Eine Lähmung des Nervus facialis, auch Gesichtsnerv genannt, kann eine Vielzahl von Erkrankungen als gefährliche Komplikation begleiten. Eine häufige Folge ist der eingeschränkte oder unmögliche Lidschluss. Oftmals wird das Ausmaß einer Fazialisparese unterschätzt, da sich die typischen Spätfolgen nicht unmittelbar zeigen.
Was ist eine Fazialisparese?
Der Nervus facialis ist verantwortlich für die Anregung der mimischen Muskulatur sowie der Tränendrüse. Eine Lähmung dieses Nervs, die Fazialisparese, führt zu einer schlaffen Lähmung der Muskulatur einer Gesichtshälfte. Typische Anzeichen sind ein hängender Mundwinkel, eine Auswärtsdrehung des Unterlids (Ektropium) und ein Herabhängen der Augenbraue (Brauenptosis). Betroffene können das Auge nicht mehr vollständig schließen.
Ursachen einer Fazialisparese
Die Ursachen für eine Fazialislähmung sind vielfältig. Zu den häufigsten Gründen zählen:
- Schlaganfall (Apoplex)
- Entzündungen
- Tumore
- Verletzungen
- Infektionen mit Bakterien oder Viren
Schwillt der Nervus facialis aufgrund einer Infektion an, kann dies schnell zu einer Schädigung des Nervs und somit zu Funktionsstörungen führen, die sich als Gesichtslähmung äußern.
Die Fazialislähmung tritt meist im mittleren Lebensalter auf, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Ein bekannter Risikofaktor ist Diabetes, da schlecht eingestellte Zuckerwerte generell die Nerven schädigen können. Auch Schwangere haben ein höheres Risiko, wobei die Ursache hierfür unbekannt ist. Psychische Faktoren wie extremer Stress oder Umgebungsfaktoren wie Zugluft können ebenfalls eine Entzündung des Nervus facialis auslösen. Statistisch gesehen treten Gesichtslähmungen häufiger nach Wetterumschwüngen auf.
Lesen Sie auch: Myelinscheide-Destruktion: Ein Schlüsselfaktor bei MS
Die Gefahr des inkompletten Lidschlusses
Ein inkompletter Lidschluss birgt die Gefahr der Entwicklung eines Hornhautgeschwürs, welches zu einer bleibenden, starken Sehminderung durch eine Hornhautnarbe führen kann. Der Lidschluss wird durch die mimische Muskulatur, insbesondere den Musculus orbicularis oculi, vermittelt. Er spielt eine wichtige Rolle bei der Befeuchtung der Hornhaut und verhindert durch die regelmäßige Benetzung mit Tränenflüssigkeit deren Austrocknung.
Lagophthalmus ist eine Symptomatik, welche den unvollständigen Lidschluss eines oder seltener beider Augen darstellt. Die Gründe hierfür können vielfältig sein, ursächlich können angeborene Fehlbildungen, traumatische Schädigungen und sehr häufig eine Nervenlähmung (Faszialisparese) sein. Paresen können angeboren oder erworben sein.
Die Augenoberfläche (Hornhaut, Kornea) wird normalerweise durch einen regelmäßigen Tränenfilm befeuchtet, geschützt und desinfiziert. Wird dieser Tränenfilm durch einen unzureichenden Lidschluss mangelhaft verteilt, können schwere Krankheitsbilder mit einhergehender Sehverschlechterung, Sehstörung oder Zerstörung der Hornhaut resultieren und damit zum kompletten Visusverlust führen. Diese Folgen drohen mitunter innerhalb weniger Tage bis Wochen.
Um schwerwiegende Folgeschäden abzuwenden muss die Hornhaut unbedingt geschützt werden. Verschieden konservative und operative Methoden stehen hierbei zur Verfügung.
Da der Fazialisnerv mitbestimmend auf die Tränenproduktion einwirkt, kann es zu einer geringeren Produktion von Tränenflüssigkeit kommen, was die Trockenheit des Auges zusätzlich verstärkt. Ist das Unterlid zu schlaff kommt es zum "Durchhängen" im Bereich der Unterlidmitte, man spricht dann von einem Unterlidektropium. In extremen Fällen kommt es zu einem Kontaktverlust zwischen Lid und Augapfel. Der kontinuierliche Tränenfluss, der physiologischerweise vom äußeren Oberlid (Lokalisation der Tränendrüse) über den konvexen Augapfel zur Augenmitte hingeleitet werden soll, ist gestört. Die Tränenflüssigkeit sammelt sich im Bereich des Unterlides in einem "Tränensee", welcher wiederum bei manchen Patienten die freie Sicht der Pupille, und damit das Scharfsehen, behindert. Häufig entleert sich der Tränensee über die Unterlidkante hinweg auf die Wange und es entsteht ein chronisches Tränenlaufen (Epiphora). Verstärkend wirkt auch eine verminderte oder gar völlig ausgeschaltete Pumpfunktion des Augenringmuskels im Bereich des Tränenkanalsystem, das bei den an der Unterlidkante sichtbaren Tränenpünktchen beginnt. Paradoxerweise hat der Patient trotzdem mit einem trockenen Auge zu kämpfen, da die Tränenflüssigkeit nicht über die Gesamtheit des Auges gleichmäßig verteilt wird.
Lesen Sie auch: Therapeutische Ansätze bei Markscheidendefekten
Diagnose der Fazialisparese
Die Diagnose der Fazialisparese ist vor allem Ursachenforschung. Mithilfe einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) wird untersucht, ob der Auslöser im Gehirn liegt. Im nächsten Schritt wird Blut abgenommen oder eine Lumbalpunktion zur Gewinnung von Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit durchgeführt. Auch eine Mittelohrentzündung kann den Nervus facialis in Mitleidenschaft ziehen, daher kann für die Diagnose eine Zusammenarbeit zwischen HNO-Arzt und Neurologen sehr hilfreich sein. In vielen Fällen ist aber keine direkte Ursache der Fazialisparese bekannt.
Zur Ausschlussdiagnostik kann ein MRT mit Kontrastmittel bei der Bell-Parese eine Anreicherung im siebten Hirnnerv zeigen, wohingegen die CT bei Verdacht auf eine Fraktur (Längs- und Querfrakturen des Felsenbeins) oder Insult ratsam wäre. Ein Röntgen-Thorax und die Bestimmung des Serum-ACE sind zur Untersuchung auf eine Sarkoidose sinnvoll, da die Autoimmunkrankheit mit dem Heerfordt-Syndrom assoziiert ist und eine beidseitige wiederkehrende Gesichtslähmung hervorrufen kann. Weitere spezifische Diagnosemethoden gibt es nicht.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Ursache ab. Ist der Nerv zum Beispiel durch eine Verletzung frisch durchtrennt, kann er direkt unter dem Mikroskop zusammengenäht werden.
Wenn eine Infektion, ein Schlaganfall oder eine andere Erkrankung eine Fazialisparese auslöst, wird in erster Linie die entsprechende Grunderkrankung behandelt. In den häufigeren Fällen einer Fazialisparese ohne bekannte Ursache konzentriert sich die Therapie darauf, die Symptome zu lindern.
Medikamentöse Therapie
In vielen Fällen wird für einen Zeitraum von 14 Tagen mit Kortison behandelt, das generell Entzündungen im Körper bekämpft. Mittels Infusionen verabreichen Ärzte auch manchmal durchblutungsfördernde Medikamente. Bei Vitamin-B12-Mangel wird mit Präparaten aus dem Vitamin-B-Komplex behandelt, insbesondere Vitamin B12, aber auch Vitamin B6 und B1.
Lesen Sie auch: Alles über Supraorbitalisneuralgie
Entsteht die Gesichtslähmung als Folge einer Infektion mit einem Virus oder einem Bakterium, helfen bestimmte Medikamente - Virustatika bei Viren und Antibiotika bei Bakterien - dabei, die Erreger zu eliminieren. Außerdem kommen bei manchen Betroffenen Glukokortikoide, umgangssprachlich Kortison, zum Einsatz. Augensalben und -tropfen lindern Beschwerden, die dadurch entstehen, dass die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, das Auge richtig zu schließen.
Augenpflege bei inkomplettem Lidschluss
Da bei den meisten Patienten mit peripherer Fazialisparese eine Schädigung der Lidschluss-Funktion besteht, muss das Auge besonders gepflegt werden, damit sich die Hornhaut nicht entzündet. Dies geschieht mit künstlicher Tränenflüssigkeit und Augensalbe. Nachts tragen Patienten einen sogenannten Uhrglasverband (eine Art durchsichtige Augenklappe im Pflasterformat), um vor Austrocknung zu schützen.
