Diabetische autonome Neuropathie: Ursachen, Symptome & effektive Behandlungsmethoden entdecken!

Die diabetische autonome Neuropathie ist eine Nervenschädigung, die als Folge von Diabetes mellitus auftreten kann. Es handelt sich um eine der häufigsten Folgeerkrankungen von Diabetes, von der etwa jeder dritte Diabetiker betroffen ist. Besonders anfällig für Schäden sind die langen Nervenbahnen, die bis in die Füße und Zehen reichen. Daher macht sich die diabetische Neuropathie meist zuerst an den Füßen bemerkbar.

Ursachen der diabetischen Neuropathie

Die wichtigste Ursache für eine diabetische Neuropathie ist ein erhöhter Blutzuckerspiegel. Dieser löst im Körper verschiedene schädliche Prozesse aus, die schließlich zur Nervenschädigung beitragen. Diabetes erhöht außerdem das Risiko für einen Mangel an Vitamin B1, da durch den erhöhten Blutzucker mehr Vitamin B1 im Stoffwechsel verbraucht und gleichzeitig verstärkt über die Nieren ausgeschieden wird. Auch ein Mangel an Vitamin B12 ist mit einem erhöhten Risiko für Neuropathien verbunden. Durch den erhöhten Blutzucker werden bei Diabetes vermehrt aggressive Moleküle, sogenannte freie Radikale, gebildet, was zu oxidativem Stress führt.

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Entstehung einer diabetischen Neuropathie. Erhöhte Blutzuckerwerte nehmen einen zentralen Platz unter den Risikofaktoren ein. Bei schlechter Blutzuckereinstellung und mit zunehmender Diabetesdauer steigt das Risiko für einen Nervenschaden.

Symptome der diabetischen Neuropathie

Die Symptome der diabetischen Neuropathie können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven betroffen sind. Man unterscheidet zwischen der sensomotorischen und der autonomen diabetischen Neuropathie.

Sensomotorische Neuropathie

Bei der sensomotorischen Neuropathie sind die Empfindungs- und Bewegungsnerven im peripheren Nervensystem beeinträchtigt. Die Folge können Störungen des Schmerz-, Berührungs- oder Temperaturempfindens sein. Auch chronische Schmerzen, Missempfindungen und Lähmungen sind möglich. Typische Anzeichen sind Missempfindungen an den Füßen, wie Kribbeln, Brennen, Schmerzen, Kälte- oder Hitzegefühl, Taubheit oder ein nachlassendes Gespür für Berührungen, Temperaturen oder Schmerzen. In der Regel treten die Beschwerden an beiden Füßen auf und verschlimmern sich in Ruhe. Die Nervenschädigung kann sich auch durch eine besonders trockene Haut an den Füßen äußern. Die Symptome breiten sich in der Regel von den Zehen, Füßen und Unterschenkeln nach oben aus. Die Folge kann neben Kribbeln oder einem Taubheitsgefühl in den Füßen beispielsweise eine Gangunsicherheit sein.

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Autonome Neuropathie

Schädigungen des vegetativen Nervensystems werden als autonome Neuropathie bezeichnet. Das vegetative Nervensystem übernimmt im Körper zahlreiche Aufgaben und steuert die Tätigkeit vieler Organe. Je nach betroffener Körperregion kann eine autonome Neuropathie dementsprechend unterschiedliche Folgen haben. Die Symptome können ganz verschieden sein und reichen von Verstopfung und Durchfall bis zu Erektionsstörungen bei Männern und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr bei Frauen. Aber auch das Herz kann betroffen sein. Es passt sich nicht mehr an wechselnde Belastungen an, sondern schlägt in einem durch, was zu Herzrhythmusstörungen führen kann.

