Einführung
Ein Schlaganfall ist eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland und kann zu bleibenden Lähmungserscheinungen führen. Jedes Jahr erleiden etwa 200.000 Menschen in Deutschland einen durchblutungsbedingten Schlaganfall, wobei etwa 20 bis 30 Prozent dieser Fälle durch eine Carotisstenose verursacht werden. Das bedeutet, dass sich pro Jahr etwa 30.000 Schlaganfälle in Deutschland aufgrund dieser Erkrankung ereignen. Diese Zahl könnte durch Screening-Untersuchungen mit anschließender Behandlung bei entsprechendem Risikoprofil des Patienten deutlich reduziert werden. Die Carotisstenose, eine Verengung der Halsschlagader, spielt eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Schlaganfällen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnoseverfahren und modernen Behandlungsmethoden dieser Erkrankung, um das Bewusstsein für die Prävention und Behandlung von Schlaganfällen zu schärfen.
Was ist eine Carotisstenose?
Als Carotisstenose bezeichnet man eine Verengung (Stenose) der Halsschlagader (Arteria carotis). Es gibt eine rechte und eine linke gemeinsame Halsschlagader (Arteria carotis communis), die seitlich am Hals vom Brustkorb zum Kopf verlaufen. Etwa auf halber Höhe des Halses teilen sie sich auf in eine innere und äußere Halsschlagader (Arteria carotis interna und externa). Die Arteria carotis interna (ACI) versorgt in erster Linie das Gehirn mit Blut, während die Arteria carotis externa (ACE) hauptsächlich die Kopfhaut, das Gesicht und obere Halsorgane durchblutet. Eine Carotisstenose entwickelt sich meist im Bereich der Verzweigung.
Die Häufigkeit einer Carotisstenose nimmt mit dem Alter zu. Beispielsweise ist bei nur etwa 0,2 Prozent der Männer unter 50 Jahren die Halsschlagader mindestens zur Hälfte verengt. Bei den über 60-Jährigen haben etwas mehr als zwei Prozent und bei den über 80-Jährigen etwas mehr als sieben Prozent eine asymptomatische Carotisstenose. Im Vergleich zu Frauen sind Männer ungefähr doppelt so oft betroffen.
Ursachen und Risikofaktoren
Der häufigste Grund für eine Carotisstenose ist die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Mit zunehmendem Alter bilden sich Ablagerungen (Plaques) an den inneren Gefäßwänden - auch an der Halsschlagader. Diese Ablagerungen verengen das Gefäß. Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck oder erhöhte Blutfette beschleunigen den Prozess. Von den Plaques können kleine Stückchen abreißen, mit dem Blutstrom in Gehirngefäße gelangen und diese verengen oder verstopfen. Die Folge ist eine verminderte oder ausbleibende Durchblutung des Gehirngewebes (Ischämie). Wird das nachgeschaltete Gewebe im Gehirn nicht schnell wieder mit ausreichend Sauerstoff versorgt, stirbt es ab - ein ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) liegt vor.
Verschiedene Risikofaktoren tragen zu einer Verengung der Halsschlagader bei. Das sind unter anderem:
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- Alter und Geschlecht
- Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
- Erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie)
- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
- Rauchen
- Adipositas
Der Lebensstil hat einen großen Einfluss auf die Entstehung einer Carotisstenose. Wer sich gesund ernährt, ausreichend bewegt und nicht raucht, erkrankt wahrscheinlich seltener oder zumindest später an einer Carotisstenose als Menschen, die einen ungesunden Lebensstil pflegen.
Symptome einer Carotisstenose
Meistens sind die Patienten lange symptomlos bis der akute Schlaganfall auftritt. Der Schlagfall äußert sich durch eine damit verbundene Minderdurchblutung des Gehirns. Das hat zur Folge, dass die Patienten unter Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen, Lähmungserscheinungen, Bewusstseinstrübung, Schwindel oder Sehminderungen leiden. Alarmzeichen eines drohenden Schlaganfalls können wiederholte Schwindelattacken, Sprachstörungen, Sehstörungen, vorübergehende Kribbelgefühle und Schwäche einer Körperhälfte oder im Bereich der Arme und Beine sein. Sollten sich derartige Beschwerden bei Ihnen zeigen, sollten Sie dringend Ihren Hausarzt aufsuchen. Bei akuten Anzeichen eines Schlaganfalles rufen Sie sofort den Notruf 112.
Diagnoseverfahren
Eine Carotisstenose fällt meist in einer Ultraschalluntersuchung auf, in einigen Fällen aber auch durch typische Beschwerden. Erster Ansprechpartner ist im Normalfall der Hausarzt, der Sie gegebenenfalls an einen Neurologen überweist. Für die Anamnese wird man Sie zunächst ausführlich zu Ihrer Krankheitsgeschichte befragen. Mögliche Fragen sind zum Beispiel: Leiden Sie an Bluthochdruck oder Diabetes? Rauchen Sie? Leiden Sie hin und wieder unter Sehstörungen?