Fazialisparese-Übungen
Spezielle Fazialisparese-Übungen ermöglichen es den Betroffenen, unter professioneller Anleitung das Sprechen zu verbessern, leichter essen und trinken zu können sowie Gesichtsausdrücke zu trainieren. Auch müssen Erkrankte lernen, wie sie das Auge - wenn es sich nicht mehr richtig schließen lässt - vor Umwelteinflüssen im Alltag schützen können. Das erleichtert ihnen den Umgang mit der Gesichtslähmung. Die Therapieziele sind die Rückgewinnung von mimischer Muskulatur durch Training mit Hilfe von Logopädie und selbstständigem Training durch Grimassieren.
Nervenstimulation
In schweren Fällen, in denen die Gesichtslähmung nicht wieder abklingt, ist eine sogenannte transkutane Nervenstimulation eine Therapieoption. Hierbei regen leichte Stromwellen die betroffenen Nerven und Muskeln an. Der Strom wird über eine Elektrode auf der Haut in den Körper geleitet. Von einer Reizstrom-Behandlung raten wir ab: Zum einen fehlt der Beweis, das eine Reizstrom-Behandlung zu einer Besserung der…
Operative Eingriffe
Verbessert sich die Mimik nicht, sollte spätestens nach sechs Monaten ein Facharzt für Plastische Chirurgie konsultiert werden. Innerhalb der ersten circa 15 Monate besteht die Möglichkeit, durch mikrochirurgische Eingriffe Nerven aus anderen Gesichtsbereichen zu verlegen. Ein fehlender Lidschluss kann das Auge austrocknen und zur Erblindung führen. Um dies zu verhindern, wird ein Platingewicht im Oberlid eingesetzt. Ein nach außen gestülptes Unterlid wird durch neue Aufhängung des Unterlids korrigiert.
Bei persistierenden Symptomen kann eine operative Therapie wie die Tarsorrhaphie nötig sein, einem temporären Verschluss der Lidspalte.
Die Behandlung von bleibender Gesichtsnervenlähmung erfordert große Erfahrung, da die konservative und operative Behandlung oft sehr komplex ist und viele verschiedene Aspekte bei der Therapieplanung berücksichtigt werden müssen.
Platin-Implantate: Die Implantation eines Lidgewichts in das Oberlid ist eine effektive Möglichkeit, einen intakten Lidschluss und ein natürliches Blinzeln wieder herzustellen. Ein dünnes Platin-Implantat wird auf dem Lidknorpel unter der Haut des Oberlids eingesetzt. Der Vorteil von Platin ist sein hohes Gewicht, das eine minimale Konturierung des Oberlids mit einem optimalen Ergebnis ermöglicht. Zudem passt sich das Implantat ideal der Rundung des Lidknorpels (Tarsus) an, da es aus mehreren Einzelelementen besteht.
Brauenhebung: Oftmals entwickelt sich aufgrund der Muskellähmung eine Brauenptosis mit einer Gesichtsfeldeinschränkung, was auch kosmetisch auffällig wirkt. Dies kann durch eine Brauenhebung korrigiert werden.
Canthoplastik: Ein offenstehendes Unterlid kann mit einer besonderen Operationstechnik (Canthoplastik) behandelt werden.
Blepharoplastik: Eine entsprechende Operation am Oberlid, bei der das Sichtfeld korrigiert wird, heißt Blepharoplastik.
Die einfachste Möglichkeit das Auge zu schützen, besteht im Tragen eines Uhrglasverbands. Dies wird von vielen Patienten auf Dauer als sehr störend empfunden. Zudem kann hiermit eine Augenentzündung nicht sicher verhindert werden. Das operative Verfahren der Wahl zur Wiederherstellung des Augenschlusses ist in Deutschland das Einsetzen eines Goldgewichts (neuerdings auch mit Platingewichten möglich). Dieses Goldgewicht wird in einer lokalen Betäubung in das Oberlid eingenäht. Durch das Gewicht wird das Auge passiv geschlossen. Das Öffnen des Auges bleibt weiter möglich, da es einen Augenöffnungs-Muskel gibt, der nicht vom Gesichtsnerv gesteuert wird und der regelrecht funktioniert. Die Operation ist kurz und risikoarm. Die genannten chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten sind die am häufigsten eingesetzten Verfahren.