Weitere mögliche Symptome der autonomen Neuropathie sind:

Orthostase-Intoleranz mit Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch mit Bewusstseinsverlust im Rahmen von Synkopen, Kopfschmerzen, Nackenschmerzen
Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Tagesmüdigkeit, verminderter Antrieb
Blasenfunktionsstörungen (bspw. Überlaufblase, Inkontinenz)
Sexuelle Dysfunktionen (bspw. Impotenz)
Mastdarmstörungen (Obstipation oder Diarrhoe)
Gastrointestinale Störungen (bspw. Untergewicht, vorzeitiges Sättigungsgefühl)
Sicca Syndrom (trockene Augen, trockener Mund, trockene Haut)
Störungen der Pupillomotorik (bspw. Nachtblindheit, vermehrtes Blendungsempfinden)
Störungen der Sudomotorik (An-/ Hypo- oder Hyperhidrosis)
Vasomotorische Störungen (bspw. kalte Hände und Füße)

Gastrointestinale Symptome und autonome Neuropathie

Mehr als die Hälfte der Patienten mit Diabetes mellitus klagt über gastrointestinale Beschwerden, wobei Obstipation, Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen sowie Stuhlinkontinenz im Vordergrund stehen. Es gibt keine Symptome oder pathophysiologische Veränderungen, die spezifisch für die gastrointestinale diabetische autonome Neuropathie sind. Der Verdacht liegt nahe, wenn die genannten Befunde erhoben werden können. Das gemeinsame Auftreten von therapiebedürftigen gastrointestinalen Symptomen und Zeichen einer kardialen und/oder urogenitalen autonomen Neuropathie sollte Anlass zur weiteren gastrointestinalen Diagnostik geben, insbesondere dann, wenn zusätzlich eine sonst nicht erklärbare Stoffwechsellabilität und/oder eine eingeschränkte oder fehlende Hypoglykämiewahrnehmung vorliegen.

Störungen von Perzeption und Motilität im Rahmen einer diabetischen autonomen Neuropathie können jedes Organ des Gastrointestinaltraktes betreffen.

Ösophagusmotilitätsstörungen: Störungen der Ösophagusmotilität bei Diabetikern können manometrisch registriert werden. Zu ihnen zählen eine Abnahme der Kontraktionsamplitude, vermehrte spontane (tertiäre) Kontraktionen, mehrgipflige peristaltische Kontraktionen und ein erniedrigter Druck im unteren Ösophagussphinkter. Mit szintigraphischen Methoden kann bei etwa 40 bis 80 Prozent der diabetischen Patienten eine deutliche Verzögerung der ösophagealen Transitzeit für flüssige und feste Speisen nachgewiesen werden. Meist sind derartige Veränderungen nicht symptomatisch, so dass diabetische Patienten nur selten Symptome wie Sodbrennen oder Dysphagie angeben.
Magenmotilitätsstörungen: Bei etwa der Hälfte aller insulinpflichtiger und nicht insulinpflichtiger Patienten mit Diabetes mellitus ist die Magenentleerung gestört. Klassische Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, postprandiales Völlegefühl, epigastrischer Schmerz, Gewichtsverlust, postprandiale Hypoglykämie und labile Stoffwechsellage. Feste Nahrungsbestandteile sind von der Magenentleerungsstörung stärker betroffen als flüssige. Allerdings kann selbst eine ausgeprägte Gastroparese völlig asymptomatisch verlaufen und sich erst durch Probleme bei der Blutzuckereinstellung äußern. Das motorische Korrelat der diabetischen Magenentleerungsstörung ist eine postprandiale antrale Hypomotilität. Zusätzlich kann die Magenentleerung von Diabetikern durch das gehäufte Auftreten von tonisch-phasischen Kontraktionen des Pylorus behindert sein.
Dünn- und Dickdarmmotilitätsstörungen: Bei der diabetischen Diarrhö handelt es sich um eine chronische, meist intermittierend auftretende Diarrhö, die von Phasen normalen Stuhlverhaltens oder von Obstipation unterbrochen wird. Häufig treten voluminöse wäßrige, manchmal auch nächtliche Durchfälle auf. Die Diarrhö infolge einer bakteriellen Fehlbesiedlung des Dünndarms mit nachfolgender Steatorrhö wird durch eine neuropathiebedingte Hypomotilität des Dünndarms mit verminderter phasischer Kontraktionstätigkeit und nicht fortgeleiteten, lang anhaltenden Kontraktionsgruppen erklärt. Die Ursache für die bei Diabetikern gehäuft vorkommende Obstipation ist unklar. Bisher wurde lediglich eine fehlende Stimulation der Dickdarmmotilität nach Nahrungsaufnahme ("gastrokolischer Reflex") bei Diabetikern beschrieben. Stuhlinkontinenz ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. An der Ursache sind ein erniedrigter Ruhetonus des internen Analsphinkters als Hinweis für eine autonome Denervierung, eine verminderte Willkürkontraktion der externen Analsphinktermuskulatur sowie eine gestörte rektale Perzeption beteiligt.

