Autonome Neuropathie bei Diabetes: Ursachen, Symptome und Behandlung

Die autonome Neuropathie ist eine mögliche Komplikation des Diabetes mellitus, einer fortschreitenden Stoffwechselerkrankung, die durch erhöhte Blutzuckerspiegel gekennzeichnet ist. Diese Komplikation betrifft das autonome Nervensystem, das die Funktion der inneren Organe steuert.

Was ist Autonome Neuropathie?

Die diabetische Neuropathie ist ein vielschichtiges neurologisches Krankheitsbild, bei dem Nervenzellen und Nervenbahnen durch den erhöhten Blutzucker fortschreitend Schaden nehmen. Sie zählt daher zu den sogenannten metabolisch-toxisch bedingten Polyneuropathien. Die autonome diabetische Neuropathie kann nahezu jedes Organ in Mitleidenschaft ziehen. Dabei betreffen die Nervenschäden ebenjene Nerven, die die inneren Organe steuern. Dies kann zu Problemen mit dem Herzen, dem Blutdruck, dem Verdauungstrakt, der Blase, den Geschlechtsorganen oder sogar zu verminderter Sehkraft führen - abhängig davon, welche Nervenbahnen betroffen sind. Da die Funktion der inneren Organe beeinträchtigt ist, kann die Lebenserwartung je nach Krankheitsverlauf eingeschränkt sein.

Schätzungen zufolge könnte nahezu jeder zweite Diabetiker im Verlauf seiner Erkrankung betroffen sein. Das Risiko ist jedoch lebensstilabhängig. Ein langfristig und kontinuierlich gut eingestellter Blutzuckerspiegel, kombiniert mit einem gesunden, aktiven Lebensstil, kann einer diabetischen Neuropathie gut vorbeugen.

Ursachen und Risikofaktoren

Bei der Entstehung einer diabetischen Neuropathie greifen wohl mehrere Faktoren ineinander. Obwohl noch nicht abschließend geklärt, fördert ein dauerhaft erhöhter Blutzucker (vermutlich) folgende - sich gegenseitig verstärkende - Schädigungsprozesse in den betroffenen Geweben und damit in den dort verlaufenden Nerven:

• Gestörte Durchblutung: Durch Störungen der Mikrozirkulation in den peripheren Geweben werden Nervenzellen und Nervenbahnen nicht mehr ausreichend mit Blut, und damit nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Nervenzellen nehmen in diesen Mangelversorgungsgebieten Schaden.
• Beeinträchtigung des Stoffwechsels auf Zellebene: Durch den erhöhten Blutzucker, vermutet man, dass die „Kraftwerke der Zelle“ (Mitochondrien) nicht optimal funktionieren. Die davon betroffenen Nervenzellen gehen dadurch im Laufe der Zeit zugrunde.
• Schädliche Stoffwechselprodukte: Man vermutet, dass durch den (chronisch) erhöhten Blutzucker schädliche Stoffwechselprodukte gebildet werden können - etwa neurotoxische (glykierte) Proteine.

Das Risiko für eine diabetische Neuropathie steigt neben demografischen Faktoren wie einem erhöhten Alter und Übergewicht durch folgende Einflussgrößen:

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• Dauer der bestehenden Diabetes-Erkrankung
• Dauerhaft erhöhter Blutzucker (Hyperglykämie, schlecht eingestellter Stoffwechsel)
• Erhöhter Blutdruck (Hypertonie)
• Vorerkrankungen (bspw.: periphere arterielle Verschlusskrankheit / pAVK, Niereninsuffizienz, diabetische Nephropathie, etc.)
• Alkohol und Nikotin
• Mangelnde körperliche Aktivität

Weitere Ursachen-Spektrum:

• Nicht-neurogene Ursachen: Häufig: Diabetes mellitus (Hba1c), Toxisch (Alkohol, Chemotherapie), Sjögren Syndrom, Lupus erythematodes, Vitamin-B12-Mangel, Medikamenten-induziert, Paraneoplastische Syndrome, Hypothyreose, Infektionen
• Selten: Sarkoidose, Amyloidose, Zöliakie, M. Fabry
• Neurogene Ursachen: M. Parkinson u.a. neurodegenerative Erkrankungen, Querschnittssyndrom, Multiple Sklerose, Hirnstammischämie
• Medikamente: Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva (bes. trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva), Anti-Parkinson Medikamente (Dopamin Agonisten, L-Dopa, Selegilin)
• Primäre Formen: Chronische idiopathische Anhidrosis, Posturales Tachykardiesyndrom , GI-Dysmotilität, Infekte, GBS, Autoimmune autonome Neuropathien, Pure autonomic failure

Vitamin B-Mangel bei Diabetes

Ein Vitamin B1-Mangel kann Neuropathien verursachen oder verstärken. Ein Vitamin B1-Defizit zieht komplexe metabolische Störungen nach sich, die die toxischen Auswirkungen der Hyperglykämie forcieren können. Da die renale Exkretion von Vitamin B1 bei Diabetikern häufig gesteigert ist, besteht bei ihnen ein erhöhtes Risiko für einen Mangel. Studien haben gezeigt, dass Diabetiker niedrigere Vitamin B1-Plasma-Spiegel aufweisen als gesunde Menschen. Ein Vitamin B12-Mangel ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Neuropathien assoziiert.

Symptome

Die Symptome einer autonomen Neuropathie sind vielfältig und hängen davon ab, welche Organe betroffen sind. Die Erkrankung setzt in der Regel schleichend über viele Jahre hinweg ein. Daher kann es vorkommen, dass Betroffene den ersten Symptomen oftmals keine Beachtung schenken. Wie sich die Beschwerden im weiteren Verlauf ausprägen, hängt stark von der vorliegenden Verlaufsform und dem Fortschritt der Erkrankung ab.

Häufige Symptome sind:

• Kardiovaskuläre autonome Neuropathie: Herzrhythmusstörungen, Herzrasen, verminderte Pumpleistung, gestörte Blutdruckregulation, Durchblutungsstörungen (erhöhtes Risiko für diabetisches Fuß-Syndrom). Es können sich äußern in Orthostase-Intoleranz mit Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch mit Bewusstseinsverlust im Rahmen von Synkopen, Kopfschmerzen, Nackenschmerzen.
• Autonome Neuropathie des Urogenitaltrakts: Unwillkürlicher Harnverlust (Inkontinenz), Unfähigkeit die Blase zu entleeren (Miktionsstörungen), sexuelle Funktionsstörungen (bspw. Impotenz).
• Autonome Neuropathie des Gastrointestinaltrakts: Schmerzen in der Bauchgegend, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Blähungen, Wechsel von Durchfall und Verstopfung, Schluckbeschwerden. Patienten mit Diabetes mellitus, besonders die mit Typ-II-Diabetes, weisen überdurchschnittlich häufig gastrointestinale Symptome auf. Die Ursache dieser Symptome sind Störungen der gastrointestinalen Motilität, Sekretion, Resorption und Perzeption. Von diesen sind die gastrointestinalen Motilitätsstörungen durch den Einsatz von manometrischen, elektrophysiologischen und szintigraphischen Techniken sowie durch Transitzeitbestimmungen von inerten Markern am besten charakterisiert. Die so aufgedeckten Funktionsstörungen von Speiseröhre, Magen, Dünn- und Dickdarm sowie des anorektalen Kontinenzapparates bei Diabetes mellitus korrelieren allerdings nicht mit dem Vorhandensein oder dem Ausmaß einer autonomendiabetischen Neuropathie außerhalb des Gastrointestinaltrakts.
• Weitere Symptome: Verminderte Schweißproduktion (An-/ Hypo- oder Hyperhidrosis), verminderte Sehfähigkeit, Sicca Syndrom (trockene Augen, trockener Mund, trockene Haut), Störungen der Pupillomotorik (bspw. Nachtblindheit, vermehrtes Blendungsempfinden), Vasomotorische Störungen (bspw. kalte Hände und Füße), Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Tagesmüdigkeit, verminderter Antrieb.

