Atypische Parkinson-Syndrome: Ein umfassender Überblick

Die Parkinson-Krankheit, auch Morbus Parkinson genannt, ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung des extrapyramidalmotorischen Systems. Die Hauptsymptome sind Muskelstarre (Rigor), Muskelzittern (Tremor), Bewegungsarmut (Hypokinese) bis hin zur Bewegungslosigkeit (Akinese) sowie Haltungsinstabilität. Die Ursache liegt im Absterben von Zellen in der Substantia nigra, die den Botenstoff Dopamin produzieren.

Differentialdiagnostisch müssen symptomatische Parkinson-Syndrome (z.B. nach Schlaganfall, Enzephalitis, durch Neuroleptika induziert) und atypische Parkinson-Syndrome (APS) abgegrenzt werden. Zu den atypischen Parkinson-Syndromen zählen die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP), das kortikobasale Syndrom (CBS) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (LBD).

Atypische Parkinson-Syndrome (APS) im Detail

Im Gegensatz zum idiopathischen Parkinson-Syndrom sind die APS seltene Erkrankungen. Sie sind ebenfalls neurodegenerativ, wobei man je nach neuropathologischen Veränderungen zwischen Synukleinopathien (MSA, LBD, bestimmte CBS-Formen) und Tauopathien (PSP, bestimmte CBS-Formen) unterscheidet. APS beginnen schleichend im mittleren Lebensalter und nehmen im Verlauf kontinuierlich zu, verlaufen aber in der Regel schwerer und schneller als der Morbus Parkinson und sprechen schlechter auf Parkinson-Medikamente an.

Multisystematrophie (MSA)

Bei der MSA werden je nach klinischer Symptomatik zwei Typen unterschieden: der Parkinson-Typ (MSA-P) und der zerebelläre Typ (MSA-C) mit Kleinhirnfunktionsstörung. Gemeinsames Merkmal beider Typen und wichtiges Unterscheidungskriterium zum Morbus Parkinson und anderen APS sind ausgeprägte Störungen des autonomen Nervensystems, die teilweise Jahre vor Beginn der Parkinson- bzw. Kleinhirnsymptome auftreten können. Dazu gehören Blasenfunktionsstörungen, erektile Dysfunktion und Kreislaufdysregulation wie orthostatische Hypotonie. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, der Erkrankungsbeginn liegt im Durchschnitt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP)

Früher wurde unter PSP ein bestimmtes Krankheitsbild verstanden, das durch vertikale Blickparese, Parkinson-Symptome, Sturzneigung, Dysarthrie und Dysphagie gekennzeichnet war (Richardson-Syndrom). Inzwischen weiß man, dass diese Symptomkonstellation nur eine von vielen möglichen Erscheinungsformen der PSP ist. Die revidierten Diagnosekriterien der MDS (Movement Disorder Society) berücksichtigen diese Vielfalt, indem Symptome aus vier Kategorien - Augenbewegungsstörungen, posturale Instabilität, Akinesie und kognitive Störungen - zu sogenannten „Prädominanztypen“ kombiniert werden. Erkrankungsbeginn und -schwere unterscheiden sich bei den einzelnen Prädominanztypen, wobei die Symptome in einem Alter ab 40 Jahren beginnen.

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Therapie der Fallneigung bei PSP

Die PSP ist eine degenerative Erkrankung, die in vielen Aspekten der Parkinson-Krankheit ähnelt. Durch Stürze, Sturzfolgen und die daraus resultierende Angst vor Stürzen wird die Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben jedoch deutlich eingeschränkt und die Lebensqualität verschlechtert. Es besteht ein hoher Bedarf für wirksame Therapien der Fallneigung. Dieses Problem ist sowohl in wissenschaftlicher als auch praktischer Hinsicht weitgehend ungelöst. Grundsätzlich gibt es pharmakologische und nicht-pharmakologische Ansätze.

Pharmakologische Therapie

In pharmakologischen Studien wurden verschiedene Medikamente getestet, die bisher aber zu keinen positiven Ergebnissen führten.