Tückischer Verlauf

Besonders tückisch ist, dass etwa jeder zweite Patient mit diabetischer Neuropathie keine spürbaren Beschwerden hat. Warnsignale wie Kribbeln oder Schmerzen fehlen, aber die Sensibilität der Füße nimmt durch die Nervenschädigung immer weiter ab. Die Patienten ahnen meist nichts von ihrer Erkrankung, während das Risiko für ein diabetisches Fußsyndrom sehr hoch ist.

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Diabetischer Fuß

Darüber hinaus ist die diabetische Neuropathie eine wichtige Ursache für das diabetische Fußsyndrom: Weil das Schmerzempfinden vermindert ist, bleiben Verletzungen an den Füßen häufig unbemerkt. Begünstigt durch die meist gleichzeitig bestehenden Durchblutungsstörungen entstehen schlecht heilende Wunden, die sich entzünden und in die Tiefe des Gewebes ausbreiten können.

Gestörte Unterzucker-Wahrnehmung

Ein diabetischer Nervenschaden kann sich auf die Blutzuckereinstellung auswirken. Betroffene nehmen dann einen Abfall des Blutzuckerspiegels schlechter wahr. Vor allem bei Menschen mit Diabetes, die Insulin benötigen, kann es zu schweren Unterzuckerungen kommen. Dieser Effekt kann durch eine langsamere Magenentleerung infolge einer Neuropathie verstärkt werden: Das zum Essen gespritzte Insulin wirkt dann schon, bevor die Kohlenhydrate aus dem Verdauungstrakt ins Blut übergegangen sind.

Diagnose der diabetischen Neuropathie

Menschen mit Diabetes können einiges tun, um ihr Risiko für einen diabetischen Nervenschaden zu senken oder das Voranschreiten einer Neuropathie zu bremsen:

Eine gute Blutzuckerkontrolle ist entscheidend sowie regelmäßige Bewegung und eine gesunde Ernährung.

Geschädigte Nerven äußern sich nicht immer mit wahrnehmbaren Anzeichen. Auch wenn sie keine Beschwerden haben, sollten Menschen mit Diabetes deshalb ihre Nerven untersuchen lassen. Bei Typ-1-Diabetes ab dem fünften Erkrankungsjahr, bei Typ-2-Diabetes gleich nach der Diagnose. Denn letzterer wird oft erst spät entdeckt, sodass erhöhte Zuckerwerte über Jahre hinweg die Nerven und andere Regionen des Körpers angegriffen haben können. Die Verlaufskontrollen erfolgen dann abhängig vom Befund und Ausprägungsgrad in Intervallen von drei Monaten bis hin zu zwei Jahren. Letzteres ist der Fall, wenn bei der Eingangsuntersuchung keine Neuropathie vorliegt und das individuelle Risiko als nicht erhöht eingeschätzt wird.

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Diagnose der peripheren Neuropathie

Mit einfachen Untersuchungsmethoden kann getestet werden, ob ein Schaden der Empfindungs- und Bewegungsnerven vorliegt. Es werden unter anderem geprüft:

Schmerzempfinden
Berührungsempfindlichkeit
Temperaturempfinden
Vibrationsempfinden
Achilles- und Kniesehnenreflex

Außerdem wird man zu seiner Krankheitsgeschichte (Anamnese) und bisher eingenommenen Medikamenten befragt. Zur Diagnosestellung ist außerdem eine Blutuntersuchung sinnvoll. In Einzelfällen kann die Überweisung zu einem Facharzt oder einer Fachärztin für Neurologie hilfreich sein.

