraum getrennt. Dieser ist mit Liquor (CSF) gefüllt und wird von bindegewebigen Kollagenfaserbündeln, den Arachnoidaltrabekeln durchzogen, welche die beiden Schichten miteinander verbinden. Kommt es zu einer Einblutung in diesen Raum, spricht man von einer Subarachnoidalblutung. Klassisch geht sie von einem geplatzten Aneurysma, einer Aussackung der arteriellen Gefäßwand, aus. Klinisch kommt es zu einem Vernichtungskopfschmerz, Patienten können direkt bewusstlos werden. Auch hier ist eine schnelle Intervention erforderlich. Zum einen muss eine Liquorableitung in Form einer EVD gelegt werden, um einen Aufstau des Hirnwassers zu behandeln. Zum anderen muss die Blutungsquelle ausgeschaltet werden. Hier gibt es die Möglichkeit der operativen Versorgung, indem das Aneurysma durch das Setzen eines Clips ausgeschaltet wird. Abhängig von der Anatomie und Lokalisation des Aneurysmas kann auch eine interventionelle Ausschaltung desselben erfolgen. Hierbei wird die Aussackung mittels Coils gefüllt, so dass sie nicht mehr durchblutet wird und keine Blutungsgefahr mehr darstellt.

Die harte Hirnhaut verfügt über eine besondere Blutversorgung. Die Gefäße der Vasa publica sind venös und leiten das Blut vom Gehirn in die Venae jugularis weiter. Sind sie durch eine Thrombose verstopft, kann es zu schwerwiegenden neurologischen Komplikationen kommen, wie z. B. Die Vasa privata sind die meningealen Arterien, welche die Dura selbst versorgen. Das wichtigste Merkmal der Dura mater ist ihre Schutzfunktion für das Gehirn. Da sie der Schädelbasis von innen anliegt, kann sie bei einer Fraktur beschädigt werden. In diesem Fall kann mittels einer Computertomographie Luft innerhalb der Dura (intradural) nachgewiesen werden. Bei einem Trauma des Kopfes kann auch der Gesichtsschädel im Bereich der Nebenhöhlen oder der Orbita, durch die der Sehnerv verläuft, beteiligt sein. Kommt es anschließend zu einem Austritt von Flüssigkeit aus dem Ohr oder der Nase, kann es sich hierbei um Hirnwasser handeln. Oft sistiert eine solche Liquorfistel spontan, sonst muss sie durch eine Operation abgedichtet werden. Hierbei können artifizielle Produkte verwendet werden, noch bessere Ergebnisse lassen sich jedoch erzielen, wenn das Gewebe menschlich ist, wie z. B.

Tumore, die von den Hirnhäuten ausgehen, werden Meningeome genannt. Sie entstehen aus Zellen der Arachnoidea und liegen meist breitflächig der Dura auf. Sie wachsen nicht infiltrativ, sondern verdrängen das umliegende Gehirngewebe. Um bei einer Operation das Risiko für ein anschließendes Rezidiv zu verringern, sollte der Ansatzpunkt, sprich die Dura, entfernt werden, was an der Konvexität meist gut gelingt. Anschließend wird stattdessenein Duraersatz eingebracht, was an der Schädelbasis meist nicht möglich ist.

Nicht nur das Gehirn, das Zentralnervensystem, sondern auch das Rückenmark ist von Dura mater umgeben, die zusammen mit den anderen Hirnhäuten ein geschlossenes, mit Hirnwasser gefülltes Membransystem bilden. Die äußerste Schicht ist die Dura mater spinalis, die harte Rückenmarkshaut. Sie teilt sich am Foramenmagnum in ein äußeres Blatt, das Periost des Wirbelkanals und in ein inneres Blatt. Dazwischen ist ein mit Fett und Venen ausgefüllter Hohlraum. In diesen Raum wird bei einer epiduralen Narkose ein Betäubungsmittel eingebracht. Die weiter innen gelegene Schicht nennt sich analog zum Aufbau im Gehirn Arachnoidea mater spinalis und liegt dem inneren Blatt der Dura an. Zwischen beiden befindet sich der Subduralraum. Unterhalb der Arachnoidea mater spinalis liegt die innerste Schicht, die Pia mater spinalis. Zwischen diesen beiden Blättern befindet sich der mit Liquor gefüllte Subarachnoidalraum. Unterhalb des Conus medullaris ist dieser Raum vergrößert, man spricht von der Cisterna lumbalis, in der sich die Caudaequina befindet. Aus diesem Raum kann Hirnflüssigkeit gut entnommen werden. Dazu wird unter sterilen Bedingungen mit einer Nadel zwischen den Dornfortsätzen der unteren Wirbel eingegangen. Die Hirnwasserentnahme kann Aufschlüsse über chronische neurologische Erkrankungen geben, während die Beschaffenheit des Liquors Hinweise auf eine Entzündung, wie eine Meningitis, geben kann. Diese oft mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit einhergehende Erkrankung bedarf einer schnellen antibiotischen bzw.

Auch eine Drainage des Hirnwassers ist aus der Cisterna lumbalis möglich. Das passagere oder dauerhafte Ablassen über einen Schlauch, kann wichtige Hinweise in der Diagnostik eines Hydrocephalus geben. Insbesondere bei der Sonderform des Normaldruckhydrocephalus, der keine akute Abflussbehinderung und Aufstau, sondern eine chronische Erkrankung darstellt, die mit Symptomen wie Gedächtnisstörung, Harninkontinenz und Gangstörung einhergeht, spielt eine Testung vor und nach Lumbalpunktion mit Ablassen des Hirnwassers eine große Rolle. Mit dem MOCA-Test sowie einer Gangtestung, können Hinweise auf das Vorliegen eines Hydrocephalus gegeben werden. Die Rückenmarkshäute werden sensibel über die Rami meningei der Spinalnerven versorgt.

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