Nicht-pharmakologische Therapie

Nicht-pharmakologische Ansätze bestehen aus Hirnstimulationsverfahren, Physiotherapie, Eigentraining und Sturzvorbeugung.

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Die THS hat sich in der Behandlung der Parkinson-Krankheit bewährt. Die Fallneigung gehört auch bei der Parkinson-Krankheit zu einem der Kardinal-Symptome, wird aber durch die THS nicht gebessert. Zusätzlich hat man dieses Verfahren auch bei der PSP untersucht. Die THS erfordert einen operativen Zugang mit Elektroden-Implantation.

Hirnstimulation mit Gleich- oder Wechselstrom (tDCS, tACS)

Es gibt auch nicht-operative Verfahren wie z.B. die Hirnstimulation mit Gleich- oder Wechselstrom. Dabei werden Elektroden auf die Kopfhaut aufgeklebt, die nach Behandlung wieder entfernt werden. Dieses neue Verfahren wurde für den Einsatz bei PSP mit Fallneigung bisher nur an einzelnen Patienten untersucht, meist ohne Kontrollgruppe.

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Magnetstimulation (rTMS)

Auch mit Magnetstimulation kann man nicht-invasiv ausgewählte Hirnareale ansteuern. Dazu wird eine Magnetspule über dem Kopf platziert. An der Gehirnoberfläche wird ein sehr kurz bestehendes elektrisches Feld aufgebaut, das Nervenzellen aktiviert. Hinsichtlich dieser Methode sieht die Studienlage besser aus, da seit 2004 einige methodisch gute Studien mit 10-20 Teilnehmern pro Studie und Placebo-Behandlung durchgeführt wurden. In drei Studien besserte sich die Gangfähigkeit. Die dPV hat sich daher entschieden selbst eine Studie mit rTMS bei PSP zu fördern, die zur Zeit in der Neurologie des Universitätsklinikums Bonn läuft, bisher haben sich dort bereits 20 Patienten gemeldet und zum Teil schon teilgenommen. Mit der Veröffentlichung der Ergebnisse ist Anfang 2024 zu rechnen.

Physiotherapie

Den wichtigsten Baustein der Therapie stellt aber zweifelsfrei die Physiotherapie dar. Während für die Parkinson-Krankheit eine sehr gute evidenz-basierte Europäische Leitlinie existiert, gibt es dies in ähnlicher Form für die atypischen Parkinson-Syndrome nicht. Trotzdem liegt eine große Zahl Studien vor. Es wurde klassisches Gangtraining allein oder kombiniert mit Laufbandtrainig oder moderner Robotik untersucht. Methodisch sind die Studien sehr unterschiedlicher Qualität, zeigen aber eine moderate Besserung der Gangfähigkeit schon nach wenigen Wochen Therapie, wenn auch teilweise ohne statistische Signifikanz. Die Kombination verschiedener Therapieformen wie Gleichgewichtstraining, Gymnastik, Dehnübungen, Gangtraining für 4 Wochen entsprechend einer ambulanten Rehabilitation ergab eine Besserung der Gangfähig, wurde aber leider ohne Kontrollgruppe durchgeführt. Ohnehin scheinen Kombinationen verschiedener Anwendungen einen Vorteil zu versprechen, so war auch der zusätzliche Einsatz musikalischer Reize hilfreich. Ungeachtet der teilweise fehlenden wissenschaftlichen Evidenz sollte die Physiotherapie grundsätzlich bei allen PSP-Patienten durchgeführt werden. In der Krankengymnastik kann auch ein täglich selbst anzuwendendes Heimtrainings-Programm individuell entwickelt werden, viele Übungen kann man alleine im Sitzen ausführen und sind rasch zu erlernen. Die Eigeninitiative der Patienten ohne Anwesenheit von Therapeutinnen und Therapeuten sollte unbedingt gestärkt werden. Ziel ist die Körperwahrnehmung zu bessern, und vorallem Schutzreaktionen bei Sturz zu stärken, wie z.B. Ausfallschritte, festhalten bzw.

