Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist, die durch plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn verursacht werden. Die Diagnose und Behandlung von Epilepsie erfordert oft eine umfassende Untersuchung, einschließlich Blutentnahmen zur Überwachung von Medikamentenspiegeln und zur Identifizierung möglicher Risikofaktoren. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung des zeitlichen Abstands bei Blutentnahmen im Zusammenhang mit Epilepsie und gibt wichtige Hinweise zur korrekten Durchführung.
Einführung in die Epilepsie
Epilepsie (ICD-10 G40) ist ein Sammelbegriff für zerebrale Funktionsstörungen, die auf einer neuronalen Netzwerkstörung beruhen. Das Leitsymptom sind wiederholte Anfälle, die sich in vielfältiger Weise äußern können, von kurzen motorischen oder sensorischen Episoden bis hin zu komplexen Bewegungs- und Bewusstseinsphänomenen. Die Diagnose basiert auf dem Anfallgeschehen und zusätzlichen Befunden wie epilepsietypischen Potenzialen im EEG oder strukturellen Läsionen in der Bildgebung. Die Behandlung erfolgt in der Regel medikamentös, gegebenenfalls begleitet von nicht-pharmakologischen Maßnahmen wie ketogener Diät und Psychotherapie.
Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. In Industrieländern liegt die Prävalenz bei 0,5-0,9 Prozent, die Neuerkrankungsrate bei 40-70/100.000 Einwohnern pro Jahr. Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel: in den ersten fünf Lebensjahren und jenseits des 50. Lebensjahrs. Schätzungsweise erleiden circa 5 Prozent der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen Krampfanfall, ohne dass sich daraus eine aktive Epilepsie entwickelt.
Klassifikation und Ursachen von Epilepsie
Die internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat 2017 eine dreistufige Klassifikation eingeführt:
- Anfallstyp: generalisiert, fokal oder unklarer Beginn.
- Art der Epilepsie: strukturell, genetisch, infektiös, metabolisch, immunologisch oder unbekannt.
- Ätiologie: Ursache der Epilepsie.
Strukturelle Ursachen
Strukturelle Epilepsien sind mit umschriebenen pathologischen Hirnveränderungen assoziiert, wie Hirntumoren, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen oder Hippocampussklerose.
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Genetische Ursachen
In den letzten Jahren wurden mehrere Hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen.
Infektiöse Ursachen
Infektionen sind die weltweit häufigste Ursache von Epilepsie. Typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria und kongenitale Infektionen.
Metabolische Ursachen
Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Beispiele hierfür sind Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie oder Störungen des Aminosäurestoffwechsels.
Immunologische Ursachen
Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen, wie die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis.
Unbekannte Ursachen
Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist.
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Epileptische Anfälle: Formen und Symptome
Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung.
Anfälle mit fokalem Beginn
Epileptische Anfälle mit fokalem Beginn haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet.
Fokal beginnende Anfälle mit motorischer Initialsymptomatik
Ein Beginn mit motorischen Störungen kann gekennzeichnet sein durch:
- Automatismen
- atonische Anfälle
- klonische Anfälle
- epileptische Spasmen
- hyperkinetische Anfälle
- myoklonische Anfälle
- tonische Anfälle
Fokal beginnende Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik
Fokale Anfälle ohne initial-motorische Störungen können folgenden Charakter haben:
- autonom
- mit Arrest-Symptomatik
- kognitiv
- emotional
- sensorisch
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung
Fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinseinschränkung entsprechen den bisher als „einfach-fokal“ bezeichneten Anfällen. Die Anfälle weisen häufig auf eine intrazerebrale Läsion hin. Sie können im Verlauf zu einer Bewusstseinsstörung führen oder in generalisierte Anfälle übergehen.
