Multiple Sklerose: Definition, Ursachen, Symptome und Therapie

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch Entmarkungsherde und neuronale Zerstörung in der weißen und grauen Substanz gekennzeichnet ist. Sie ist nicht ansteckend und verläuft individuell sehr unterschiedlich. Die Krankheit wird auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt.

Was ist Multiple Sklerose?

Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise gesunde Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark angreift. Genauer gesagt, richtet sich das Immunsystem gegen die Myelinscheide, eine Schutzschicht, die die Nervenfasern umgibt. Diese Schädigung der Myelinscheide führt zu einer gestörten oder verlangsamten Signalübertragung zwischen Gehirn und Körper, was vielfältige neurologische Symptome zur Folge haben kann.

Die Multiple Sklerose ist derzeit nicht heilbar. Es gibt aber Therapien, die die Schübe verhindern, die Zunahme der Behinderung reduzieren und MS-Symptome lindern können.

Epidemiologie: Wie viele Menschen sind betroffen?

Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Autoimmunkrankheit. Gemäß dem Atlas der MS gibt es weltweit etwa 2,8 Millionen MS-Patienten. In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt, mit jährlich etwa 14.600 Neudiagnosen. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei 33 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Die Verteilung der MS ist regional unterschiedlich, wobei eine höhere Prävalenz in nördlichen Industrieländern mit überwiegend weißer Bevölkerung beobachtet wird. In der Äquator-Zone gibt es weniger MS-Diagnosen als in nördlichen und südlichen Breiten. Seit 1960 steigt die Prävalenz in den meisten Ländern deutlich an.

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Ursachen: Ein komplexes Zusammenspiel von Faktoren

Obwohl Wissenschaftler weltweit an der Ursache von Multipler Sklerose forschen, ist die genaue Pathogenese von MS noch nicht vollständig verstanden. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent) sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen. Es gibt wohl keinen Einzelfaktor, der alleine MS auslöst. Eher wird ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren angenommen.

Genetische Prädisposition

Trotz familiärer Häufung und einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Familienangehörige MS-Erkrankter ist Multiple Sklerose keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).

Bei nahezu der Hälfte der MS-Patienten (46,9 Prozent) wurden IgG-Autoantikörper gegen den ATP-sensitiven Kaliumkanal KIR4.1 auf der Zellmembran von Gliazellen nachgewiesen.

Umwelteinflüsse

Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.

Vitamin-D-Stoffwechsel

Etliche Mediziner sind vom Einfluss der Sonneneinstrahlung bei der Entstehung von Multipler Sklerose überzeugt. Befürworter der sogenannten Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweisen auf die differente Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlich hoher UV-Exposition. So gibt es tatsächlich weniger Krankheitsfälle in sonnenreichen Zonen. Der Theorie zufolge soll eine ausreichend gute Vitamin-D-Versorgung vor MS schützen. Bislang konnte aber noch keine eindeutige Kausalität ermittelt werden. Zudem weiß man nicht sicher, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.

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Infektionen

Möglicherweise erhöhen Infektionen in der Kindheit das Risiko, später an Multipler Sklerose zu erkranken. Im Verdacht stehen zahlreiche Viren und Bakterien. Tatsächlich gibt es eine auffällige Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und juvenilen Patienten mit Multipler Sklerose. Es ist allerdings weiterhin unklar, ob und welche Rolle eine dysregulierte Immunantwort gegen EBV oder HHV-6 bei der Ätiopathogenese von MS spielt.

Umweltgifte, Rauchen, Ernährung und Mikrobiom

Ob Umweltgifte wie Amalgam, Quecksilber oder Blei das Risiko von Multipler Sklerose erhöhen, ist nach wie vor nicht belegt. Nikotin scheint jedoch tatsächlich ein Risikofaktor bei der Krankheitsentstehung zu sein. Je nach Studie ergibt sich eine Risiko-Erhöhung um den Faktor 1,2 bis 1,8. Darüber hinaus scheinen Menschen, die sehr früh mit dem Rauchen begonnen haben, eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen zu neigen.

Ebenso werden die Einflüsse von Ernährungsgewohnheiten, sportlicher Aktivität und Übergewicht wissenschaftlich untersucht. Ein gesicherter Zusammenhang zwischen Lebensstil und MS konnte noch nicht erhoben werden. Übergewicht soll die Entwicklung von Multipler Sklerose begünstigen. Insbesondere stark übergewichtige Kinder und Jugendliche scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben, an MS zu erkranken. Möglicherweise wird der Zusammenhang durch Fettgewebshormone wie Leptin und Adiponektin vermittelt.

In den letzten Jahren rückte das Darm-Mikrobiom in den wissenschaftlichen Fokus. Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen. Ebenfalls von wissenschaftlichem Interesse ist der über das Mikrobiom wirkende Botenstoff Interleukin-17.

Pathophysiologie: Was passiert im Körper?

Bei Multipler Sklerose finden sich fokale, chronisch-inflammatorische Entmarkungsläsionen von ZNS-Nervenfasern. Diese werden im weiteren Krankheitsverlauf von axonalen Schädigungen, persistierenden Gewebenarben (Gliose) und einer Hirnatrophie begleitet.

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Sehr wahrscheinlich wird die Demyelinisierung durch unterschiedliche zelluläre und humorale Faktoren des angeborenen und erworbenen Immunsystems initiiert. Die genauen Mechanismen sind bislang noch nicht entschlüsselt.

Histologie

Histologisch konnten in aktiven MS-Herden vier Muster differenziert werden. Diese sind bei dem einzelnen MS-Patienten homogen, bei unterschiedlichen Patienten heterogen. Ob sich dies mit zunehmender Krankheitsdauer ändert, ist bisher unklar. Die Subtypen I und II sind insbesondere bei einer primären immunologisch-induzierten Demyelinisierung zu finden, Subtyp III und IV bei einer primären Schädigung der Oligodendrogliazellen.

Symptome: Die Krankheit der 1000 Gesichter

Die klinische Symptomatik bei Multipler Sklerose richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Läsionen und variiert entsprechend stark bei MS-Patienten. Anfangs bilden sich die schubassoziierten Symptome meist vollständig zurück. Im weiteren Krankheitsverlauf persistieren die neurologischen Defizite.

Die MS kann zu einer großen Vielfalt an Symptomen führen und wird nicht umsonst die Krankheit der 1000 Gesichter genannt.

Klinisch isoliertes Syndrom (CIS)

Zu Beginn dominiert häufig ein isoliertes klinisches Bild: das sogenannte clinically isolated syndrome (CIS). Die neurologischen Funktionsstörungen entwickeln sich akut oder subakut und bleiben über mindestens 24 Stunden bestehen. Bei Erfüllung aller Diagnosekriterien handelt es sich um den ersten Schub. Typisch sind Augenschmerzen oder Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie sensible Ausfälle in Form von Parästhesien, Paresen und Koordinationsschwierigkeiten (meist sind die Extremitäten betroffen) aufgrund demyelinisierender Läsionen in Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark - ohne dass eine Infektion und/oder Fieber vorliegen.

Definition eines MS-Schubs

Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten. Diese müssen:

• mindestens 24 Stunden anhalten und
• mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten und
• nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein.

Typische Manifestationen und Symptome

Die Beschwerden reichen von leichten Beeinträchtigungen der Beweglichkeit über schwere neurologische Funktionseinschränkungen bis zu starken Behinderungen der Patienten. Viele MS-Betroffene leiden (je nach Dauer der Erkrankung) an kognitiven Defiziten, manifesten Depressionen, Schmerzen, Spastiken und starker Erschöpfung (Fatigue).

Typische Manifestationen und Symptome sind:

• Optikusneuritis, vor allem Retrobulbärneuritis: Zentralskotom (fast immer), schmerzende Augenbewegung, Sehunschärfe, Schleiersehen, Visusminderung, Farbsinnstörung
• Störungen der Okulomotorik mit Augenmuskelparesen, Pupillenstörungen und Doppelbildern
• Affektion anderer Hirnnerven: Fazialisparese, Trigeminusneuralgie
• motorische Störungen: zentrale Paresen, inklusive Para- und Tetraparesen (meist distal betont), spastische Tonuserhöhung, Spastizität, Kloni
• Ataxie: spastisches, ataktische Gangbild
• Sensibilitätsstörungen: Parästhesien, Hypästhesien, Dysästhesien
• zerebelläre Symptome: vor allem Intentionstremor, Nystagmus und skandierende Sprache (Charcot-Trias), Blickdysmetrie (überschießende Blickbewegungen mit Korrekturrucken), Dysphagie, Dysarthrie, Ataxie
• vegetative Symptome: Miktionsstörungen (Inkontinenz, Harnverhalt, Pollakisurie), Störungen der Sexualfunktion (nachlassende Libido, erektile Dysfunktion, reduzierte Lubrikation)
• kognitive Veränderungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Depressionen
• affektive Veränderungen: inadäquate Euphorie, unangemessenes/unkontrollierbares Weinen und Lachen
• Uhthoff-Phänomen: wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden

Schmerzen

Schmerzen sind mit einer Prävalenz von bis zu 80 Prozent ein häufiges Symptom bei Multipler Sklerose. Viele MS-Patienten leiden im Verlauf der Erkrankung an paroxysmalen oder persistierenden Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Intensität. MS-assoziierte Schmerzen sind insbesondere:

• Kopfschmerzen, vor allem Spannungskopfschmerzen, Migräne und Kopfschmerzen ohne Klassifizierung
• neuropathische Schmerzen wie Trigeminusneuralgie und vorübergehend schmerzende Extremitäten
• muskuloskelettale Schmerzen, vor allem Rückenschmerzen und Spastik-induzierte Schmerzen

Spastik

Eine Spastik ist Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen. Im Verlauf der Erkrankung sind bis zu 80 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose davon betroffen. Typische Symptome sind muskuläre Tonuserhöhungen, verlangsamte Bewegungsabläufe, gesteigerte Muskeleigenereflexe und pathologisch enthemmte Synergismen. Spastiken werden oft von Schmerzen (vor allem einschießende Beugespasmen), Kontrakturen und Blasenentleerungsstörungen begleitet. Laut der deutschlandweiten multizentrischen MOVE-Studie leiden etwa zwei Drittel der MS-Patienten an einer permanenten Spastik, 25 Prozent an paroxysmaler Spastik und 6 Prozent an beiden Formen.

Fatigue

Hochgradige Erschöpfbarkeit, ausgeprägte Müdigkeit und ein stark erhöhtes Schlafbedürfnis belasten - je nach Studie ­- bis zu 90 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose. Im deutschen MS-Register ist Fatigue mit 58 Prozent das häufigste Symptom. 31 Prozent der Patienten leiden innerhalb der ersten zwei Jahre daran. Fatigue-Betroffene fühlen sich extrem schwach, matt und kraftlos, sind dauermüde und können sich kaum mehr zu Handlungen motivieren. Jede körperliche oder geistige Anstrengung führt zu einer ausgeprägten Erschöpfung.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Man unterscheidet die Multiple Sklerose in die schubförmig-remittierende MS sowie die primär und sekundär progrediente MS. Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert.

• Schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS): häufigste initiale Verlaufsform; Schübe sind mit einer kompletten oder inkompletten Symptomremission assoziiert
• Sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS): entwickelt sich aus einer RRMS; charakterisiert durch Behinderungsprogression mit oder ohne repetitive Schübe
• Primär progrediente Multiple Sklerose (PPMS): Behinderungsprogression von Beginn an, vereinzelte Schübe sind möglich

Diagnose: Ein mehrstufiger Prozess

Die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose ergibt sich primär aus der Anamnese und Klinik. Bei einem Anhalt auf eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Zeitliche und örtliche Disseminationen von Läsionen im ZNS (dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS) werden mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen. Darüber hinaus finden sich spezifische labordiagnostische Befunde, beispielsweise liquorspezifische oligoklonale Banden.

Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst sollten Hinweise auf zurückliegende Schübe und Symptome ermittelt werden. Fragen werden beispielsweise zu somatischen und psychischen Beschwerden, psychosozialen Belastungen sowie vorherigen oder bestehenden neuronalen Ausfällen und familiären MS-Diagnosen gestellt. Daneben folgt eine klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite.

Klinische Untersuchung

Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind:

• Marburg-Trias: temporale Abblassung der Sehnervenpapillen, Paraspastik und das Fehlen von Bauchhautreflexen
• Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): elektrisierende Missempfindungen bei Vornüberbeugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal
• Sensibilitätsausfälle
• dysmetrische Zeigeversuche
• positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe als Hinweise einer Schädigung des 1. Motoneurons

Bildgebende Verfahren

Neben der klinischen Symptomatik muss für die Diagnose MS der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination von Läsionen im ZNS erbracht werden. Das geeignetste Verfahren dafür ist die MRT-Untersuchung.

Labordiagnostik

Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist neben der Bildgebung ein wichtiger paraklinischer Befund und wesentlicher Bestandteil der Differentialdiagnostik. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspezifische oligoklonale Banden.

Therapie: Den Verlauf beeinflussen und Symptome lindern

Multiple Sklerose ist nicht heilbar. Durch moderne Behandlungsmöglichkeiten kann der Verlauf der Erkrankung jedoch meist lange herausgezögert und verbessert werden. Wichtig für den Erhalt einer guten Lebensqualität sind eine frühzeitige Diagnose und eine abgestimmte medikamentöse Therapie.

Die Therapie der Multiplen Sklerose stützt sich dabei auf mehrere Säulen:

• Krankheitsmodifizierende Therapie (Basistherapie): Das Ziel dieser Therapie ist, das Immunsystem so zu beeinflussen, dass es zu weniger MS-typischen Entzündungen kommt. Auf diese Weise wird das Fortschreiten der Multiplen Sklerose verlangsamt und die Häufigkeit der Schübe reduziert. Zu den schon am längsten verfügbaren Basistherapeutika zählen die Betainterferon-Präparate und das synthetische Peptidgemisch Glatirameracetat; sie alle müssen regelmäßig gespritzt werden. Schon seit 2011 kamen aber auch Basistherapeutika in Tablettenform heraus, mit den Wirkstoffen Fingolimod, Siponimod, Ponesimod, Ozanimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat und Cladribin. Drei Antikörperpräparate (Natalizumab, Ocrelizumab und Ofatumumab) werden in Dauertherapie eingesetzt, für ein weiteres (Alemtuzumab) genügen zwei kurze Behandlungsphasen für eine langanhaltende Wirkung. Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gibt es das Medikament Ocrelizumab, das die Krankheitsaktivität dämpfen kann.
• Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe, damit Beschwerden sich schnell zurückbilden. Bei akuten Schüben können u.a. Cortison-Präparate die Symptome dämpfen.
• Symptomatische Therapie: Linderung von MS-Beschwerden und Vorbeugung möglicher Komplikationen. Hier steht die Linderung von Symptomen im Zentrum der Behandlung.

Leben mit Multipler Sklerose: Ein selbstbestimmtes Leben ist möglich

Obwohl die Diagnose Multiple Sklerose zunächst einschüchternd wirken kann, ist ein selbstbestimmtes Leben mit der Erkrankung möglich. Moderne Therapien können den Verlauf der MS günstig beeinflussen und die Lebensqualität verbessern.

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