Sturzvorbeugung

Schließlich sollte man die Vorbeugung von Stürzen nicht ausser Acht lassen. In der Therapie kann man risikohaften Verhalten analysieren und dessen Vermeidung besprechen, auf Gefahren wie Freezing mit zunehmenden Trippelschritten hinweisen und Verhalten dahingehend ändern, dass Bewegungen/Aufstehen/Gehen eher langsam und konzentriert ausgeführt werden. Sollte dies zur Vermeidung von Stürzen nicht ausreichen, ist die Versorgung mit Hilfsmitteln wie Rollator oder Rollstuhl sinnvoll. Diese Hilfsmittel sollten nur geringes Gewicht haben, um im Alltag für Angehörige oder Therapeutinnen leichter handbar zu sein. Wahrscheinlich werden in naher Zukunft auch telemedizinische Anwendungen an Bedeutung gewinnen. Die Vorteile liegen auf der Hand: die Patienten können zu Hause vor dem PC-Bildschirm trainieren ohne einen weiten Weg zur Praxis auf sich nehmen zu müssen. Ob diese online-Therapie genauso wirksam ist, wie die Therapie vor Ort bleibt noch zu klären.

Kortikobasales Syndrom (CBS)

Das CBS zeichnet sich durch eine Kombination von kortikalen und basalganglionären Symptomen aus. Zu den kortikalen Symptomen gehören Apraxie, kortikale Sensibilitätsstörungen und das Alien-limb-Phänomen, zu den basalganglionären Symptomen Rigor, Dystonie und Myoklonus. Die Diagnose des CBS wird rein klinisch gestellt, wenn einige diese Symptome gemeinsam vorliegen. Dem klinischen Bild des CBS liegen verschiedene neuropathologische Veränderungen zugrunde. So lassen sich bei einigen Patienten bestimmte Ablagerungen in und Veränderungen von Nervenzellen nachweisen, welche für die sogenannte kortikobasale Degeneration charakteristisch sind. Bei einigen Patienten wiederum zeigen sich Veränderungen, die charakteristisch für die PSP und die Alzheimer-Krankheit sind.

Demenz mit Lewy-Körpern (LBD)

Die LBD verdankt ihren Namen den neuropathologischen Veränderungen, die man bei Patienten mit einer LBD finden kann. Als Lewy-Körper bezeichnet man Einschlusskörper in Nervenzellen, die durch die Aggregation eines Proteins namens Alpha-Synuklein entstehen. Lewy-Körper sind auch bei Patienten mit Morbus Parkinson nachweisbar, und so weist das klinische Erscheinungsbild der LBD auch einige Gemeinsamkeiten mit dem Morbus Parkinson auf. Neben den motorischen Parkinson-Symptomen (Bradykinese, Rigor, Tremor, posturale Instabilität) zählen die REM-Schlaf-Verhaltensstörung, wiederkehrende optische Halluzinationen und zum Teil starke Schwankungen der Aufmerksamkeit und Wachheit im Tagesverlauf zu den Kernsymptomen der LBD. Das Hauptsymptom ist die Demenz, die jedoch anders als bei Patienten mit Morbus Parkinson bereits früh im Krankheitsverlauf auftritt. Patienten mit einer LBD reagieren häufig empfindlich auf Medikamente, die zur Behandlung der Parkinson-Symptome oder auch der Halluzinationen eingesetzt werden.

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Symptome der Lewy-Körperchen-Demenz

Kennzeichnend für eine Lewy-Körperchen-Demenz sind:

• Starke Schwankungen der geistigen Leistungsfähigkeit und der Aufmerksamkeit
• Optische Halluzinationen, die oft sehr detailreich sind
• Leichte Parkinsonsymptome (unwillkürliches Zittern der Hände, Steifigkeit der Bewegungen)
• Stürze oder kurze Bewusstlosigkeiten

Es müssen aber nicht alle Symptome auftreten. Besonders gut scheinen die Patienten auf die Behandlung mit modernen Antidementiva, Acetylcholinesterase-Hemmern, anzusprechen. Bei der Behandlung mit Neuroleptika ist dagegen besondere Vorsicht geboten, weil die Patientinnen und Patienten darauf überempfindlich reagieren.

Diagnostik der Atypischen Parkinson-Syndrome

Gerade in der Frühphase der jeweiligen Erkrankungen kann es schwierig sein, die richtige Diagnose zu stellen, sowohl innerhalb der Gruppe der APS als auch in Abgrenzung zum Morbus Parkinson. Folgende Untersuchungen können hilfreich sein:

• Nervenwasseruntersuchung
• Kernspintomographie
• Kardiovaskuläre Funktionstests: Die Durchführung einer Kipptischuntersuchung hilft, bei Patienten mit Hinweisen auf eine autonome Dysregulation Art und Ausmaß der orthostatischen Hypotonie festzustellen.
• Da-TSCAN® (123J-Dat-Scan): Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung wird die Dichte von Dopamintransportern im Gehirn bestimmt. Diese sind bei allen neurodegenerativen Formen des Parkinson-Syndroms (z.B. Parkinson-Erkrankung, atypische Parkinson-Syndrome) vermindert.
• 18F FDG PET: Bei dieser Form der Positronenemissionstomographie (PET) wird schwach radioaktiv markierter Traubenzucker (18F FDG) eingesetzt, um den Gehirnstoffwechsel darzustellen. In Bereichen, die von einem neurodegenerativen Prozess betroffen sind, ist oft schon früh der Zuckerstoffwechsel reduziert. Verschiedene Formen neurodegenerativer Erkrankungen können so voneinander abgegrenzt werden.
• MIBG-Szintigraphie: Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung werden die Aufnahme und Speicherung von Katecholaminen in postganglionären kardialen Neuronen visualisiert. Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, um differentialdiagnostisch insbesondere die MSA vom Morbus Parkinson abzugrenzen. Während die Szintigraphie bei Patienten mit einer MSA meistens einen normalen Befund zeigt, kann bei Patienten mit Morbus Parkinson eine verminderte Aufnahme festgestellt werden.

Morbus Parkinson: Ursachen, Symptome und Therapie

Das Hauptsymptom der Parkinson-Krankheit besteht in einer chronischen Verlangsamung aller Bewegungsabläufe, einer Unfähigkeit, neue Bewegungen zu initiieren, und einer Störung der Feinmotorik (Hypokinese). Obwohl bei den Patienten keine wirklichen Lähmungen vorliegen, kann die Bewegungsstörung so schwere Ausmaße annehmen, dass die Betroffenen völlig bewegungslos und starr erscheinen (Akinese). Der Gang ist vornübergebeugt und kleinschrittig, die Mimik wirkt starr und ausdruckslos.

Bei vielen Kranken tritt darüber hinaus in Ruhe ein charakteristisches Zittern (Pillendreher-Tremor) und bei der neurologischen Untersuchung eine typische Steifigkeit der Arme und Beine (Rigor) in Erscheinung. Das gleichzeitige Auftreten der Symptome Hypo-/Akinese, Tremor und Rigor wird als Parkinson-Syndrom bezeichnet. Beim Morbus Parkinson im engeren Sinne wird das Parkinson-Syndrom durch ein Absterben derjenigen Hirnareale in der Tiefe des Gehirns verursacht, die den Botenstoff Dopamin produzieren (Substantia Nigra).

Ein Parkinson-Syndrom kann jedoch auch durch andere Ursachen ausgelöst werden. Hierzu zählen z.B. Durchblutungsstörungen/Schlaganfälle in der Tiefe des Gehirns oder aber Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (insbesondere Neuroleptika). Im letztgenannten Fall kann ein Absetzen des Medikaments zu einer Rückbildung der Symptome führen.