Körperliche Untersuchung
Anschließend werden Sie körperlich untersucht. Der Arzt oder die Ärztin ertastet den Puls am Hals und an den Handgelenken. Sollte eine Carotisstenose im Abschnitt der Arteria carotis communis vorliegen, kann der Puls unter Umständen nur noch schwer tastbar sein. Danach wird man Ihr Herz und Ihre großen Gefäße mit dem Stethoskop abhören. Bei einer Carotisstenose sind möglicherweise Strömungsgeräusche über den Halsschlagadern hörbar.
Laboruntersuchungen
Zu den Untersuchungen gehört auch eine Blutabnahme. Im Labor werden Ihre Blutfettwerte, Zuckerwerte und Gerinnungswerte bestimmt.
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Apparative Untersuchungen
Vor allem die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) ist hilfreich bei der Diagnose einer Carotisstenose - genauer gesagt, eine spezielle Form von Ultraschall: die Duplexsonografie. Durch dieses Verfahren können sowohl die Blutströme in den Gefäßen als auch die Gefäße selbst dargestellt werden. So lässt sich der Schweregrad der Stenose feststellen und die Art der Verengung erkennen. Sind die Ablagerungen an der Gefäßwand eher fest und kompakt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich ablösen, geringer als bei brüchigen und unebenen Ablagerungen.
Oft führt man weitere Untersuchungen durch, um das Risiko eines Schlaganfalls besser einschätzen zu können. Dazu zählt etwa die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Dabei kann man feststellen, ob sich im Herzen Gerinnsel gebildet haben, die drohen, in die Halsschlagadern geschwemmt zu werden und diese zu verlegen. Zusätzlich wird ein Langzeit-EKG (Langzeit-Elektrokardiogramm) durchgeführt, um mögliche Hinweise auf Herzrhythmusstörungen zu finden. Diese erhöhen das Risiko für Gerinnsel im Herzen, welche die Halsschlagadern verlegen können.
Um mögliche Gefäßverengungen in anderen Gefäßen, die das Gehirn versorgen, darstellen zu können, ergänzen Neurologen oft eine transkranielle Dopplersonografie. Dabei werden mit einem Ultraschallgerät die Strömungsgeschwindigkeiten in den Hirngefäßen aufgezeichnet, die im Schädel verlaufen. Eventuell wird auch eine Angiografie durchgeführt. Bei dieser Gefäßdarstellung spritzt man ein Kontrastmittel und röntgt anschließend den Kopf des Patienten. Die Blutgefäße füllen sich mit Kontrastmittel, wodurch mögliche Verengungen sichtbar werden. Manchmal kommen hierfür auch eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) zum Einsatz.
Behandlungsmethoden
Ziel der Behandlung einer Carotisstenose ist, einen Schlaganfall zu verhindern und die Blutversorgung des Gehirns sicherzustellen. Es ist daher wichtig, zunächst die Risikofaktoren zu minimieren. Als Patient oder Patientin können Sie wesentlich dazu beitragen: Gewöhnen Sie sich einen gesunden Lebensstil mit ausreichend Bewegung, ausgewogener Ernährung und dem Verzicht auf Nikotin an. Auch Ihr Blutdruck und Blutzucker sollten optimal eingestellt sein. Eine gesunde Lebensweise hilft auch hierbei. Bei Bedarf verordnet Ihr Hausarzt oder Ihre Hausärztin Ihnen zusätzlich Medikamente (Blutdrucksenker, Blutzuckersenker). Um das Risiko eines Schlaganfalls zu minimieren, kann der Arzt Ihnen außerdem „Blutverdünner“ verschreiben. Diese sogenannten Thrombozytenaggregationshemmer (wie Acetylsalicylsäure = ASS) verhindern, dass sich Blutgerinnsel (Thromben) bilden und die Gefäße verstopfen.
Therapieziel
Das Behandlungsziel hängt von den Beschwerden ab: Bei merklichen Symptomen ist die Versorgung des Gehirns mit Blut schon eingeschränkt. Deshalb ist das erste Ziel, das Gehirn wieder mit ausreichend Blut zu versorgen. Dabei geht man so vor, als hätte es bereits einen Schlaganfall gegeben: Eine Thrombolysetherapie löst die Verengung auf, sodass der Blutfluss wiederhergestellt ist. Haben Sie keine oder nur schwach ausgeprägte Symptome, ist nicht unbedingt sofortiges Handeln notwendig. Dann können Sie sich mit Ihrem behandelnden Arzt beraten, welche Schritte eingeleitet werden sollten.
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Eine Carotisstenose ist eine ernste Erkrankung. Sie muss in jedem Fall behandelt werden, je nach Ausmaß der Beschwerden und abhängig davon, wie weit die Verengung fortgeschritten ist, kann man sich mehr oder weniger Zeit lassen bei der Auswahl der Therapie.
Operative Behandlung
Eine Operation kann angezeigt sein bei Betroffenen, die bereits einen Schlaganfall aufgrund einer Carotisstenose erlitten haben oder ein hohes Risiko für einen Schlaganfall aufweisen (etwa aufgrund einer sehr starken Gefäßverengung oder sehr hohen Blutfettwerten). Bei der sogenannten Thrombendarteriektomie (TEA, auch CEA = Carotis-Thrombendarteriektomie) wird die Verengung unter Vollnarkose oder regionaler Betäubung entfernt: Der Chirurg legt über einen Hautschnitt die betroffene Stelle der Halsschlagader frei und schneidet sie auf. Er entfernt die Ablagerungen an der Gefäßwand und näht das Gefäß dann wieder zu. Die Operation dauert etwa eine Stunde. Es besteht jedoch das Risiko, dass durch die Operation selbst ein Schlaganfall entsteht. Deshalb sollte der Eingriff nur in medizinischen Zentren durchgeführt werden, die ausreichend Erfahrungen mit TEA haben. Außerdem wägen die behandelnden Ärzte und Ärztinnen Nutzen und Risiken der Operation sorgfältig ab. Dabei spielen die Lebenserwartung, der Grad der Stenose und eventuelle Vorerkrankungen eine Rolle.
Carotisangioplastie mit Stenteinlage
Ein weiteres Verfahren, das bei einer Carotisstenose Anwendung findet, ist die sogenannte Carotisangioplastie (Karotisangioplastie) mit Stenteinlage. Dabei wird mit einem Ballonkatheter das betroffene Gefäß von innen aufgedehnt und eine Gefäßstütze (Stent) eingebracht, die sich selbstständig ausdehnt. Untersuchungen konnten belegen, dass die Prognose besser ist, wenn man während des Eingriffs eine Duplexsonografie durchführt. So kann man noch während der OP prüfen, ob die Durchblutung wieder regelgerecht hergestellt ist. Unter bestimmten Umständen ist es auch möglich, die Operation - je nachdem, an welcher Stelle sich die Verengung befindet - mit einer örtlichen Betäubung durchzuführen. Nicht alle Patienten und Patientinnen möchten bei der Operation wach sein, daher holt man vor einem solchen Eingriff die explizite Zustimmung der Betroffenen für dieses Verfahren ein. Beraten Sie sich offen mit Ihrem behandelnden Arzt. Welche Art von Narkose in Ihrem Fall sinnvoll ist, hängt von den individuellen Faktoren Ihrer Erkrankung und auch von Ihren Wünschen und Erfahrungen ab.
Interventionelle Maßnahmen
In besonderen Fällen kann auch die Gefäßaufdehnung über einen Katheter oder die Einführung eines Stents über eine Leistenschlagader erwogen werden.
Neuroradiologische Vorgehensweise
Nach örtlicher Betäubung in der Leiste wird von dort ein biegsamer Schlauch (Katheter) mit einem Durchmesser von 2 mm in die Halsschlagader eingeführt. Hierüber wird ein röhrenförmiges Metallgitter (der Stent) über die Stenose gelegt. Anschließend wird mit einem Ballon die Engstelle von innen aufgeweitet.
Medikamentöse Therapie
Bei geringen Verengungen reicht meist eine medikamentöse Therapie und eine Optimierung der Risikofaktoren (Verzicht auf Nikotin; Diabeteseinstellung) aus. Alternativ zur invasiven Behandlung besteht auch die Möglichkeit der Therapie mit Medikamenten alleine.
Spezielle Aspekte und Verfahren
Behandlung symptomatischer und asymptomatischer Stenosen
Für die Therapieindikation muss in erster Linie zwischen einer symptomatischen und einer asymptomatischen Carotisstenose unterschieden werden. Als symptomatisch wird eine Einengung der Halsschlagader bezeichnet, die bereits typische Symptome wie Sprachstörungen, Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen hervorgerufen hat. Eine asymptomatische Carotisstenose ist meist ein sonographischer Zufallsbefund, der bisher keine Symptome hervorgerufen hat. Beide können jedoch einen Schlaganfall verursachen. Eine symptomatische Carotisstenose sollte in den meisten Fällen behandelt werden. Bei einer asymptomatischen Carotisstenose hängt die OP-Indikation von mehreren Faktoren ab.
