Strahlenmyelopathie: Nebenwirkungen der Rückenmarksbestrahlung und Behandlungsansätze

Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Krebserkrankungen, insbesondere bei Knochenmetastasen und Tumoren im Bereich der Wirbelsäule. Obwohl sie wirksam sein kann, um Tumorzellen zu zerstören und Schmerzen zu lindern, birgt sie auch das Risiko von Nebenwirkungen, insbesondere wenn das Rückenmark im Bestrahlungsfeld liegt. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Nebenwirkungen einer Rückenmarksbestrahlung, die sogenannte Strahlenmyelopathie, und gibt einen Überblick über mögliche Behandlungsansätze.

Einführung in die Strahlentherapie und ihre Anwendung bei Knochenmetastasen

Knochenmetastasen, also Absiedlungen von Tumoren außerhalb der Knochen, sind ein Zeichen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung. Da eine Heilung selten möglich ist, zielt die Behandlung vor allem darauf ab, Beschwerden zu lindern, die Stabilität der Knochen zu erhalten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Strahlentherapie ist hierbei ein wichtiger Baustein, oft in Kombination mit anderen Therapieformen wie Operation, Chemotherapie oder zielgerichteten Medikamenten.

Formen der Strahlentherapie bei Knochenmetastasen

• Perkutane Strahlentherapie: Hierbei werden die Metastasen gezielt von außen bestrahlt. Diese Methode eignet sich besonders bei Knochenmetastasen in einem begrenzten Bereich des Körpers. Sie kann Schmerzen lindern und Knochenbrüchen vorbeugen.
• Radionuklidtherapie: Bei dieser Form der Strahlentherapie werden spezielle Medikamente (Radionuklide) eingesetzt, die sich in den Tumorzellen anreichern und schwache radioaktive Strahlung abgeben. Sie eignet sich besonders gut bei weit verteilten Knochenmetastasen.
• Radiochirurgie (Cyberknife-Methode): Eine präzise Form der Strahlentherapie, die hochdosiert Tumoren in der Wirbelsäule zerstören kann, während das umliegende Gewebe geschont wird.

Was ist Strahlenmyelopathie?

Die Strahlenmyelopathie ist eine iatrogene Schädigung des Rückenmarks, die durch die Bestrahlung von Wirbelsäulen- oder Rückenmarktumoren oder von extraspinalen Tumoren der Körpermittellinie entstehen kann. Es handelt sich um eine relativ seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Strahlentherapie im Bereich der Wirbelsäule. Die Inzidenz ist schwer zu bestimmen, da viele Patienten an ihrer Krebserkrankung versterben, bevor sich eine Myelopathie entwickelt.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Strahlenmyelopathie entsteht durch eine Schädigung des Rückenmarks durch ionisierende Strahlen. Dies kann bei der Behandlung von Tumoren im Bereich der Wirbelsäule, des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs, der Schilddrüse, der Speiseröhre, der Lunge, der Brust oder des weiblichen Genitale auftreten. Auch nach der Strahlentherapie des Hodgkin-Lymphoms und nach Bestrahlung der paraaortalen Lymphknoten beim Seminom wurde die Strahlenmyelopathie beschrieben.

Bereits ab Strahlendosen von 20 Gy kann eine Myelopathie auftreten. Die Wahrscheinlichkeit und der Schweregrad der Strahlenmyelopathie hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter:

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• Gesamtstrahlendosis: Je höher die Dosis, desto größer das Risiko.
• Fraktionierungsdosis: Höhere Dosen pro Sitzung erhöhen das Risiko.
• Bestrahltes Volumen: Je größer der Bereich des Rückenmarks, der bestrahlt wird, desto höher das Risiko.
• Individuelle Empfindlichkeit: Manche Menschen sind anfälliger für Strahlenschäden als andere.
• Vorherige Behandlungen: Vorherige Strahlentherapie oder Chemotherapie können das Risiko erhöhen.
• Begleiterkrankungen: Vaskuläre Erkrankungen oder Diabetes können das Risiko erhöhen.

Pathogenese

Der wichtigste pathogenetische Mechanismus von Strahlenspätschäden am Nervensystem scheint die Schädigung von Endothelzellen kleiner Gefäße zu sein. Daneben werden eine direkte Läsion der Oligodendroglia oder indirekte Autoimmunmechanismen diskutiert. Für eine vorwiegend vaskulär bedingte Genese der Strahlenmyelopathie sprechen das klinische Erscheinungsbild mit typischen vaskulären Syndromen und der stotternde Verlauf, das bevorzugte Auftreten an Gefäßscheidengebieten (Th4 bzw. Th12) und die MRT-Befunde, welche auf eine ischämische Genese zurückgeführt werden. Schließlich sprechen pathoanatomische Befunde bei Autopsien für eine schwerpunktmäßige Endothelschädigung durch die Bestrahlung.

Symptome der Strahlenmyelopathie

Die Symptome der Strahlenmyelopathie können sehr unterschiedlich sein und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Schädigung ab. Die Symptome entwickeln sich typischerweise schleichend über Wochen oder Monate, können aber auch plötzlich auftreten.

Frühe und späte Symptome

Es gibt frühe und späte Manifestationen von Strahlenfolgen. Während sich die frühe zerebrale Strahlenschädigung klinisch in Form einer akuten Enzephalopathie mit kognitiven Einbußen, Hirndruckzeichen und Wesensänderung manifestiert, zeigt sich die frühe Schädigung des Rückenmarks durch vorübergehende Parästhesien - bei Bestrahlung im Bereich von Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule häufig in Form eines transienten Lhermitte-Zeichens. Die eigentliche Strahlenmyelopathie tritt 6 Monate bis zu 20 Jahre nach Beendigung der Strahlenbehandlung auf. Die frühen Strahlenfolgen haben in der Regel eine gute Prognose, und die Symptome bilden sich spontan innerhalb einiger Wochen zurück.

Typische Symptome

Die klinische Symptomatologie zeigt sich subakut. Innerhalb weniger Tage treten zunächst segmentale Reizerscheinungen in Höhe der Läsion in Form von brennenden Schmerzen oder Kribbelparästhesien auf; nachfolgend manifestieren sich innerhalb weniger Tage rasch zunehmende spastische Paresen und initial oft dissoziierte Sensibilitätsstörungen. Im Verlauf von wenigen Wochen entwickelt sich dann häufig stotternd (schubförmig) aus einer halbseitigen Schädigung des Rückenmarks in Form des Brown-Séquard-Syndroms ein Spinalis-anterior- bzw. ein komplettes Transversalsyndrom. Wesentlich protrahierter ist der Verlauf bei den strahlenbedingten Motoneuronsyndromen. Sowohl bei dem klinischen Bild der Bulbärparalyse mit multiplen Hirnnervenkernausfällen als auch bei der lumbalen Vorderhornschädigung mit progredienten schlaffen atrophischen Paresen der unteren Extremitäten entwickelt sich die klinische Symptomatik schleichend über Wochen und Monate. Initial zeigt sich oft eine monomelische Atrophie und Parese mit Fortschreiten über Wochen und Monate, bis ein weitgehend symmetrisches Läsionsbild resultiert, das im Bereich der unteren Extremitäten schwerpunktmäßig die Myotome L4, L5 und S1 betrifft und im Bulbärbereich die kaudalen motorischen Hirnnerven (Nn. accessorius und hypoglossus).

Mögliche Symptome der Strahlenmyelopathie:

• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheit, Brennen, Schmerzen
• Motorische Störungen: Schwäche, Steifheit, Spastik, Lähmungen
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Inkontinenz, Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder Stuhlgang
• Lhermitte-Zeichen: Ein elektrisierendes Gefühl, das beim Beugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule ausstrahlt
• Brown-Séquard-Syndrom: Eine halbseitige Schädigung des Rückenmarks, die zu Schwäche auf einer Seite des Körpers und Sensibilitätsverlust auf der anderen Seite führt.
• Bulbärparalyse: Ausfälle von Hirnnerven, die zu Schluck-, Sprech- und Atembeschwerden führen können.
• Vorderhornschädigung: Muskelschwund und Schwäche in den betroffenen Gliedmaßen.

Diagnose der Strahlenmyelopathie

Die Diagnose der Strahlenmyelopathie kann schwierig sein, da die Symptome unspezifisch sind und auch durch andere Erkrankungen verursacht werden können. Eine sorgfältige Anamnese, neurologische Untersuchung und Bildgebung sind entscheidend für die Diagnose.

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Diagnostische Verfahren

• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der Strahlenmyelopathie. Sie kann Veränderungen im Rückenmark darstellen, wie z. B. Ödeme, Entzündungen, Demyelinisierung oder Atrophie. Bei der Strahlenmyelopathie zeigen T2-gewichtete MRT-Bilder in Höhe der Läsion flächige Dichteanhebungen mit Kontrastmittelaufnahme während der ersten Wochen der klinischen Symptomatologie. Im Verlauf kommt es zu einer fokalen Rückenmarkatrophie.
• Computertomographie (CT): Die CT kann hilfreich sein, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, wie z. B. Tumoren oder Bandscheibenvorfälle.
• Elektrophysiologische Untersuchungen (EMG/NLG): Diese Untersuchungen können helfen, die Funktion der Nerven und Muskeln zu beurteilen und zwischen einer Schädigung des Rückenmarks und einer peripheren Nervenschädigung zu unterscheiden. Wenn die Vorderhörner bzw. periphere Nervenstrukturen (Kauda, Plexus) durch die Strahlenschädigung mitbetroffen sind, lassen sich häufig elektromyografisch bizarre spontane Entladungen registrieren, welche an Myokymien bzw. die Neuromyotonie erinnern.
• Liquoruntersuchung: Die Untersuchung des Liquors (Nervenwasser) kann helfen, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, wie z. B. Infektionen oder Entzündungen.
• Positronenemissionstomographie (PET): In schwierigen Fällen kann eine PET-Untersuchung helfen, zwischen einer Strahlenmyelopathie und einem Tumorrezidiv zu unterscheiden.

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Strahlenmyelopathie ist ein Rezidiv bzw. eine Metastasierung des zuvor bestrahlten Tumors. Weitere Differenzialdiagnosen sind:

• Bandscheibenvorfall
• Spinalkanalstenose
• Multiple Sklerose
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
• Infektionen des Rückenmarks (z. B. Myelitis)
• Vaskuläre Erkrankungen des Rückenmarks (z. B. spinaler Infarkt)

Behandlung der Strahlenmyelopathie

Die Behandlung der Strahlenmyelopathie ist schwierig und zielt in erster Linie darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Es gibt keine Heilung für die Strahlenmyelopathie.

Konservative Therapie

• Kortikosteroide: Kortikosteroide können helfen, Entzündungen und Ödeme im Rückenmark zu reduzieren. Während bei den Frühmanifestationen von Strahlenfolgen (akute Enzephalopathie, transiente Strahlenmyelopathie) erfolgreich Kortikosteroide eingesetzt werden können und sich auch die raumfordernde zerebrale Strahlennekrose unter hoch dosierter Dexamethasontherapie bessern kann, spricht die chronische Strahlenmyelopathie auf eine solche Behandlung nicht an.
• Schmerzmittel: Schmerzmittel können helfen, Schmerzen zu lindern. Je nach Stärke der Schmerzen können verschiedene Schmerzmittel eingesetzt werden, von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) bis hin zu Opioiden.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Beweglichkeit zu erhalten oder zu verbessern.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen und Hilfsmittel anzupassen.
• Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den emotionalen Belastungen der Erkrankung umzugehen.
• Muskelrelaxantien: Bei Spastik können Muskelrelaxantien eingesetzt werden.
• Blasen- und Darmmanagement: Bei Blasen- und Darmfunktionsstörungen können spezielle Maßnahmen erforderlich sein, wie z. B. Katheterisierung oder Stuhlregulierung.

Weitere Behandlungsansätze

• Hyperbare Sauerstofftherapie: Einige Studien deuten darauf hin, dass die hyperbare Sauerstofftherapie bei einigen Patienten mit Strahlenmyelopathie hilfreich sein könnte. Weder eine hyperbare Sauerstofftherapie noch die Gabe von vasoaktiven Substanzen zeigen konstante Effekte.
• Antikoagulation: In Einzelfällen wird eine Befundbesserung bei Strahlenspätschäden von Gehirn und Rückenmark durch eine Antikoagulation berichtet. Der Erfolg dieser Behandlungsmaßnahme könnte für die Annahme einer primären Endothelschädigung durch die Strahlentherapie sprechen. Eine erhöhte Blutungsneigung durch die Antikoagulation wurde in den beschriebenen Fällen nicht beobachtet.
• Bevacizumab: Am ehesten erfolgversprechend ist der Versuch einer Behandlung mit Bevacizumab. In den publizierten Daten zu zerebralen Strahlennekrosen wurden überwiegend 4 Zyklen einer Therapie mit 7,5 mg/kg über 2 Wochen gegeben.

Prävention der Strahlenmyelopathie

Die beste Behandlung der Strahlenmyelopathie ist die Prävention. Durch sorgfältige Planung der Strahlentherapie und Berücksichtigung der Risikofaktoren kann das Risiko einer Strahlenmyelopathie minimiert werden.

