Die Behandlung des Restless-Legs-Syndroms (RLS) mit dopaminergen Medikamenten kann in einigen Fällen zu einer Augmentation führen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Augmentation bei der Parkinson-Behandlung, einschließlich Definition, Ursachen, Symptome, Prävention und Behandlungsoptionen.
Einführung
Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine neurologische Erkrankung, die durch einen starken Bewegungsdrang der Beine gekennzeichnet ist, der oft mit unangenehmen Missempfindungen einhergeht. Die Symptome treten typischerweise in Ruhephasen auf, insbesondere abends oder nachts, und werden durch Bewegung gelindert. Die Behandlung des RLS zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Was ist Augmentation?
Augmentation ist eine paradoxe Reaktion auf die Behandlung mit dopaminergen Medikamenten, die beim Restless-Legs-Syndrom (RLS) eingesetzt werden. Sie äußert sich in einer Zunahme des Schweregrads der Symptome, einer zeitlichen oder lokalen Ausweitung der Beschwerden oder einem unzureichenden Ansprechen auf die bisherige Therapie.
Definition der Augmentation
Die Augmentation ist definiert als eine Verschlechterung der RLS-Symptomatik trotz oder gerade wegen der dopaminergen Therapie. Dies kann sich äußern als:
- Verschiebung der Symptomatik in den frühen Abend oder Auftreten bereits tagsüber.
- Verschlechterung der Symptome bei Erhöhung der dopaminergen Medikation (paradoxe Reaktion).
- Zunahme des Schweregrades der Symptomatik (IRLS > 30).
- Unzureichendes Ansprechen auf die bisherige Therapie mit Erfordernis der Dosiserhöhung.
Symptome der Augmentation
Die Symptome der Augmentation können vielfältig sein und sich von Patient zu Patient unterscheiden. Zu den häufigsten Symptomen gehören:
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- Früheres Auftreten der RLS-Symptome am Tag.
- Ausbreitung der Symptome auf andere Körperteile als die Beine.
- Zunahme der Intensität der Symptome.
- Verkürzung der Latenzzeit der Symptome in Ruhe.
Ursachen der Augmentation
Die genauen Ursachen der Augmentation sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch vermutet, dass eine Überstimulation der Dopaminrezeptoren im Gehirn eine Rolle spielt. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Augmentation sind:
- Hohe Dosen von dopaminergen Medikamenten.
- Lange Behandlungsdauer mit dopaminergen Medikamenten.
- Bestimmte genetische Faktoren.
Prävention der Augmentation
Um die Entwicklung einer Augmentation zu verhindern, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:
- Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis von dopaminergen Medikamenten.
- Intermittierende Behandlung mit dopaminergen Medikamenten anstelle einer täglichen Therapie.
- Regelmäßige Überprüfung der Eisenparameter und gegebenenfalls Eisensubstitution.
- Erwägung von α2δ-Liganden (z.B. Gabapentin, Pregabalin) für die Erstbehandlung von RLS.
Behandlung der Augmentation
Wenn eine Augmentation eingetreten ist, gibt es verschiedene Behandlungsstrategien:
- Dosisreduktion oder Absetzen der dopaminergen Therapie: Dies ist oft der erste Schritt, um die Symptome der Augmentation zu lindern. Es ist wichtig, dem Drang zu widerstehen, die Dosis zu erhöhen oder zusätzliche dopaminerge Medikamente einzunehmen.