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Wesentliche Formen im klinischen Alltag sind:
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen und Ausbreitungstendenz (Jackson-Anfälle)
- Fokal beginnende Anfälle mit motorischen Symptomen ohne Ausbreitungstendenz
Blutentnahmen bei Epilepsie: Notwendigkeit und Rahmenbedingungen
Blutentnahmen spielen bei der Diagnose und Behandlung von Epilepsie eine wichtige Rolle. Sie dienen dazu, verschiedene Aspekte zu überwachen und zu beurteilen:
- Medikamentenspiegel: Viele Antiepileptika haben einen engen therapeutischen Bereich. Die regelmäßige Überprüfung der Medikamentenspiegel im Blut ist wichtig, um sicherzustellen, dass die Konzentration des Medikaments im optimalen Bereich liegt. Zu niedrige Spiegel können zu Anfällen führen, während zu hohe Spiegel toxische Nebenwirkungen verursachen können.
- Leber- und Nierenfunktion: Einige Antiepileptika können die Leber- und Nierenfunktion beeinträchtigen. Regelmäßige Blutuntersuchungen helfen, diese Organfunktionen zu überwachen und gegebenenfalls die Medikation anzupassen.
- Blutbild: Einige Antiepileptika können Veränderungen im Blutbild verursachen, wie z.B. eine Verminderung der weißen Blutkörperchen oder der Blutplättchen. Regelmäßige Blutuntersuchungen sind wichtig, um diese Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
- Elektrolyte: Elektrolytstörungen, wie z.B. Hyponatriämie (Natriummangel), können epileptische Anfälle auslösen oder verstärken. Blutuntersuchungen helfen, den Elektrolythaushalt zu überwachen und gegebenenfalls zu korrigieren.
- Identifizierung von Risikofaktoren: Blutuntersuchungen können auch dazu dienen, mögliche Risikofaktoren für Epilepsie zu identifizieren, wie z.B. Stoffwechselstörungen oder Entzündungen.
Der Zeitliche Abstand bei Blutentnahmen: Ein Kritischer Faktor
Um zuverlässige und aussagekräftige Ergebnisse bei Blutentnahmen im Zusammenhang mit Epilepsie zu erhalten, ist der zeitliche Abstand zwischen der letzten Medikamenteneinnahme und der Blutentnahme von entscheidender Bedeutung.
Medikamentenspiegelbestimmung
Bei der Bestimmung von Medikamentenspiegeln ist es wichtig, den Zeitpunkt der letzten Einnahme des Antiepileptikums zu berücksichtigen. Die meisten Referenzbereiche wurden im morgendlichen Untersuchungsmaterial ermittelt. Medikamentenspiegel sollten prinzipiell im Steady State (Fließgleichgewicht) und Talspiegel bestimmt werden. Ein Steady State wird nach Ablauf von 5 Eliminations-Halbwertzeiten des verabreichten Wirkstoffes erreicht. Den Talspiegel erreichen Sie mit einer Blutabnahme unmittelbar vor erneuter Medikamenteneinnahme.
Einfluss von Nahrung und Flüssigkeit
Die letzte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sollte am Vorabend zwischen 18.00 und 21.00 Uhr erfolgt sein.
Stauungszeit bei venöser Blutentnahme
Bei Gewinnung von venösem Blut sollte die Zeitdauer der Stauung 30 Sekunden nicht überschreiten; pumpen vermeiden (führt u.a. Zum Erzielen zuverlässiger Analysenergebnisse ist die Wahl des richtigen Entnahmeröhrchens von entscheidender Bedeutung; auf die jeweils erforderlichen Materialien (Serum, EDTA-, Citrat-, Heparinblut bzw.
Reihenfolge der Blutentnahme
- Vollblut / Serum
- Citratblut
- EDTA-Blut, (Heparinblut)
- Na-Fluoridblut
Alle Blutröhrchen mit Zusatz unmittelbar nach der Entnahme mehrmals (ca.
