Periphere Nerven spielen eine zentrale Rolle in der Reiz- und Informationsübermittlung des Körpers. Sie sind essenziell für die Ansteuerung verschiedener Körperpartien und gewährleisten die Kommunikation zwischen Gehirn und Organen. Eine detaillierte Betrachtung des Nervenaufbaus, insbesondere des Perineuriums, ist entscheidend für das Verständnis der Nervenfunktion und möglicher Schädigungen.
Einführung in die Peripheren Nerven
Nerven durchziehen den Körper wie ein komplexes Autobahnnetzwerk. Fast überall haben sie Ausläufer und Äste im Spiel, denn sie sind grundlegend für die Ansteuerung der verschiedenen Körperpartien verantwortlich. Vereinfacht gesagt sind Nerven so etwas wie „Telefonleitungen“ unseres Körpers, über die Informationen vom Gehirn zu unseren Organen vermittelt werden und umgekehrt. Mithilfe unserer Nerven können wir Muskelbewegungen ausüben und sind in der Lage Sinnesreize zu verarbeiten. Aber auch unbewusste Reflexe und sämtliche Stoffwechselprozesse werden von den Nerven reguliert.
Das menschliche Nervensystem lässt sich in zwei Hauptbereiche unterteilen: das zentrale Nervensystem (ZNS), bestehend aus Gehirn und Rückenmark, und das periphere Nervensystem (PNS), welches alle außerhalb des ZNS liegenden Nerven umfasst. Das PNS fungiert als Kommunikationsnetzwerk zwischen dem Körper und der Umwelt.
Grundstruktur eines Nervs
Hinsichtlich der Grundstruktur eines Nervs spielen folgende Einheiten eine wesentliche Rolle: das externe Epineurium, das interne Epineurium und Endoneurium sowie das Perineurium. Die Axone bilden zusammen mit den Schwannzellen die Grundeinheit des peripheren Nervensystems. Grundsätzlich wird zwischen myelinisierten und nichtmyelinisierten Axonen unterschieden. Mehrere Schichten dieser Gliascheide bilden wiederum die Myelinscheide, welche als eine Art Isolierschicht wie bei einem Kabel fungiert. Die Myelinscheide weist zudem in gewissen Abständen Einschnürungen auf, welche der Reizweiterleitung dienen und als “Ranvier-Schnürringe” bezeichnet werden.
Die Nervenhüllen: Endoneurium, Perineurium und Epineurium
Ein Nerv besteht als nächstgrößte Funktionseinheit des Nervensystems aus vielen einzelnen Nervenfasern, die gebündelt und von Bindegewebe umgeben sind. Letzteres wird in drei unterschiedliche Zonen unterteilt: das Endoneurium, das Perineurium und das Epineurium.
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- Endoneurium: Das Endoneurium ist ein lockeres Bindegewebe, das einzelne Nervenfasern umhüllt und zahlreiche kleine Blutgefäße enthält, die der Ernährung der Nervenfasern dienen. Siehe [[Abb. Die innerste Schicht, das Endoneurium, besteht aus zarten kollagenen und retikulären Fasern und enthält feine Blut- und Lymphkapillaren.
- Perineurium: Das Perineurium hingegen fasst als festes Bindegewebe die Nervenfasern zu Bündeln zusammen, den sogenannten Faszikeln, und übt neben einer stützenden auch eine teilende Funktion aus. Das Perineurium fasst viele Nervenfasern zu Bündeln (Faszikeln) zusammen. Siehe [[Abb.
- Epineurium: Das Epineurium ist die äußerste Schicht und umhüllt den gesamten Nerv. Es besteht aus dichtem, unregelmäßigem Bindegewebe, das dem Nerv zusätzlichen Schutz und Stabilität verleiht.
Nerven können von einer bis drei Bindegewebshüllen umgeben sein. Diese dienen u.a. dem mechanischen Schutz.
Blutversorgung und Mesoneurium
Periphere Nervenstämme werden in bestimmten Abständen von Blutgefäßen versorgt. Diese ziehen dann durch eine feine Bindegewebsschicht (das Mesoneurium), die den Nervenstamm lose an das umliegende Gewebe anbindet. Jenes Mesoneurium ermöglicht es dem Nerv auch, während normaler Bewegungen zwischen den Gewebsschichten zu gleiten.
Funktion des Perineuriums
Das Perineurium ist eine spezielle Bindegewebsschicht, die Nervenfaserbündel (Faszikel) umgibt. Es spielt eine entscheidende Rolle für die Aufrechterhaltung der Nervenfunktion. Das Perineurium fasst viele Nervenfasern zu Bündeln (Faszikeln) zusammen. Siehe [[Abb.
Barrierefunktion
Das Perineurium bildet eine Diffusionsbarriere, die den Zugang von großen Molekülen und einigen Substanzen zum Endoneurium und damit zu den Nervenfasern einschränkt. Diese Barrierefunktion ist wichtig, um ein optimales Milieu für die Nervenleitgeschwindigkeit und die Funktion der Axone zu gewährleisten.
Mechanischer Schutz
Das Perineurium trägt wesentlich zur mechanischen Stabilität des Nervs bei. Es schützt die Nervenfasern vor Druck und Zugkräften, die bei Bewegungen auftreten können. Die Pars fibrosa dient dem mechanischen Schutz der Nervenfaserbündel.
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Aufrechterhaltung des Mikromilieus
Durch seine Barrierefunktion trägt das Perineurium zur Aufrechterhaltung eines spezifischen Mikromilieus innerhalb des Nervs bei. Dies ist entscheidend für die optimale Funktion der Nervenzellen.
Klinische Bedeutung des Perineuriums
Verletzungen peripherer Nerven treten zwar nur bei etwa 3% aller Traumapatienten auf, können bei verzögerter, falscher oder ausbleibender Behandlung aber zu lebenslangen Einschränkungen bis hin zum kompletten Funktionsverlust z.B. einer Gliedmaße führen. Die verzögerte oder falsche Behandlung peripherer Nervenverletzungen kann zu bleibenden Beeinträchtigungen bis hin zum Funktionsverlust führen. Daher ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit gemeinsam mit neuen technologischen Entwicklungen in der Bildgebung wegweisend für eine rasche und präzise Diagnosestellung und Voraussetzung für chirurgische Behandlungsmöglichkeiten.
Nervenverletzungen und ihre Folgen
Der Nervenschaden und seine Konsequenzen hängen von Ausmaß, Art und Lokalisation der Verletzung sowie dem Alter des Patienten ab. Nervenverletzungen werden in drei Schweregrade (nach Seddon) eingeteilt: Neurapraxie, Axonotmesis und Neurotmesis:
- Neurapraxie: Hierbei handelt es sich um einen funktionellen Reizleitungsschaden mit Rückbildung von Sensibilitätsstörungen und motorischen Ausfällen innerhalb von Tagen bis Wochen. Initial kann die Elektrodiagnostik eine vorhandene Neurapraxie (spontan und komplett reversibel) nicht verlässlich von einer strukturellen Nervenschädigung wie der Neurotmesis oder Axonotmesis unterscheiden.
- Axonotmesis: Bei der Axonotmesis bleiben die Bindegewebe bzw. die Nervenhüllstrukturen als Leitschiene für die Regeneration erhalten, die Axone allerdings haben keine Kontinuität mehr. Hier ist trotz Axonverlust eine zufriedenstellende Regeneration möglich. Allerdings kann eine starke intraneurale Fibrose auch zu einer Blockade der Axonregeneration und dadurch zum Ausbleiben der Regeneration führen.
- Neurotmesis: Bei der Neurotmesis sind nicht nur das Axon (Axonotmesis), sondern auch Myelinscheide und Peri- und Epineurium mehr oder weniger durchtrennt. Es findet keine spontane funktionelle Wiederherstellung statt, dieser Typ ist ausschließlich mit einer Bildung von Narbengewebe verbunden, sodass regeneratives Wachstum von Axonen ohne Operation erfolglos bleibt. Zweifelsfrei ist die Reparatur von Verletzungen des Neurotmesis-Typs die größte Herausforderung im Bereich der peripheren Nervenrekonstruktion.
Diagnostik von Nervenverletzungen
Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist eine rasche und gezielte Diagnose. Die Weiterentwicklung bildgebender Diagnostik erlaubt früh exakte Aussagen über den Istzustand von Nerven.
Die Prüfung der Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindung schließt Verfahren wie die Zwei-Punkte-Diskrimination und den Semmes-Weinstein-Monofilament-Test zur genaueren Quantifizierung ein. Auch Veränderungen der Hauttrophik (Ausprägung der Leisten, Schweißsekretion, Behaarung etc.) können auf eine sensible Nervenschädigung hinweisen, dies hat allerdings bei frischen Verletzungen keine Aussagekraft. Dieses Zeichen wird allerdings erst einige Wochen nach der Nervendurchtrennung auslösbar.
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In den letzten Jahren hat sich als wichtiges diagnostisches Instrument der hochauflösende Nervenultraschall herauskristallisiert. Im Gegensatz dazu kann der hochauflösende Ultraschall hier meist präzise Aussagen über die Struktur und Pathologie des Nervs treffen. Aufgrund der hohen Auflösung moderner Ultraschallsonden können sogar die Kontinuität und Qualität einzelner Nervenfaszikel zuverlässig beurteilt werden (Abb. In ähnlicher Weise bietet ebenso die MR-Neurografie völlig neue Möglichkeiten der frühzeitigen Diagnostik, sie steht aber nur selten zur Verfügung. Elektrophysiologische Untersuchungen können zusätzliche Hinweise geben, sie spielen aber vor allem im spätprimären und sekundären Abschnitt eine sehr wichtige Rolle, in der Akutphase (den ersten Wochen) ist wenig Information zu erwarten.