- Umstellung auf alternative Medikamente: Wenn die dopaminerge Therapie nicht mehr wirksam ist oder zu einer Augmentation geführt hat, kann eine Umstellung auf andere Medikamente in Betracht gezogen werden. Zu den möglichen Alternativen gehören:
- Rotigotin (ein Dopaminagonist mit geringerer Augmentationsrate)
- Oxycodon/Naloxon (ein Opioid)
- Clonazepam (ein Benzodiazepin, off-label-use)
- Gabapentin oder Pregabalin (Antikonvulsiva)
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Zusätzlich zu Medikamenten können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen helfen, die Symptome der Augmentation zu lindern. Dazu gehören:
- Regelmäßige Bewegung
- Gute Schlafhygiene
- Vermeidung von Koffein und Alkohol
- Eisen-Supplementierung bei Eisenmangel
Medikamentöse Therapie des RLS
Dopaminerge Medikamente
Die Behandlung mit dopaminergen Medikamenten ist die Therapie erster Wahl bei RLS. Diese Medikamente beeinflussen das dopaminerge System im Gehirn. Zu ihnen zählen L-Dopa (Levodopa) und die sogenannten Dopaminagonisten. Beide werden auch bei der Behandlung des Parkinson-Syndroms eingesetzt. Für die Therapie eines RLS werden geringere Dosierungen verordnet als bei der Behandlung eines Parkinson-Syndroms.
L-Dopa (Levodopa)
Beim Wirkstoff L-Dopa (Levodopa), der häufig in Kombination mit dem Decarboxylase-Hemmer Benserazid (Restex®, Restex retard®), verordnet wird, handelt es sich um eine Vorstufe von Dopamin, die über die Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn gelangt und dort zu Dopamin umgewandelt wird. Die Behandlung mit L-Dopa führt in der Regel bereits nach der ersten Gabe zu einem Nachlassen der Beschwerden. In den für RLS empfohlenen Dosierungsbereichen ist die Verträglichkeit von L-Dopa in der Regel gut. Ferner eignet es sich als zusätzliche Bedarfsmedikation bei längeren Ruhesituationen am Tage (z.B. bei Bus- und Flugreisen, Theaterbesuch, Versammlungen etc.).
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Dopaminagonisten
Dopaminagonisten ahmen im Gehirn die Wirkung des Dopamins nach und gleichen so den Dopaminmangel aus. Anders als L-Dopa müssen die Dopaminagonisten im Gehirn nicht erst in eine wirksame Form umgewandelt werden, sondern wirken direkt. Nach ihrer chemischen Struktur werden Dopaminagonisten in sogenannte „ergoline“ und „nicht ergoline“ unterteilt. Übelkeit, Müdigkeit und Kreislaufprobleme zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen von Dopaminagonisten. Darüber hinaus kann es bei höheren Dosen zu Impulskontrollstörungen (Verhaltensänderungen) kommen: Man wird süchtig nach Essen oder Sex. Auch Spiel- oder Kaufsucht und Zwangshandlungen sind möglich. Ferner können bei der Anwendung des Medikamenten-Pflasters Hautreizungen auftreten. Eine weitere Nebenwirkung, die bei der Behandlung mit Dopaminagonisten auftreten kann, ist die sogenannte Augmentation.
Opioide
Die Behandlung eines RLS mit Opioiden ist die Therapie zweiter Wahl. Opioide wirken auf sogenannte Opioid-Rezeptoren im Gehirn, wo sie die Weiterleitung von Schmerzsignalen verhindern. Sie bewirken darüber hinaus durch eine Wirkung auf die k-Rezeptoren im Rückenmarkt auch eine spinale Analgesie. Da Opioide dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, ist ein besonderes Rezept für die Verordnung durch den Arzt erforderlich (BTM-Rezept). Zudem ist eine individuelle sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung durch den behandelnden Arzt notwendig. Bei geringer ausgeprägten RLS-Symptomen kann ein kurz wirkendes Opiat (z. B. Tilidin) zum Einsatz kommen. Gerade für PatientenInnen mit einem schweren bis sehr schweren Restless Legs Syndrom stellt die für die Behandlung des RLS zugelassene feste Wirkstoffkombination von Oxycodon und Naloxon (Targin®) nach dem Versagen der dopaminergen Therapie jedoch eine gute Alternative dar, die neben der Symptomminderung auch zur Verbesserung von Schlafqualität und Lebensqualität beiträgt. Wichtig ist dabei die Anwendung nicht nur abends, sondern eine morgendliche und abendliche Gabe, um einen kontinuierlichen Wirkspiegel beim Patienten zu erreichen. Als Nebenwirkungen einer Opioidbehandlung können unter anderem ein Schlafapnoesyndrom (Atemaussetzer), Tagesschläfrigkeit, Entzugssymptome, Verstopfung (opioid-induzierte Obstipation) und eine sogenannte opioid-induzierte Schmerzüberempfindlichkeit (Hyperalgesie) auftreten. Zudem besteht bei entsprechender Veranlagung die Möglichkeit einer Abhängigkeitsentwicklung. Daher sind Opioide nicht für Patienten geeignet, die bereits eine Abhängigkeitserkrankung haben.