Kapillarblut vs. Venenblut
Kapillarblut ergibt schlechter reproduzierbare Werte als Venenblut, da es in der Zusammensetzung zu inkonstant ist. Klinisch relevantere Ergebnisse als die venöse Blutentnahme liefert die kapilläre Entnahme bei Bestandteilen, die durch den Muskelstoffwechsel stark beeinflusst werden wie Laktat und Glukose.
Patienteninformation
Patient/ -in ca. 5-10 min. Stauzeit nicht länger als 30 sek; pumpen vermeiden (führt u. a.
Urinproben
Generell sollte der Urin auch während der Sammelperiode kühl und dunkel aufbewahrt werden. Zur Analyse wird nur ein Teil des Sammelurins (20 - 50 ml) benötigt; diese Portion sollte erst nach gründlicher Mischung der gesamten Sammelmenge entnommen werden. Zum Versand sollten Urinmonovettenbzw. 30 ml-Urinröhrchen verwandt werden. Der Versand der 24h-Sammelgefäße (2.5 l) ist nicht zulässig!
Lumbalpunktion
Bei Lumbalpunktion werden die ersten fünf Tropfen verworfen. Der Liquor wird dann in sterilen Polypropylenröhrchen gesammelt. Für eine zytologische Untersuchung muss der Liquor innerhalb von 1 - 2 Stunden untersucht werden. Das Untersuchungsmaterial sollte in unterschiedlichen Röhrchen eingesandt werden.
Probenkennzeichnung und Begleitinformationen
Jede Probe muss mit Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten beschriftet werden, um eine eindeutige Probenidentifikation zu gewährleisten. Bei gesetzlich versicherten Patienten bitte den entsprechenden Labor-Überweisungsschein (Muster 10) mit den jeweiligen Patientendaten sowie Datum und Uhrzeit der Entnahme des Untersuchungsmaterial beilegen; zur Budgetschonung sollten, falls möglich, Ausnahmekennziffern verwendet werden. Für Privat- bzw. Krankenhauspatienten bitte jeweiligen Untersuchungsbogen benutzen. Bei Tagesprofilen bitte eindeutige Kennzeichung; z. B. Rö.1, Rö. 2 oder Rö. vor, Rö. nach. Risikofaktoren des Patienten angeben, z. B. Epilepsie.
Differenzialdiagnose von Anfallsleiden
Anfallartige Ereignisse bei Patienten gehören zu den häufigsten Gründen für die Konsultation von Notärzten oder die Vorstellung in Kliniknotaufnahmen oder sonstigen Notfallambulanzen. Bei vielen Attackenformen ermöglichen die anamnestischen Angaben dem Notarzt bereits eine Verdachtsdiagnose oder zumindest eine Zuordnung zu einer bestimmten klinischen Disziplin. Vor allem solche Anfallssymptome, die sich als Veränderungen neurologischer oder psychischer Funktionen manifestieren, können oft vom Notarzt nicht adäquat eingeschätzt werden oder führen zu einer der beiden großen „Schubladen“ von Verdachtsdiagnosen „TIA“ (transitorisch ischämische Attacke) oder „Krampfanfall“.
Der Neurologe sollte sich insbesondere auch mit solchen Differenzialdiagnosen auskennen, die schon grenzüberschreitend im Gebiet von Nachbardisziplinen liegen (z. B. der Morbus Menière als Schwindelursache in der HNO-Heilkunde oder die Panikattacke als Ursache von thorakalen Beklemmungen in der Psychiatrie).
Identifizierung der Anfallsentität
Der erste Schritt zur Identifizierung der Anfallsentität ist die genaue und mehrdimensionale Beschreibung des Anfalls. Die Semiologie beschreibt das Muster der aufgetretenen Symptome in den verschiedenen neurologischen oder psychischen Funktionsbereichen.