Als besonderer Vorteil kann der betreffende Nerv ultraschallkontrolliert mit minimalen Mengen an Lokalanästhesie und sehr differenziert probeweise blockiert werden. Der genaue Verlauf kann auch auf der Haut markiert werden, was dem Operateur das Auffinden von Läsionen und Neuromen wesentlich erleichtert und die Operationszeit verringert (Abb.
Therapieansätze bei Nervenverletzungen
Der Behandlungserfolg hängt wesentlich von einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit ab - der Faktor Zeit ist für den Therapieerfolg entscheidend. Das interdisziplinäre Zusammenspiel von Neurologen, Radiologen und Nervenchirurgen ist hierbei der Grundstein für eine erfolgreiche Erholung der beschädigten Nervenstrukturen, um die beste Wiedererlangung der Funktion zu erreichen. Die rasche Diagnose und richtige Therapie sind essenziell für den Erfolg der Nervenrekonstruktion.
Die primäre Rekonstruktion richtet sich nach Art und Ausmaß eines Nervenschadens. Bei sichtbaren morphologischen Schäden am Nerv, aber erhaltener Kontinuität (In-continuitatem-Läsion) ist je nach Ausmaß der Veränderung eine Epineurotomie oder die sparsame, aber suffiziente Anfrischung bis ins sichtbar vitale Nervengewebe indiziert. Kommt es zu einer Durchtrennung einzelner Faszikel oder des gesamten Nervs, ist die spannungsfreie Wiederherstellung der Kontinuität durch mikrochirurgische epineurale Nähte das Ziel. Dies kann entweder im Sinne einer Direktnaht oder bei Substanzverlust mittels Nerventransplantaten erfolgen.
Körpereigene Spendernerven stellen weiterhin den Goldstandard in der Rekonstruktion von Nervendefekten dar, sind jedoch ein limitiertes Gut. Bei kurzstreckigen Defekten an Fingernerven oder einem sensiblen Hautnerv kann die Rekonstruktion auch mittels autologer Vene erfolgen. Ebenso existiert eine Vielzahl an synthetischen Nervenersatzmaterialien, die eine Rekonstruktion ohne Hebedefekt versprechen. Selbst der Einsatz von allogenen Nerventransplantaten aus menschlichen Organspendern ist heute möglich.
Als Methoden für die Sekundäroperationen kommen in geeigneten Fällen para- und epineurale Neurolysen zur Anwendung, um funktionsbehinderndes Narbengewebe zu entfernen. Interfaszikuläre Neurolysen führen häufig zu neuerlichen Vernarbungen und werden daher kaum mehr angewandt. An möglichen Nerventransplantaten stehen hier entbehrliche sensible Hautnerven zur Verfügung, z.B. Endäste des Nervus interossius anterior und posterior (vom Handgelenk), der Nervus cutaneus antebrachii medialis und lateralis am beugeseitigen Ober- und Unterarm oder für langstreckige Defekte der Nervus suralis vom Unterschenkel.
Einen steigenden Stellenwert in der sekundären Therapie haben auch die verschiedenen Formen des Nerventransfers (Nervenumlagerungen), die in den letzten 20 Jahren zunehmend in die Standardtherapie der Nervenchirurgie aufgenommen worden sind. Das Prinzip ist, durch extra-anatomischen „Kurzschluss“ (zwischen einem unverletzten motorischen oder sensiblen Spendernerv) eine geschädigte Nervenstrecke zu umgehen. Optimalerweise liegt der Spender näher am Zielorgan, sodass die proximale Nervenläsion in eine weiter distale verwandelt wird, um die Regenerationsstrecke und -zeit zu verkürzen und die Erfolgsaussichten der Rekonstruktion zu erhöhen.
Neurome und neuropathische Schmerzen
Die auswachsenden Axone finden nicht immer ihr eigentliches Ziel, sondern können auch fibrotische Nervenfaserknäuel (Neurome) bilden. Diese können schmerzlos, kaum störend oder aber extrem schmerzhaft sein. Neuromschmerzen lassen sich mittels genauer Anamnese und Untersuchung (inklusive Testblockade mit Lokalanästhesie) vom postoperativen Wundschmerz unterscheiden. Das Auftreten solcher neuropathischen Schmerzen sollte die entsprechende Kaskade der Diagnostik in Gang setzen, um möglichst zeitnah eine suffiziente Behandlung einzuleiten.
Zunächst erfolgen konservative Maßnahmen, angefangen bei ergotherapeutischer Desensibilisierung und Spiegeltherapie bis hin zu professioneller Schmerztherapie durch erfahrene Neurologen oder Schmerztherapeuten bzw. Anästhesisten. In der Literatur gibt es verschiedenste Möglichkeiten, Neurome chirurgisch zu behandeln. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen kritischen Nerven mit unverzichtbarer, z.B. motorischer Funktion, die erhalten oder rekonstruiert werden sollten, und nicht kritischen Nerven, deren rein sensible Funktion zugunsten einer Schmerzreduktion aufgegeben werden kann.
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