Die bakterielle Hirnhautentzündung, auch Meningitis genannt, ist eine akute, rasch fortschreitende Infektion der Hirnhäute und des Subarachnoidalraums, die durch Bakterien verursacht wird. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose erfolgt durch eine Liquoruntersuchung. Eine schnelle Behandlung mit Antibiotika und Kortikosteroiden ist entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und die Heilungschancen zu erhöhen.
Pathophysiologie der bakteriellen Meningitis
In den meisten Fällen gelangen die Bakterien über den Blutweg in den Subarachnoidalraum und die Hirnhäute. Seltener können sie sich von benachbarten infizierten Strukturen aus ausbreiten oder durch angeborene oder erworbene Defekte des Schädels oder der Wirbelsäule eindringen. Da Leukozyten, Immunglobuline und Komplement im Liquor normalerweise nur in geringen Mengen vorhanden sind oder fehlen, können sich die Bakterien zunächst vermehren, ohne eine Entzündung auszulösen. Später setzen die Bakterien Endotoxine, Teichonsäure und andere Substanzen frei, die über Mediatoren wie Leukozyten und Tumornekrosefaktor (TNF) eine Entzündungsreaktion auslösen. Typischerweise steigen die Proteinspiegel im Liquor, während der Glukosespiegel sinkt, da die Bakterien Glukose verbrauchen und weniger Glukose in den Liquor aufgenommen wird. Das Gehirnparenchym ist in der Regel von den entzündlichen Reaktionen bei akuter bakterieller Meningitis betroffen. Entzündungen im Subarachnoidalraum können von kortikaler Enzephalitis und Ventrikulitis begleitet sein.
Ursachen der akuten bakteriellen Meningitis
Die wahrscheinlichsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis hängen vom Alter des Patienten, dem Eintrittsweg der Bakterien und dem Immunstatus des Patienten ab.
Alter
- Neugeborene und junge Säuglinge: Streptokokken der Gruppe B (insbesondere Streptococcus agalactiae), Escherichia (E.) coli und andere gramnegative Bakterien, Listeria monocytogenes
- Ältere Säuglinge, Kinder und junge Erwachsene: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. Eine durch N. meningitidis verursachte Meningitis kann innerhalb von Stunden zum Tod führen. Eine durch N. meningitidis verursachte Sepsis kann zu einer Koagulopathie und bilateralen hämorrhagischen Infarkt der Nebennieren führen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom).
- Erwachsene mittleren und höheren Alters: S. pneumoniae. N. meningitidis verursacht weniger häufig eine Meningitis bei Erwachsenen mittleren Alters und bei älteren Menschen. Da die Abwehr des Wirts mit dem Alter schwächer wird, können die Patienten eine Meningitis aufgrund von L. monocytogenes oder gramnegativen Bakterien entwickeln.
- Alle Altersgruppen: Staphylococcus aureus verursacht gelegentlich Meningitis.
Eintrittsweg
- Hämatogene Ausbreitung (häufigster Weg)
- Ausgehend von infizierten Strukturen im oder um den Kopf (z. B. Nebenhöhlen, Mittelohr, Mastoid), manchmal verbunden mit einem Liquorleck
- Durch eine penetrierende Kopfverletzung
- Nach einem neurochirurgischen Eingriff (z. B. wenn ein Ventrikel-Shunt infiziert wird)
- Durch angeborene oder erworbene Defekte in Schädel oder Wirbelsäule
Immunstatus
- Immungeschwächte Patienten: S. pneumoniae, L. monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, N. meningitidis, gramnegative Bakterien
- Defekte der zellvermittelten Immunität: L. monocytogenes oder Mykobakterien
- Defekte in der humoralen Immunität oder Splenektomie: S. pneumoniae oder, seltener, N. meningitidis
- Neutropenie: P. aeruginosa oder gramnegative Enterobakterien
- Sehr kleine Kinder (insbesondere Frühgeborene) und ältere Menschen: Risiko für eine Meningitis durch L. monocytogenes
Symptome und Anzeichen
In den meisten Fällen beginnt eine bakterielle Meningitis mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber, Reizbarkeit und Erbrechen, die sich über 3-5 Tage schleichend entwickeln. Allerdings kann die Meningitis auch schneller beginnen und fulminant verlaufen.
Typische Symptome und Beschwerden
- Fieber
- Tachykardie
- Kopfschmerzen
- Photophobie
- Veränderungen des mentalen Status (z. B. Lethargie, Bewusstseinstrübung)
- Nackensteifigkeit (obwohl nicht alle Patienten davon berichten)
- Rückenschmerzen (weniger intensiv und überschattet von Kopfschmerzen)
Symptome bei Neugeborenen und Säuglingen
- Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit können fehlen
- Paradoxe Reizbarkeit (Kuscheln und Trösten reizt das Neugeborene eher)
- Ausbeulen der Fontanellen des Schädels (bei schwerem Verlauf)
Weitere mögliche Symptome
- Krampfanfälle (früh bei bis zu 40 % der Kinder)
- Papillenödem (kann früh ausbleiben oder abgeschwächt sein)
- Ausschläge, Petechien oder Purpura (Hinweis auf Meningokokkämie)
- Pulmonale Konsolidierung (oft bei Meningitis aufgrund S. pneumoniae)
- Herzgeräusche (Hinweis auf Endokarditis, z. B. oft verursacht durch S. aureus oder S. pneumoniae)
Atypische Formen bei Erwachsenen
- Fieber und Nackensteifigkeit können bei immungeschwächten oder älteren Patienten und bei Alkoholikern fehlen oder nur abgeschwächt vorhanden sein
- Verwirrtheit und verminderte Reaktionsfähigkeit als einziges Zeichen bei älteren Menschen oder bei Patienten mit vorbestehender Demenz
- Verzögerte Symptomentwicklung nach einem neurochirurgischen Eingriff
Diagnose
Die Diagnose einer bakteriellen Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert.
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Liquoranalyse
Eine Lumbalpunktion zur Liquoranalyse ist die Hauptstütze der Diagnose. Kontraindikationen für eine sofortige Lumbalpunktion sind Anzeichen eines deutlich erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer intrakraniellen Raumforderung. In solchen Fällen sollte die Lumbalpunktion aufgeschoben werden, bis eine neuroradiologische Bildgebung (typischerweise CT oder MRT) durchgeführt wurde.
Routineuntersuchungen
- Liquoranalyse (Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Gram-Färbung, Kultur, PCR)
- Blutbild und Differenzialblutbild
- Klinische Chemie mit Elektrolyten, Leber- und Nierenparametern, CRP
- Blutkulturen plus PCR (wenn verfügbar)
Typische Liquorbefunde bei bakterieller Meningitis
- Erhöhter Druck
- Trübe Flüssigkeit
- Hohe Leukozytenzahl (überwiegend polymorphkernige Neutrophile)
- Erhöhtes Protein
- Niedriges Liquor: Blutzucker-Verhältnis (≤ 18 mg/dl oder < 0,23)
Atypische Liquorbefunde
- Normale Befunde in den frühen Stadien, außer bei Vorhandensein von Bakterien
- Überwiegen der Lymphozyten bei etwa 14 % der Patienten, insbesondere bei Neugeborenen mit gramnegativer Meningitis
Behandlung
Die Behandlung der bakteriellen Meningitis muss so schnell wie möglich begonnen werden, idealerweise innerhalb von 30 Minuten nach Auftreten der ersten Symptome.
Antibiotika
Unverzüglich nach Verdacht auf bakterielle Meningitis werden Antibiotika und Kortikosteroide verabreicht, noch bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird. Die Wahl des Antibiotikums hängt vom vermuteten oder nachgewiesenen Erreger ab.
Kortikosteroide
Kortikosteroide werden zusätzlich zu Antibiotika verabreicht, um die Entzündung im Gehirn zu reduzieren und Komplikationen wie Hirnödem zu vermeiden.
Weitere Maßnahmen
- Unterstützende Behandlung zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen
- Behandlung von Komplikationen wie Krampfanfällen, Hirnödem und Schock
- Isolation des Patienten, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern
Komplikationen
Bakterielle Meningitis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, die sowohl akut als auch langfristig sein können.
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Akute Komplikationen
- Hydrozephalus
- Arterielle oder venöse Infarkte
- Abduzensparese
- Taubheit
- Subdurales Empyem
- Erhöhter Hirndruck (ICP)
- Hirnabszess
- Einklemmung des Gehirns
- Systemische Komplikationen (septischer Schock, disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC), Hyponatriämie aufgrund eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH))
- Hirnödem
- Epileptische Anfälle
- Schlaganfälle durch Entzündungen der Blutgefäße im Gehirn
- Systemische Komplikationen: zum Beispiel eine Blutvergiftung oder Gerinnungsstörungen.
- ARDS (akutes Atemnotsyndrom)
- Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
- Nierenversagen
Langzeitfolgen
- Hörschäden (Hörverlust bis hin zur Taubheit)
- Neurologische Defizite (Lähmungen, Gleichgewichtsstörungen (Ataxie), epileptische Anfälle)
- Kognitive Beeinträchtigungen (Probleme mit der Konzentration und der Merkfähigkeit)
- Lernschwierigkeiten
- Gedächtnisprobleme
- Psychische Probleme
- Apallisches Syndrom (Syndrom reaktionsloser Wachheit)
- Retrograde Amnesie
Vorbeugung
Impfungen sind ein wichtiger Bestandteil der Vorbeugung gegen bakterielle Meningitis. Es gibt Impfstoffe gegen einige der häufigsten bakteriellen Ursachen von Meningitis, darunter Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib). Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Impfungen gegen Haemophilus influenzae sowie gegen Pneumokokken für Babys innerhalb der ersten 14 Lebensmonate. Ab zwölf Monaten empfiehlt die STIKO eine Immunisierung gegen Meningokokken.
Umgebungsprophylaxe
Bei einer Meningokokkeninfektion oder einer Haemophilus-influenzae-Infektion wird zusätzlich eine Umgebungsprophylaxe durchgeführt, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
Prophylaktische Antibiotikabehandlung
In Situationen, in denen eine Person einem hohen Risiko ausgesetzt war, mit Meningitis infiziert zu werden, wie z.B. nach engem Kontakt mit einer Person, die an bakterieller Meningitis erkrankt ist, kann eine prophylaktische Antibiotikabehandlung verabreicht werden.
Heilung und Prognose
Die Heilungschancen bei einer bakteriellen Meningitis hängen stark vom Erreger, der Ausprägung der Meningitis, dem Alter und Gesundheitszustand des Patienten sowie der Schnelligkeit der Behandlung ab. Trotz Behandlung ist die Sterblichkeitsrate bei bakterieller Meningitis noch immer hoch, mit Schätzungen von 10-15%. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und die Überlebenschancen zu erhöhen.
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