Carotis-Rekonstruktion
Wenn eine Carotis-Stenose entdeckt wird, besteht die Gefahr eines Schlaganfalls. Wir empfehlen eine Operation zur Beseitigung dieser Engstelle. In der Regel ist dabei von sehr guten Langzeiterfolgen auszugehen. Ziel der Carotis-Rekonstruktion ist es, die Durchblutung des Gehirns dauerhaft sicherzustellen und einen Schlaganfall zu verhindern.
Verfahren bei der Operation
Bei dem Eingriff stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:
- Entfernung von Ablagerungen aus dem eröffneten Gefäß (Thrombendarteriektomie)
- Einnähen eines „Flickens“ in die Gefäßwand, um das Gefäß zu erweitern (Gefäßplastik)
- Einsetzen einer Gefäßprothese („Interponat“ aus körpereigener Vene oder aus Kunststoff)
- Kürzung der Halsschlagader bei Formveränderungen
Die Durchblutung des Gehirns wird dabei mittels SEP-Monitoring fortlaufend überwacht. Im Bedarfsfall wird zur Überbrückung ein Kunststoffröhrchen (Shunt) eingelegt, über das dann die Blutversorgung gewährleistet ist. Die neue Durchblutungssituation wird am Ende des Eingriffs durch eine intraoperative Angiographie beurteilt.
Besonderheiten bei Vertebralisstenosen
Arteriosklerotische Engstellen in den beiden kleineren Hirnarterien rechts und links der Wirbelsäule sind bisweilen Auslöser von Schlaganfällen in hinteren Gehirnregionen. Solche Vertebralisstenosen können zwar von Neuroradiologen durch das Setzen von Stents behandelt und die Arterien damit für den Blutfluss ins Gehirn offengehalten werden. Seit einigen Jahren ist es möglich, diese Engstellen durch einen Stent zu beseitigen, der entweder von der Leiste aus oder über eine Arterie des Arms bis in die Wirbelarterie vorgeschoben wird.
Risiken der Operation
Die Risiken der Operation sind insgesamt sehr selten. Neben allgemeinen Komplikationen wie Entzündung, Wundheilungsstörungen und Blutungen kann während der Operation ein Schlaganfall auftreten. Studien haben jedoch gezeigt, dass Risiken nur in 2,5 Prozent der Fälle auftreten. Demgegenüber steht der große Gewinn durch die Operation, durch die die Wahrscheinlichkeit des Schlaganfalls um 65 Prozent gesenkt werden kann. Zur Optimierung der Sicherheit im Rahmen der Operation wird jeder Patient nach der Operation für 24 Stunden auf der Schlaganfall-Station überwacht. Routinemäßig erfolgt eine Vorstellung jedes Patienten vor sowie nach der Operation in der Neurologischen Klinik im Sinne einer externen Qualitätskontrolle.
Krankheitsverlauf und Prognose
Die Carotisstenose kann lange unentdeckt bleiben und keine Symptome verursachen. Das ist gefährlich, denn in der Regel nimmt die Verengung der Halsschlagader mit der Zeit zu, was das Risiko für einen Schlaganfall erhöht. Geht die Carotisstenose mit Symptomen einher, ist das Risiko für einen Schlaganfall auch höher als bei einem symptomlosen (asymptomatischen) Verlauf. Jährlich lösen etwa 2 von 100 asymptomatischen Carotisstenosen, die zufällig entdeckt werden, einen Schlaganfall aus. Zusätzlich haben Betroffene mit Carotisstenose ein erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden.
Sprechen Sie deshalb mit Ihrem Arzt ausführlich über Behandlungsmöglichkeiten. Durch die Änderung des Lebensstils - mit ausreichend Bewegung und gesunder Ernährung - kann die Prognose der Carotisstenose verbessert werden. Lebensstilfaktoren haben immense Auswirkungen auf eine Erkrankung wie die Carotisstenose. Die bestehende Verengung können Sie dadurch zwar nicht auflösen, aber weiteren Verengungen natürlich vorbeugen.
Nach der Operation
Nach der Operation bleiben die Patienten in der Regel vier bis fünf Tage im Krankenhaus. Das Nahtmaterial muss nicht entfernt werden, da wir ausschließlich intrakutane resorbierbare Nähte verwenden, die zu einem schönen kosmetischen Ergebnis führen. Neben der direkten Kontaktaufnahme mit dem nachbehandelnden Arzt erhalten die Patienten am Entlassungstag den fertigen Arztbrief, so dass der Informationsfluss und damit die Versorgung der Patienten lückenlos sind. Die medikamentöse Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern (ASS, Plavix etc.) ist in den letzten Jahren immer bedeutender geworden. Ein Großteil unserer Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, wird mit diesen Medikamenten behandelt. Für jeden dieser Patienten wird in Absprache mit den anderen Fachabteilungen das individuelle Risiko besprochen. In Einzelfällen ist auch die Operation unter der dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung möglich.
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