Maßnahmen zur Prävention

• Sorgfältige Bestrahlungsplanung: Moderne Bestrahlungstechniken wie die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ermöglichen eine präzisere Bestrahlung des Tumors bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden Gewebes, einschließlich des Rückenmarks.
• Dosisbegrenzung: Die Strahlendosis für das Rückenmark sollte so niedrig wie möglich gehalten werden.
• Fraktionierung: Die Strahlendosis sollte auf mehrere kleine Sitzungen verteilt werden, um das Risiko von Schäden zu verringern.
• Berücksichtigung von Risikofaktoren: Patienten mit Risikofaktoren für Strahlenmyelopathie sollten besonders sorgfältig überwacht werden.
• Regelmäßige Kontrollen: Nach der Strahlentherapie sollten regelmäßige neurologische Kontrollen durchgeführt werden, um frühzeitig Anzeichen einer Strahlenmyelopathie zu erkennen.

Weitere Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Neben der Strahlenmyelopathie kann die Strahlentherapie auch andere Nebenwirkungen verursachen, die jedoch nicht spezifisch für die Bestrahlung des Rückenmarks sind.

Akute Nebenwirkungen

• Entzündungen der Schleimhäute: Dies kann zu Schluckbeschwerden und Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme führen.
• Geschmacksstörungen: Viele Patienten berichten, dass "alles nach gar nichts schmeckt".
• Hautreaktionen: Rötungen, Trockenheit oder Hautablösungen im bestrahlten Bereich.
• Übelkeit und Erbrechen: Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel gut mit Medikamenten behandeln.
• Durchfall: Kann durch die Bestrahlung des Dick- und Dünndarms verursacht werden.
• Verminderung von Blutzellen: Eine Chemotherapie beeinträchtigt nicht nur Tumorzellen, sondern auch andere Gewebe. Infolgedessen kann während einer Chemotherapie eine Verminderung von Blutzellen auftreten.
• Fatigue: Eine besonders starke Müdigkeit und Erschöpfung.

Chronische Nebenwirkungen

• Verfärbungen der Haut: Leichte Verfärbungen der Haut im Bestrahlungsfeld.
• Verhärtungen des Unterhautgewebes: Im Bestrahlungsfeld können Verhärtungen des Unterhautgewebes auftreten.
• Lymphödem: Eine Störung des Lymphabflusses kann zu Schwellungen führen, vor allem unter dem Kinn.
• Mundtrockenheit: Wenn größere Anteile der Speicheldrüsen mitbestrahlt werden mussten, entsteht mitunter eine dauerhafte Mundtrockenheit.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten.
• Zweittumoren: Nach einer Bestrahlung besteht ein erhöhtes Risiko für Zweittumoren im ehemaligen Bestrahlungsfeld.
• Vaskulopathie: Eine Schädigung der Blutgefäße im ehemaligen Strahlenfeld.

Umgang mit Nebenwirkungen

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, mit den Nebenwirkungen der Strahlentherapie umzugehen.

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Allgemeine Empfehlungen

• Rauchverzicht: Rauchen ist Gift für die Schleimhäute und verstärkt die Nebenwirkungen.
• Alkohol in Maßen: Auf hochprozentige Getränke sollte verzichtet werden.
• Vermeidung von Reizstoffen: Zu heiße, scharfe oder säurehaltige Nahrungsmittel und Getränke sollten vermieden werden.
• Mund-, Zahn- und Hautpflege: Regelmäßige und sorgfältige Pflege ist besonders wichtig.
• Schutz vor Sonneneinstrahlung: Direkte Sonneneinstrahlung im Bestrahlungsfeld sollte vermieden werden.
• Bewegung: Sportliche Betätigung kann sinnvoll sein, sollte aber die Knochen nicht zusätzlich belasten.
• Ausgewogene Ernährung: Eine ausgewogene und gesunde Ernährung ist wichtig, um einer Mangelernährung vorzubeugen.
• Psychoonkologische Betreuung: Eine psychoonkologische Begleitung kann helfen, die Krebserkrankung zu verarbeiten.
• Komplementäre Medizin: Einige Patienten möchten zusätzlich Methoden oder Mittel aus der Komplementärmedizin anwenden, um Beschwerden zu lindern.

Medikamentöse Therapie

• Antiemetika: Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen.
• Schmerzmittel: Zur Linderung von Schmerzen.
• Antimykotika: Bei Pilzinfektionen der Mundschleimhaut.
• Loperamid: Bei Durchfall.
• Granulozyten-Wachstumsfaktoren (G-CSF): Zur Vorbeugung eines Mangels an weißen Blutkörperchen.
• Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA): Zur Anregung der Bildung roter Blutkörperchen.
• Kortikosteroide: Zur Behandlung von Entzündungen und Hautreaktionen.

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