Phasenabgrenzung
Bei der Phasenabgrenzung geht es einerseits darum, zu erfassen, ob bereits vor dem eigentlichen Anfall typische Veränderungen eingetreten sind, die ggf. auf die Anfallsursache hindeuten (präiktale Phase, z. B. Präsynkope oder sensorische Aura vor einem epileptischen Anfall). Andererseits sollen Auffälligkeiten oder Symptome, die sich nach dem Anfall einstellen, beschrieben werden (postiktale Phase, z. B. verzögerte Reorientierung nach einem generalisierten Krampfanfall).
Situativer Kontext
Von besonderer Bedeutung für die artdiagnostische Einordnung von Anfällen ist schließlich der situative Kontext ihres Auftretens (aus dem Schlaf heraus? Konfliktsituation?) oder ob gar Provokationsfaktoren (z. B. Schlafentzug, Blutsehen) auszumachen sind.
Hypothesenprüfendes Vorgehen
Bei der Abklärung von Anfällen hat sich darüber hinaus ein hypothesenprüfendes Vorgehen bewährt: danach ist es zumeist möglich, aus den vorliegenden anamnestischen und klinischen Informationen eine Verdachtsdiagnose zu stellen, von der ausgehend dann sowohl weitere stützende Diagnostik als auch solche zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen hergeleitet werden kann.
Anamnese
Die Anamnese zielt zunächst einmal darauf ab, eine möglichst genaue Beschreibung des aktuellen Anfalls und ggf. auch früher stattgehabter Anfälle entsprechend der oben aufgeführten Dimensionen zu bekommen.
Basisdiagnostik
Zur obligatorischen Basisdiagnostik von Anfällen gehören neben der Anamnese die körperliche und die zumindest orientierende neurologische Untersuchung sowie ein 12-Kanal-EKG. Bei Ohnmachtsanfällen wird auch ein Stehtest (kurzer Schellong-Test mit 5-minütiger Liege- und 3-minütiger Stehphase mit minütlicher Puls- und Blutdruckmessung) empfohlen, um frühzeitig eine orthostatische Hypotension zu erkennen (Diehl et al. 2012).
Synkopen
Bei Synkopen handelt es sich um kurzzeitige Ohnmachten (Sekunden bis wenige Minuten), die durch eine globale Drosselung der Hirndurchblutung verursacht werden. Letztere stellt pathogenetisch den gemeinsamen Nenner aller Synkopenformen dar.
Kardiale Synkopenursachen
Die folgende Übersicht zeigt die Herzrhythmusstörungen und strukturellen Herzerkrankungen als kardiale Synkopenursachen.
Neurogene Synkopen
Bei den neurogenen Synkopen gilt es zwei grundlegend verschiedene Mechanismen zu differenzieren. Bei den relativ häufigen vasovagalen Synkopen (Anteil unter den Synkopen: 60-70 %; synonym: Reflexsynkopen, „neurally mediated syncopes“) wird von speziellen medullären Zentren aktiv eine Vagusaktivierung und eine Sympathikushemmung ausgelöst mit der Folge einer Bradykardie oder Asystolie sowie einer peripheren Vasodilatation mit konsekutivem Blutdruckabfall. Bei der selteneren neurogenen orthostatischen Hypotension (Anteil an den Synkopen: <10 %) besteht dagegen eine Insuffizienz des Gefäßsympathikus.
Sheldon-Score I
Um bereits aus der Anamnese eine zuverlässige Verdachtsdiagnose stellen zu können, ist der Einsatz des Sheldon-Scores I (Sheldon et al. 2002; ein weiterer Sheldon-Score wird weiter unten vorgestellt) hilfreich.
Orthostatische Hypotension
Eine OH als Synkopenursache kann oft schon durch die Basisdiagnostik identifiziert werden. Die Anfallsanamnese zeigt dabei eine Ohnmachtsneigung rasch nach dem Hinstellen.