Wiederherstellung des Gesichtsnervs
Ist sofort oder binnen weniger Tage eine Wiederherstellung des Gesichtsnervs möglich, so ist eine direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl. Generell erfolgen alle Nervenrekonstruktion unter dem Operationsmikroskop, da der Nerv nur einen Durchmesser von 0,5 - 1 mm hat. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, so verwendet man ein Nerventransplantat, das man in die Lücke einnäht. Als Spendernerv verwendet man entweder einen Gefühlsnerv vom Hals oder vom Bein. Die Entnahme dieser Spendernerven ist mit keinem wichtigen Funktionsverlust für den Patienten verbunden. Der Patient erleidet einen geringen Gefühlsverlust in der Entnahmeregion. Mit einer frühen Rekonstruktion durch eine direkte Naht oder ein Nerventransplantat erreicht man die besten Ergebnisse. Die Regeneration verläuft langsam. Die Nervenregeneration dauert 6 bis 12 Monate, selten auch bis 18 Monate. Das bedeutet, dass der Patient solange mit Änderungen der Gesichtsfunktion rechnen darf. Mit einer direkten Nervenrekonstruktion oder einer Nerventransplantation erreicht man in der Regel wieder eine gute Ruhespannung der Gesichtsmuskulatur. Somit ist nach Abschluss der Regeneration in Ruhe bei den Patienten kein wesentlicher Unterschied mehr zur gesunden Gegenseite zu erkennen. In Bewegung wird ein ausreichender Augenschluss und Mundschluss erreicht.
Häufig ist keine unmittelbare Wiederherstellung möglich. Nach einigen Monaten bis 18 Monate (in Einzelfällen bis 24 Monate oder länger nach Auftreten der Lähmung) wird nur selten eine Wiederherstellung durch eine direkte Naht oder eine Nerventransplantation möglich sein. Je länger die mimische Muskulatur nicht durch einen Nerv versorgt wird, um so mehr schrumpft die Muskulatur (Muskelatrophie). Entscheidend ist nun, ob die mimische Muskulatur auf der betroffenen Seite noch soweit vorhanden ist, dass ein Ansprechen des Muskels durch einen Nerv noch möglich ist. Bei jedem Patienten schauen wir uns deshalb genau den Zustand der Muskulatur an. Dazu untersuchen wir die Gesichtsmuskulatur mir einer Elektromyographie (EMG) und zusätzlich durch eine Ultraschall-Untersuchung. Mit einem hochauflösenden Ultraschall sind wir in der Lage, selbst die kleinen Gesichtsmuskeln darzustellen. Zeigen Elektromyographie und Ultraschall ausreichend Muskulatur, dann können wir noch eine Operation mit Nervenanschluss vornehmen. Das Verfahren der Wahl ist in der HNO-Klinik des Universitätsklinikums in Jena eine Rekonstruktion durch den gleichseitigen Zungennerv (Nervus hypoglossus). Bei dieser so genannten Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose wird der gleichseitige Zungennerv durchtrennt und der Nerv an den Gesichtsnerv jenseits der Schädigungsstelle angenäht. Dieses Verfahren wird auch zu einer sofortigen Rekonstruktion angewandt, wenn der Gesichtsnerv über eine so lange Strecke zerstört ist, dass eine Nerventransplantation nicht mehr möglich ist. Die Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose ist ein sehr sicheres Verfahren. Binnen 12 Monaten kommt es zu einer Erholung der Ruhespannung des Gesichtes und zu einer deutlichen Besserung der Beweglichkeit. Die kräftige Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit hat aber auch Nachteile. Die Patienten klagen möglicherweise über starke Synkinesien. Zwangsläufig tritt zudem eine leichte bis im schlimmsten Fall deutliche Lähmung der gleichseitigen Zungenhälfte auf. Daher wir heutzutage die klassische Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose dahingehend verändert, dass der Zungennerv nicht ganz durchtrennt wird, sondern nur gespalten wird, und so nur ein Teil des Nervs für die Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit genutzt wird (sogenannte Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervenanastomose). In diesem Fall ist nur selten eine wesentliche Zungenlähmung zu beobachten. Da weniger Nervenfasern zur Rekonstruktion zur Verfügung stehen, läuft die Erholung der Gesichtsbewegung langsamer ab - Veränderungen stellen sich bis 18 bis 24 Monate nach Operation ein. Insgesamt ist die Gesichtsbeweglichkeit geringer als nach einer klassischen Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose mit dem Vorteil, dass aber möglicherweise die Synkinesien geringer ausgeprägt sind. Nach einer Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose muss der Patient durch eine intensive Übungsbehandlung lernen, durch (gedachte) Bewegungen der Zunge das Gesicht zu bewegen. Zunächst müssen sehr bewusst Zungenbewegungen vollführt werden, um eine Gesichtsbewegung zu erzeugen. Mit zunehmender Übung werden im besten Fall die Gesichtsbewegungen ohne bewussten Einsatz der Zunge vollbracht.