Antikonvulsiva
Darüber hinaus können auch Medikamente zur Therapie einer Epilepsie bei der Behandlung eines RLS zum Einsatz kommen. Hierzu zählen zum Beispiel Gabapentin und Pregabalin (Lyrica®), die sich auch bei der Behandlung von Nervenschmerzen (Neuropathien) als wirksam erwiesen haben. Allerdings sind diese Medikamente nicht für die Therapie des Restless Legs Syndroms zugelassen. Eine Atemdepression kann laut der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA unter Gabapentin und Pregabalin bei Patienten auftreten, bei denen bereits andere Risikofaktoren für diese Nebenwirkung vorliegen. Dazu gehört die Anwendung von Opioiden oder anderen zentral dämpfenden Medikamenten wie Angstlösern, Antidepressiva und Antihistaminika sowie Lungenerkrankungen wie die chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD). Besonders gefährdet seien zudem ältere Menschen. US-amerikanische Hersteller entsprechender Präparate müssen nun auf Anordnung der FDA einen Warnhinweis auf Atemdepression als mögliche Nebenwirkung in die Fachinformation aufnehmen.
Medikamente, die RLS verstärken können
Es ist bekannt, dass einige Medikamente, darunter Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika und Metoclopramid (ein Magenmittel) ein RLS auslösen oder verstärken können.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Bevor eine medikamentöse Therapie etabliert wird, sollten nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien ausprobiert werden. Hierzu gehören das Einhalten schlafhygienischer Maßnahmen sowie das Vermeiden von Stimulanzien oder von Medikamenten, die die Symptomatik verschlechtern oder auslösen (z.B. Neuroleptika, Antidepressiva, Antiemetika). In einem nächsten Schritt sollten symptomatische Ursachen eines Restless-Legs-Syndroms und assoziierte Erkrankungen diagnostiziert und zuerst behandelt werden.
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Eisenmangel
Eine der häufigsten Ursachen kann ein Eisenmangel sein, der nicht immer mit einer Anämie einhergehen muss. Zunächst sollte eine entsprechende Eisensubstitution vorgenommen werden, da sie die RLS-Symptome in einigen Fällen verbessern kann. Ein verminderter Ferritin-Spiegel ist sensitiver als die Bestimmung der Serum-Eisen-Werte. Patienten mit einem niedrigen Ferritin-Spiegel können trotz normaler Erythrozytenzahlen von einer Eisentherapie profitieren.
Magnesiummangel
Eine Gabe von Magnesiumsalzen konnte bei Patienten mit einem postulierten Magnesiummangel und leichtem Restless-Legs-Syndrom die Symptome verbessern. Es gibt keine kontrollierten Studien, die einen positiven Effekt anderer Substitutionen, beispielsweise mit Zinksalzen, Vitamin B1, Vitamin B12, Vitamin E oder Vitamin C zeigen konnten.
Niereninsuffizienz
Ein RLS bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kann oft durch die Gabe von Erythropoetin gebessert werden, wenn dieses für die primäre Therapie einer begleitenden Anämie verabreicht wird. Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz kann eine Nierentransplantation zu einer kompletten Remission des RLS führen.
Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft tritt ein RLS gehäuft auf und bessert sich in aller Regel nach Entbindung. Sollten die Symptome schwerwiegend sein, kann neben einer Gabe von Magnesium- und Eisensalzen der Einsatz von Benzodiazepinen oder auch Opiaten am Abend erfolgen.
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