Screeningfragen:

• Leiden Sie unter Schwindel nach dem Aufstehen oder längerem Stehen?
• Wenn ja, sind Sie schon einmal ohnmächtig geworden?
• Haben Sie Probleme beim Wasserlassen oder der Harnblasen-Kontrolle bemerkt?
• Beträgt das Intervall zwischen den Stuhlgängen mehrere Tage?
• Haben Sie Schwierigkeiten beim Schlucken?
• Verschlechtert sich Ihr Sehvermögen am Abend deutlich?

Werden oft begleitet von …Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühlen der Extremitäten, Muskelschwäche, Gangstörungen.

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Diagnose

Ein regelmäßiges Screening auf sensorische oder autonome Neuropathien ist ab dem Zeitpunkt der Diabetes-Diagnose sinnvoll - insbesondere bei Typ-2-Diabetes. Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sollte das Routine-Screening spätestens fünf Jahre nach der Diagnosestellung beginnen. Erster Ansprechpartner ist der niedergelassene Allgemeinarzt oder der betreuende Diabetologe. Eine engmaschige Kontrolle ermöglicht es, diabetische Neuropathien frühzeitig zu entdecken. Das Screening findet in der Regel einmal jährlich statt. Ergibt sich bei solchen Terminen ein erster Verdacht auf Nervenschäden, finden die Untersuchungen alle drei bis sechs Monate statt.

Die Diagnose umfasst in der Regel:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich Medikamente, Vorerkrankungen, Beginn der Beschwerden und Verlauf (akut oder chronisch), durchgemachte Impfung, Infekt, Familienanamnese.
• Körperliche Untersuchung: Messen der Empfindlichkeit gegenüber leichten Berührungen oder Vibrationen (Stimmgabeltest), Prüfen des Kälte- und Wärmeempfindens, Prüfen der Muskelreflexe und des Gangs, Untersuchung der Haut auf Verfärbungen, Hauteinblutungen, Blasenbildung, die Ausdehnung von Hautverletzungen oder infizierte Wunden an den betroffenen Körperpartien, die auf ein diabetisches Fuß-Syndrom hindeuten könnten, Prüfung auf möglicherweise bestehende Begleiterscheinungen wie beispielsweise charakteristische Verformungen des Fußes (Neuroosteoarthropathie, „Charcot-Fuß“).
• Neurologische Untersuchungen: Messen der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektromyographie, Elektroneurographie).
• Herzfunktionstest: Elektrokardiogramm (EKG) zur Abklärung von möglichen Schäden am Herz-Kreislauf-System, 24-Stunden-Blutdruck-und EKG-Monitoring, Echokardiographie.
• Laboruntersuchungen: Schilddrüsenwerte, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyte, Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH), Vitamin B12, Folsäure, Alanin-Aminotransferase (ALAT), Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT, GGT) sowie ggf. weitere.
• Weitere Untersuchungen: Ggf. Ophthalmologische, urologische, gastroenterologische, endokrinologische Untersuchung.

Behandlung

Eine Therapie der diabetischen Neuropathie hat das Ziel, den Gesundheitszustand bestmöglich zu stabilisieren und eine weitere Verschlechterung der geschädigten Nerven zu verzögern - im besten Fall zu verhindern. Dies trifft sowohl für Patienten mit Typ-1- als auch jene mit Typ-2-Diabetes zu. Grundsätzlich gleichen sich die Strategien zur Behandlung und Vorbeugung der peripheren wie auch der autonomen diabetischen Neuropathie. Sie zielen auf gesunde Lebensgewohnheiten, einen angepassten Ernährungsstil, eine gut eingestellte Diabetesbehandlung und einer individuellen Versorgung der betroffenen Körperpartien ab.

Medikamente, die eine diabetische Neuropathie gezielt heilen können, stehen nicht zur Verfügung. Schränken Schmerzen die Lebensqualität stark ein, können Ärzte eine individuell angepasste Schmerztherapie einleiten. Ziel ist es dann, die Schmerzen bestmöglich zu reduzieren, den Schlaf zu verbessern und dabei die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit aufrechtzuerhalten. Weitere Begleitmedikationen erfolgen nach individueller ärztlicher Abwägung. In Abhängigkeit zur vorliegenden Verlaufsform und des Fortschritts der Neuropathie, können Maßnahmen wie Krankengymnastik (Physiotherapie), Krafttraining oder orthopädische Hilfen wie speziell angepasste Schuhe unterstützen.

Medikamentöse Therapie

Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin. Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden.

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Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.

Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind.

Weitere Behandlungsansätze

Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Bei Muskelschwäche, Bewegungsstörungen oder Lähmungen hilft regelmäßige Krankengymnastik oder Physiotherapie. Sehr wichtig ist es, ein bestimmtes Grundmaß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten, da sonst Bewegungsabläufe vom Körper verlernt und Muskeln übermäßig abgebaut werden.

Behandlung von gastrointestinalen Störungen

Die Behandlung der diabetischen Gastroparese ist nur bei symptomatischen Patienten indiziert. Sie hat die Korrektur der antralen Hypomotilität zum Ziel. Voraussetzung für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie ist eine optimale Blutzuckereinstellung, um die neuropathieunabhängige, hyperglykämiebedingte Verzögerung der Magenentleerung günstig zu beeinflussen. Das Zeitintervall zwischen Insulinapplikation und Nahrungsaufnahme muß daher die verzögerte Magenentleerung berücksichtigen; im Extremfall kann es notwendig sein, das Insulin erst postprandial zu injizieren.

Für die medikamentöse Therapie stehen die Substanzen Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid und Erythromycin zur Verfügung. Sie stimulieren die Magenentleerung durch die Blockade von DopaminRezeptoren (Metoclopramid, Domperidon), die Stimulation von Motilin-Rezeptoren (Erythromycin) oder durch Freisetzung von Acetylcholin sowie Stimulation von 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoren (Cisaprid, Metoclopramid).

Vorbeugung

Es bestehen gute Aussichten, das Risiko für eine diabetische Neuropathie zu senken und das Fortschreiten einer bestehenden Symptomatik zu verlangsamen. Man geht davon aus, dass viele verschiedene Faktoren an der Entstehung einer diabetischen Neuropathie beteiligt sind.

Menschen mit Diabetes sollten ihren Füßen besonders viel Aufmerksamkeit schenken und diese regelmäßig kontrollieren, sogar mehrmals täglich.

Menschen mit Diabetes-Typ-2 können mit folgenden Tipps einem diabetischen Fuß entgegenwirken:

• Ändern Sie Ihren Lebensstil: Stellen Sie Ihre Ernährung um. Verzichten Sie auf Zwischenmahlzeiten, um die Bauchspeicheldrüse zu entlasten und die Kalorienaufnahme nicht unnötig zu erhöhen. Eine Diät sollte generell bei Diabetes mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin abgesprochen werden.
• Bewegen Sie sich regelmäßig: Integrieren Sie leichte Bewegungsabläufe in Ihren Alltag, zum Beispiel mit Yoga.
• Holen Sie sich Rat vom Experten oder der Expertin: Ein Diabetologe oder eine Diabetologin berät Sie nicht nur bei einer nötigen Insulinzugabe, um einer Unterzuckerung und deren Folgen optimal entgegenzuwirken, sondern auch bei der richtigen Gestaltung Ihres Lebensstils.

Leben mit diabetischer Neuropathie

Die diabetische Neuropathie kann das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Neben den körperlichen Beschwerden können auch psychische Belastungen auftreten. Es ist wichtig, sich frühzeitig Hilfe zu suchen und die Behandlung konsequent durchzuführen.

Menschen, die durch die Polyneuropathie ein eingeschränktes Berührungs- und Schmerzempfinden in den Füßen haben, sollten auf jeden Fall ihre Füße und Schuhe häufig auf Druck- und Scheuerstellen kontrollieren.

Je nach Ausprägung sind manche beruflichen Tätigkeiten nicht mehr möglich - etwa auf Leitern oder mit feinen Handbewegungen. Alltagshilfen wie orthopädische Schuhe, Rollatoren oder Orthesen ermöglichen aber weiterhin Teilhabe.

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