Diagnose der autonomen Neuropathie

Abhängig vom Beschwerdebild wird entschieden, ob und welche weiteren Untersuchungen sinnvoll sind. Bei Verdacht auf eine autonome Neuropathie am Herzen ist zum Beispiel eine Messung der Herzfrequenzvariabilität hilfreich. Sie gibt an, wie gut die Nerven am Herzen auf wechselnde Anforderungen reagieren. Auch ein Ruhe- oder ein 24-Stunden-EKG können hier einen ersten Aufschluss geben. Falls nötig, lässt sich mit einem Orthostase-Test eine Neigung zu Blutdruckabfällen nachvollziehen. Dabei wird die Veränderung des Blutdrucks beim schnellen Aufstehen aus dem Liegen gemessen. Eine Langzeit-Blutdruckmessung kann weitere Hinweise auf eine Problematik in diesem Bereich geben.

Eine autonome Neuropathie der Magennerven, die die Muskulatur der Magenwand steuern, lässt sich oft schwer feststellen. Beschwerden wie Übelkeit, Völlegefühle oder Schluckstörungen können auch andere Ursachen haben. Im Einzelfall können spezielle Untersuchungen durch einen Facharzt oder Fachärztin für Gastroenterologie sinnvoll sein.

Behandlung der diabetischen Neuropathie

Ziel der Therapie ist es, das Voranschreiten der Nervenschädigung aufzuhalten, Symptome zu lindern und Folgekomplikationen wie das Diabetische Fußsyndrom zu vermeiden. Sowohl Alkohol als auch Nikotin sind Gift für die empfindlichen Nerven.

Ist eine Neuropathie einmal entstanden, lässt sie sich nicht wieder rückgängig machen. Ihre Behandlung soll deswegen in erster Linie einer Verschlechterung entgegenwirken, Lebensqualität zurückgewinnen und Beschwerden verringern. Dafür stehen neben Schmerzmitteln verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Welche im individuellen Fall geeignet ist, besprechen Betroffene mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin gemeinsam.

Lebensstiländerung

Ernährung und Bewegung haben in der Therapie des Diabetes und seiner Folgeerkrankungen, wie der Neuropathie, einen hohen Stellenwert: Durch eine bewusste, abwechslungsreiche Ernährungsweise mit viel frischem Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten und hochwertigen pflanzlichen Ölen sowie durch regelmäßige Bewegung können viele Risikofaktoren gleichzeitig reduziert werden: Blutzuckereinstellung, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht werden positiv beeinflusst. Auch für die Versorgung mit B-Vitaminen ist eine vollwertige Ernährung wichtig.

Medikamentöse Therapie

Die Schmerzen lassen sich medikamentös behandeln. Viele Patienten kommen wiederholt zum Arzt, bis ein geeignetes Medikament gefunden ist. Deshalb sollten bei Bedarf auch Neurologen oder Schmerztherapeuten in die Behandlung einbezogen werden. Bei der Therapie kommen manchmal auch Antidepressiva zum Einsatz, also Medikamente gegen Depressionen. Betroffene bekommen sie aber nicht verschrieben, weil sie unter Depressionen leiden, sondern weil sie die Schmerzen bekämpfen. Mit Hilfe der Medikamente kann man die Schmerzen meist so weit eindämmen, dass die Patienten eine deutlich höhere Lebensqualität erreichen und nachts nicht mehr wegen brennender Füße wach liegen.

Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin. Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden.

Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.

Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind.

Eine vollwertige Ernährung ist wichtig für die Versorgung mit B-Vitaminen. Allerdings reicht sie bei einem krankheitsbedingten Mangel in der Regel allein nicht aus. Vitamin B1 kann der Körper nur in begrenzter Menge aufnehmen. Um bei Diabetikern einen Vitamin B1-Mangel auszugleichen, eignet sich daher die Vitamin B1-Vorstufe Benfotiamin. Diabetiker, die mit dem Diabetes-Medikament Metformin behandelt werden oder magensäurehemmende Medikamente einnehmen und/oder wenig Lebensmittel tierischen Ursprungs verzehren, sollten auch an die Möglichkeit eines Vitamin B12-Mangels denken.