Eine solche Übungsbehandlung, dies gilt auch für die anderen Maßnahmen zur Rekonstruktion des Nervs, ergeben erst dann Sinn, wenn nach frühestens 6 Monaten wieder Nervenfasern in die Gesichtsmuskulatur ausgewachsen sind.
Muskelplastik
Alle oben dargestellten Wiederherstellungsmaßnahmen am Nerv haben den Nachteil, dass der Patient in etwa weitere 12 bis 18 Monate warten muss, bis sich wieder eine Bewegung im Gesicht einstellt. Eine sofortige Wiederherstellung ist durch eine Muskelplastik möglich. Diese Operationsverfahren sind zudem anzuwenden, wenn die Lähmung über 2 bis 3 Jahre her ist, so dass eine Nerven-Wiederherstellung nicht mehr sinnvoll ist. Nach einem so langen Zeitraum ist der Gesichtnerv narbig umgewandelt und auch die Gesichtsmuskulatur unwiederbringlich verkümmert, dass eine Nervenrekonstruktion nicht mehr sinnvoll ist.
Hierbei wird einer der gleichseitigen Kaumuskeln von seiner normalen Position verlagert und im Mundwinkel aufgehängt. Dies sorgt sofort wieder für eine gute Spannung im Mundbereich. Am Auge sind die Ergebnisse nicht so gut, sodass zumeist auf eine Aufhängung am Auge verzichtet wird. Hier bietet sich zusätzlich ein anderes, besseres Verfahren an. Nach einer solchen Muskelplastik muss der Patient lernen durch Kaubewegungen das Gesicht zu bewegen. Da bei dieser Operation nur Muskeln versetzt werden, kann unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Die Ergebnisse sind nicht so gut wie nach einer Nervenrekonstruktion. Die Bewegung des Mundes bleibt im Vergleich zur normalen Funktion wesentlich gröber.
Statische Maßnahmen
Anstatt einer Muskelverlagerung kann auch kräftige Muskelhaut von Oberschenkel-Beinmuskeln oder eine Sehne eines Unterarmmuskels wie ein Zügel zwischen Mundwinkel und Wangenknochen aufgespannt werden. Hiermit erzielt man sofort eine gute Ruhespannung des unteren Gesichts.
Krankengymnastik und Übungsbehandlung
Die Krankengymnastik und andere physikalisch Übungsbehandlung hat eine große Bedeutung sobald die ersten Bewegungen nach einer Nervenrekonstruktion eintreten. Eine intensive Übungsbehandlung verbessert das endgültige Ergebnis dauerhaft. Werden ausschließlich Muskelplastiken vorgenommen, so kann mit der Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden.
Prognose
Bei etwa 80 Prozent der Betroffenen verschwinden die Symptome einer Gesichtslähmung nach wenigen Wochen wieder vollständig. In manchen Fällen bleiben Restsymptome durch die Schädigung. Dazu gehören unwillkürliche Zuckungen der mimischen Muskulatur oder unbeabsichtigte Mitbewegungen der Mimik - zum Beispiel wenn der Mund gespitzt wird, schließt sich auch das Augenlid. Solche Synkinesien kann man mit Botulinum-Toxin behandeln, das in die entsprechende Muskulatur gespritzt wird, um die unwillkürlichen Bewegungen zu verhindern. In wenigen Fällen hat eine Fazialisparese Langzeitfolgen.
In der Regel bilde sich die Gesichtslähmung in 80 bis 90 Prozent der Fälle innerhalb von circa drei Wochen bis drei Monaten selbständig zurück. Hierbei spielt das Ausmaß der Nervenschädigung eine wesentliche Rolle. Bei Erhalt einer Teilfunktion kommt es meist zu einer völligen Erholung innerhalb von einigen Monaten. Die Regeneration der Nervenfasern kann auch negative Folgen nach sich ziehen - wenn die Nerven in die falsche Richtung wachsen. In dem Fall kann es sein, dass die unteren Gesichtsmuskeln durch periokuläre Fasern innerviert werden und umgekehrt. Eine Kontraktion unerwarteter Muskeln während willkürlicher Gesichtsbewegungen (Synkinesien) oder „Krokodilstränen“ während des Speichelflusses wären die Folge. Das frühzeitige Einleiten der Therapie ist wichtig, da die Gesichtslähmung unbehandelt eher zu Defektheilungen mit Synkinesien führt.