Der Morbus Parkinson verläuft langsam schleichend über viele Jahre. In den Anfangsstadien sind die meisten Patienten geistig klar und voll orientiert. Aufgrund der motorischen Einschränkungen (starre Mimik) und der allgemeinen Verlangsamung wirken manche Patienten bei oberflächlicher Betrachtung geistig eingeschränkt, was jedoch vielfach in deutlichem Gegensatz zu einem wachen und aufmerksamen Verstand stehen kann. Gleichwohl kann sich bei ca. einem Drittel der Betroffenen im späten Stadium zusätzlich eine Demenz herausbilden.

Die Behandlung des Morbus Parkinson erfolgt symptomatisch mit Medikamenten, die spezifisch gegen die Akinese und den Tremor wirken. In ausgewählten Fällen kann eine elektrische Hirnstimulation Erleichterung bringen. Begleitende Krankengymnastik ist unverzichtbar. Treten Demenzsymptome hinzu, sprechen diese nach neueren Untersuchungen auf die Behandlung mit einem Antidementivum (Rivastigmin) an.

Medikamentöse Therapie bei Parkinson

Die Behandlung von Parkinson umfasst verschiedene Medikamente wie Dopaminagonisten, L-Dopa, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer, Amantadin, Anticholinergika, Budipin und Stimulanzien.

• L-Dopa: Ist ein Prodrug von Dopamin und Mittel der ersten Wahl. Wird in der Regel mit Decarboxylasehemmern kombiniert. Eine chronische Gabe von L-Dopa kann zu einer Downregulation durch Internalisierung von D2-Homomeren und A2A-D2-Heteromeren führen. Bei der Autooxidation von L-DOPA entstehen toxische und reaktive ROS und DAQs.

Weitere Ursachen für Parkinson-Syndrome

Unter Parkinson Syndromen werden Bewegungsstörungen verstanden, die eine Kombination aus Bewegungsverlangsamung (Brady- oder Akinese), Muskelsteife (Rigor), Zittern (Tremor) der Hände und einer instabilen Körperhaltung sind. Treten die Symptome im Rahmen anderer Erkrankungen auf (Demenz), kann es sich um ein „atypisches Parkinson Syndrom“ handeln. Wird zu wenig L-Dopa in der „schwarzen Substanz“ (Substantia nigra) des Gehirnes gebildet, handelt es sich um den klassischen „Morbus Parkinson“. Die Ursache dieser Bildungsstörung ist meist unklar (ideopathisch); selten genetisch (junge Betroffene) oder traumatisch (Boxer) bedingt. Entsteht ein relativer L-Dopa-Mangel durch andere Medikamente (Neuroleptika) wird z.B. ein medikamentös bedingtes Parkinson Syndrom ausgelöst.

Rolle von oxidativem Stress und Entzündungen bei Parkinson

Als plausibelste Ursache von Parkinson gilt oxidativer Stress, der zu einer Funktionsstörung der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra führt. Reaktive Sauerstoffspezies (ROS) können die Caspase-Kaskade in den Mitochondrien aktivieren, was zum Tod der Zelle führt. Der Dopaminstoffwechsel ist eng mit oxidativem Stress verbunden.

Chronische Entzündungen sind ein charakteristisches Merkmal von Parkinson. Dopaminerge Neuronen sind besonders anfällig für aktivierte Glia, die diese toxischen Faktoren freisetzen. Mikroglia, Astrozyten und infiltrierende T-Zellen vermitteln chronische Entzündungen.

Parkinson und Demenz

Rund 80 Prozent aller Demenzen werden durch Krankheiten des Gehirns hervorgerufen, bei denen Nervenzellen allmählich verloren gehen. Die Alzheimer-Krankheit ist mit 60-70 Prozent aller Fälle die häufigste Erkrankung. Daneben sind vaskuläre (gefäßbedingte) Demenzen, die Lewy-Körperchen-Krankheit, die Demenz bei Morbus Parkinson sowie die Frontotemporale Demenz am häufigsten.

Vaskuläre Demenz

Bei vaskulären Demenzen kommt es in Folge von Durchblutungsstörungen des Gehirns zu einem Absterben von Nervenzellen. Vom Ausmaß der Durchblutungsstörung ist es abhängig, wie ausgeprägt die Demenz ist. Die häufigste Variante der vaskulären Demenz wird durch eine Wandverdickung in kleinen Blutgefäßen hervorgerufen, welche die tiefen Strukturen des Gehirns mit Blut versorgen. Bluthochdruck ist der wichtigste Risikofaktor. Die Gefäßerkrankung bewirkt kleine Infarkte (Lakunen) und eine Schädigung der Nervenfasern (Marklagerschäden). Der Beginn der vaskulären Demenz ist oft schleichend, das Fortschreiten allmählich - also schwer von der Alzheimer-Krankheit zu unterscheiden. Allerdings sind die Symptome anders. Im Vordergrund stehen nicht Gedächtnisstörungen, sondern Verlangsamung, Denkschwierigkeiten oder Stimmungslabilität. Eine seltenere Form der vaskulären Demenz ist die Multi-Infarkt-Demenz, bei der das Gehirn durch viele kleine Schlaganfälle geschädigt wird. Die Multi-Infarkt-Demenz beginnt meist plötzlich und schreitet in der Regel stufenweise fort. Die Krankheitssymptome sind denen der Alzheimer-Krankheit sehr ähnlich, es können aber körperliche Störungen wie Taubheitsgefühle oder Lähmungserscheinungen hinzu kommen. Risikofaktoren sind u.a. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), ein hoher Cholesterinspiegel (Blutfettwerte), Übergewicht, Bewegungsmangel und Rauchen.

Seltene Ursachen für Demenz

Darüber hinaus gibt es zahlreiche weitere Ursachen für eine Demenz, die insgesamt jedoch seltener sind:

• Creutzfeldt-Jakob Krankheit: Tritt als sehr rasch (6-12 Monate) fortschreitende Demenz in Erscheinung, die typischerweise von motorischen Störungen in Form von Myoklonien (= ausgeprägte unwillkürliche Muskelzuckungen) und Ataxie (= ausgeprägte Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen) begleitet ist.
• Korsakow-Syndrom: Tritt insbesondere als ausgeprägte Merkfähigkeitsstörung in Erscheinung. Die Betroffenen haben die Fähigkeit verloren, neue Informationen zu speichern (anterograde Amnesie) und entwickeln gleichzeitig die Tendenz, die entstehenden Gedächtnislücken und Orientierungsstörungen mit bisweilen frei erfundenen Geschichten zu füllen (Konfabulation). Die häufigste Ursache ist ein jahrelanger übermäßiger Alkoholkonsum.
• Chronische Traumatische Enzephalopathie (CTE): Ist eine seltene fortschreitende degenerative Erkrankung des Gehirns. Betroffen sind Menschen - häufig Sportler -, die wiederholten leichtgradigen Schädeltraumen ausgesetzt waren (vor allem Schlägen und Stößen gegen den Kopf), auch wenn deren Auswirkungen unterhalb der Schwelle zur Gehirnerschütterung geblieben sind.

Leben mit Parkinson: Erfahrungen und Unterstützung

Chris, der 2017 die Diagnose Idiopathisches Parkinsonsyndrom erhielt, berichtet von den Veränderungen in seinem Leben und seinem Umgang damit. Der Austausch mit anderen Betroffenen ist für ihn extrem wichtig. 2023 gründete er den Verein „Parkinson Pate e.V.“, um Menschen mit Parkinson zu unterstützen und für bessere Strukturen im Pflegesystem einzutreten. Er setzt sich als Fürsprecher für die Interessen der Bewohner in Pflegeeinrichtungen ein und betont die Bedeutung von Menschlichkeit in der Pflege.

Tipps für Betroffene und Angehörige

• Akzeptiert das, was ihr nicht ändern könnt.
• Setzt euch zusammen mit euren Angehörigen mit dem Thema Parkinson auseinander, aber gebt dem ganzen nicht zu viel Raum!
• Sucht den Austausch mit anderen Betroffenen.
• Nehmt Hilfe an, aber achtet darauf, dass eure Grenzen respektiert werden.

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