Weitere Behandlungsansätze

Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Bei Muskelschwäche, Bewegungsstörungen oder Lähmungen hilft regelmäßige Krankengymnastik oder Physiotherapie. Sehr wichtig ist es, ein bestimmtes Grundmaß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten, da sonst Bewegungsabläufe vom Körper verlernt und Muskeln übermäßig abgebaut werden.

Behandlung gastrointestinaler Störungen

Ebenso wie eine spezifische Diagnostik ist eine spezifische Therapie der autonomen Neuropathie des Gastrointestinaltrakts bislang nicht bekannt. Entsprechend steht die Prävention diabetischer Spätkomplikationen durch eine optimale Stoffwechseleinstellung im Vordergrund der ärztlichen Bemühungen. Im übrigen beschränken sich die therapeutischen Möglichkeiten auf symptomatische Maßnahmen.

Ösophagusmotilitätsstörungen: Symptome von Ösophagusmotilitätsstörungen im Rahmen einer autonomen Neuropathie sind selten. Bei den ungewöhnlichen Symptomen Dysphagie und Odynophagie ist eine Endoskopie zum Ausschluß einer organischen Ursache notwendig. Bei Sodbrennen kann wegen des hohen prädiktiven Wertes dieses Symptoms für das Vorliegen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit ein symptomatischer Therapieversuch mit einem Protonenpumpeninhibitor ohne vorherige morphologische Diagnostik begonnen werden. Bei therapiebedürftigen Symptomen im Rahmen einer diabetischen Ösophagusmotilitätsstörung können motilitätsstimulierende Pharmaka (Cisaprid, Metoclopramid) versucht werden.
Magenentleerungsstörungen: Der Goldstandard für die Diagnose einer diabetischen Gastroparese ist der szintigraphische Nachweis einer Magenentleerungsstörung für feste Nahrungsbestandteile. Bei der szintigraphischen oder sonographischen Untersuchung der Magenentleerung muss sichergestellt sein, dass die Patienten während der Untersuchung euglykämische Blutzuckerwerte aufweisen. Die Behandlung der diabetischen Gastroparese ist nur bei symptomatischen Patienten indiziert. Sie hat die Korrektur der antralen Hypomotilität zum Ziel. Voraussetzung für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie ist eine optimale Blutzuckereinstellung, um die neuropathieunabhängige, hyperglykämiebedingte Verzögerung der Magenentleerung günstig zu beeinflussen. Für die medikamentöse Therapie stehen die Substanzen Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid und Erythromycin zur Verfügung.

Fußpflege bei Neuropathie

Menschen, die durch die Polyneuropathie ein eingeschränktes Berührungs- und Schmerzempfinden in den Füßen haben, sollten auf jeden Fall ihre Füße und Schuhe häufig auf Druck- und Scheuerstellen kontrollieren.

Patienten sollten ihre Füße unbedingt zwei- bis dreimal täglich selbst kontrollieren. Das heißt, sie sollten sich ihre Füße genau anschauen und mit den Händen abtasten. Wer nicht mehr so beweglich ist, kann Hilfsmittel wie einen Spiegel benutzen oder den Partner um Hilfe bitten. Wer Diabetes hat, kann es sich nicht leisten, seine Füße nicht bewusst zu pflegen und gesund zu erhalten.

Prävention

Mehrere Maßnahmen können dazu beitragen, eine Ausweitung der Beschwerden zu vermeiden oder zumindest zu bremsen. Hierzu gehören eine gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung sowie ein Rauchstopp und eine Verminderung des Alkoholkonsums. Auch mehr Bewegung und ein Abbau von Übergewicht sind sinnvolle Maßnahmen. Die genauen Ziele und Maßnahmen im Einzelfall klären Betroffene mit der behandelnden Arztpraxis ab.