Behandlung von Epilepsie
Die langfristige Behandlung von Epilepsie-Patienten übernimmt meist ein niedergelassener Neurologe beziehungsweise Kinder- und Jugendneurologe. Manchmal ist es sinnvoll, sich an eine ambulante Einrichtung oder Klinik zu wenden, die auf die Epilepsie-Behandlung spezialisiert ist (Schwerpunktpraxis für Epilepsie, Epilepsieambulanz, Epilepsiezentrum).
Therapie nicht immer nötig
Hatte jemand nur einen epileptischen Anfall, ist es meist möglich, mit der Behandlung zunächst abzuwarten. In manchen Fällen genügt es, wenn die Betroffenen bekannte Auslöser (wie laute Musik, Flackerlicht, Computerspiele) meiden und sich einen gesunden Lebensstil aneignen. Dazu gehören unter anderem eine regelmäßige Lebensführung, ein geregelter und ausreichender Schlaf sowie der Verzicht auf Alkohol.
Medikamentöse Behandlung
Den meisten Epilepsie-Patienten hilft eine medikamentöse Behandlung, ein anfallsfreies Leben zu führen. Eingesetzt werden sogenannte Antiepileptika. Sie hemmen die übermäßige Aktivität von Nervenzellen im Gehirn. Damit senken sie das Risiko für einen Krampfanfall.
Antiepileptika
Als Antiepileptika werden verschiedene Wirkstoffe eingesetzt, zum Beispiel Levetiracetam oder Valproinsäure. Der Arzt wägt für den jeweiligen Patienten ab, welcher Wirkstoff im konkreten Fall vermutlich am besten wirkt. Dabei spielt die Art der Anfälle beziehungsweise die Form der Epilepsie eine wichtige Rolle. Außerdem berücksichtigt der Arzt bei der Wahl des Antiepileptikums und dessen Dosierung mögliche Nebenwirkungen.
Monotherapie vs. Kombinationstherapie
In der Regel verschreibt der Arzt bei Epilepsie nur ein einziges Antiepileptikum (Monotherapie). Wenn dieses Medikament nicht die gewünschte Wirkung zeigt oder starke Nebenwirkungen verursacht, ist es meist einen Versuch wert, mit ärztlicher Rücksprache auf ein anderes Präparat umzustellen. Bei manchen Patienten lässt sich die Epilepsie mit einer Monotherapie nicht ausreichend in den Griff bekommen. Dann verschreibt der Arzt womöglich zwei (oder mehr) Antiepileptika.
Anwendungsdauer
Antiepileptika werden meist über mehrere Jahre eingenommen. Wenn über einen langen Zeitraum keine epileptischen Anfälle mehr aufgetreten sind, ist manchmal in Absprache mit dem Arzt ein Absetzversuch möglich. Das darf aber nicht abrupt geschehen.
Operation (Epilepsiechirurgie)
Bei manchen Patienten ist die Epilepsie mit Medikamenten nicht ausreichend behandelbar. Gehen die Anfälle immer von einer begrenzten Hirnregion aus (fokale Anfälle), ist es in manchen Fällen möglich, diesen Teil des Gehirns operativ zu entfernen (Resektion, resektive Operation).
Stimulationsverfahren
Neben einer Operation kommen sogenannte Stimulationsverfahren infrage, wenn Medikamente bei Epilepsie nicht ausreichend wirken. Dabei werden bestimmte Strukturen im Gehirn oder solche, die dorthin führen (Vagusnerv), mit niedriger Stromstärke stimuliert.
Behandlung bei Status epilepticus
Wenn jemand einen Status epilepticus erleidet, ist es wichtig, sofort den Notarzt zu rufen - es besteht Lebensgefahr!
Untersuchungen und Diagnose
Wenn man erstmals einen epileptischen Anfall erleidet, ist es ratsam, einen Arzt aufzusuchen. Dieser untersucht dann, ob es sich tatsächlich um Epilepsie handelt oder ob der Anfall andere Gründe hat.
Erstgespräch
Der erste Schritt auf dem Weg zur Diagnose "Epilepsie" ist die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese).