Anfallartige Ereignisse stellen in der Notfallmedizin eine häufige Herausforderung dar. Oftmals ist es schwierig, die Ursache einer solchen Attacke zu identifizieren, insbesondere wenn die Anamnese diffus und unpräzise ist. Dies gilt besonders für Anfälle, die sich als Veränderungen neurologischer oder psychischer Funktionen manifestieren. In solchen Fällen ist ein strukturierter Ansatz zur Differenzialdiagnose unerlässlich, um die zugrunde liegende Ursache zu erkennen und eine angemessene Behandlung einzuleiten.
Einführung
Bei der Abklärung von Anfallsleiden ist es wichtig, zwischen epileptischen und nichtepileptischen Anfällen zu unterscheiden. Während epileptische Anfälle durch eine abnorme elektrische Aktivität im Gehirn verursacht werden, können nichtepileptische Anfälle vielfältige Ursachen haben, die von kardiovaskulären Problemen bis hin zu psychischen Erkrankungen reichen. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Ursachen von Bewusstlosigkeit bei neurologischer Unauffälligkeit, d.h. auf nichtepileptische Anfälle, die nicht direkt auf eine neurologische Erkrankung zurückzuführen sind.
Definition und Abgrenzung
Der Begriff "Anfall" wird hier synonym mit "Attacke" verwendet und bezieht sich auf ein zeitlich umschriebenes, abnormes Ereignis. "Relativ umschrieben" bedeutet, dass weder der Beginn noch das Ende des Anfalls abrupt erscheinen müssen, sondern dass Aufbau und Abklingen der Symptomatik auch graduell erfolgen können. "Abnorm" bedeutet, dass die Symptomatik nicht als normale (physiologische) Reaktion auf bestimmte Umweltbedingungen oder interne Signale verstanden werden kann. Das zeitliche Fenster kann für verschiedene Anfallsformen stark differieren und im Bereich von einer bis wenigen Sekunden bis hin zu Minuten und Stunden liegen.
Diagnostischer Ansatz
Der erste Schritt zur Identifizierung der Anfallsentität ist die genaue und mehrdimensionale Beschreibung des Anfalls. Die Semiologie beschreibt das Muster der aufgetretenen Symptome in den verschiedenen neurologischen oder psychischen Funktionsbereichen. Dabei ist es zweckdienlich, Veränderungen des Bewusstseins, des Verhaltens, der Kognition, der Wahrnehmung, der Motorik, des Affektes und im Vegetativum getrennt zu beschreiben.
Anamnese
Die Anamnese zielt darauf ab, eine möglichst genaue Beschreibung des aktuellen Anfalls und ggf. auch früher stattgehabter Anfälle zu bekommen. Der Patient und mögliche Anfallszeugen sollten dafür nacheinander interviewt werden. Dabei sollte der Patient (oder der Zeuge) erst einmal ausreichend Gelegenheit bekommen, seine Erinnerungen an das Anfallsgeschehen mit seinen eigenen Worten zu schildern, ohne dass der Untersucher schon gezielt nach bestimmten Kontextmerkmalen oder Symptomen fragt.
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Körperliche Untersuchung
Zur obligatorischen Basisdiagnostik von Anfällen gehören neben der Anamnese die körperliche und die zumindest orientierende neurologische Untersuchung sowie ein 12-Kanal-EKG. Bei Ohnmachtsanfällen wird auch ein Stehtest (kurzer Schellong-Test mit 5-minütiger Liege- und 3-minütiger Stehphase mit minütlicher Puls- und Blutdruckmessung) empfohlen, um frühzeitig eine orthostatische Hypotension zu erkennen.
Häufige Ursachen für Bewusstlosigkeit bei neurologischer Unauffälligkeit
Synkopen
Synkopen sind kurzzeitige Ohnmachten (Sekunden bis wenige Minuten), die durch eine globale Drosselung der Hirndurchblutung verursacht werden. Letztere stellt pathogenetisch den gemeinsamen Nenner aller Synkopenformen dar. In ätiologischer Hinsicht bilden die Synkopen jedoch eine sehr heterogene Krankheitsgruppe, wobei eine erste Orientierung die Zuordnung zu einer der beiden großen Subgruppen, der neurogenen und der kardialen Synkopen, bietet. Synkopen sind ein häufiges Phänomen; ca. ein Drittel aller Menschen erleidet mindestens eine Synkope während seines Lebens.
Neurogene Synkopen
Bei den neurogenen Synkopen gilt es zwei grundlegend verschiedene Mechanismen zu differenzieren. Bei den relativ häufigen vasovagalen Synkopen wird von speziellen medullären Zentren aktiv eine Vagusaktivierung und eine Sympathikushemmung ausgelöst mit der Folge einer Bradykardie oder Asystolie sowie einer peripheren Vasodilatation mit konsekutivem Blutdruckabfall. Bei der selteneren neurogenen orthostatischen Hypotension besteht dagegen eine Insuffizienz des Gefäßsympathikus: aufgrund von prä- oder postganglionären Läsionen oder auch von zentralen Läsionen des medullären Baroreflexzentrums kann der Sympathikus angesichts einer orthostatischen Blutvolumenverschiebung in die Beine keine ausreichende kompensatorische Vasokonstriktion mehr leisten.
Kardiale Synkopen
Kardiale Synkopen werden durch Herzrhythmusstörungen oder strukturelle Herzerkrankungen verursacht. Herzrhythmusstörungen können zu einem plötzlichen Abfall des Herzzeitvolumens und damit zu einer Minderdurchblutung des Gehirns führen. Strukturelle Herzerkrankungen, wie z.B. eine Aortenstenose, können ebenfalls die Blutzufuhr zum Gehirn beeinträchtigen.
Orthostatische Hypotonie
Orthostatische Hypotonie ist ein Blutdruckabfall beim Aufstehen aus dem Liegen oder Sitzen. Sie kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter Medikamente, Dehydration und neurologische Erkrankungen. Bei älteren Menschen ist die orthostatische Hypotonie eine häufige Ursache für Synkopen.
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Psychogene Pseudosynkopen
Psychisch bedingte Pseudosynkopen sind Bewusstseinsverluste, die nicht auf eine organische Ursache zurückzuführen sind, sondern auf psychische Faktoren wie Stress, Angst oder Konversionsstörungen. Im Gegensatz zu echten Synkopen dauern Pseudosynkopen oft länger und werden von krampfartigen Bewegungen begleitet.
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Bei der Differenzialdiagnose von Bewusstlosigkeit bei neurologischer Unauffälligkeit ist es wichtig, verschiedene Ursachen in Betracht zu ziehen und diese anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und weiterer diagnostischer Tests zu differenzieren.
Differenzierung zwischen Synkope und epileptischem Anfall
Um bereits aus der Anamnese eine zuverlässige Verdachtsdiagnose stellen zu können, kann der Einsatz des Sheldon-Scores I hilfreich sein. Damit konnten in einer Untersuchungsstichprobe jeweils 94 % der Synkopen-Patienten und 94 % der Epileptiker richtig zugeordnet werden.
Weitere Differenzialdiagnosen
Neben Synkopen und psychogenen Pseudosynkopen sollten auch andere Ursachen für Bewusstlosigkeit in Betracht gezogen werden, wie z.B.:
- Hypoglykämie: Ein zu niedriger Blutzuckerspiegel kann zu Bewusstlosigkeit führen, insbesondere bei Diabetikern.
- Elektrolytstörungen: Störungen des Elektrolythaushaltes, wie z.B. eine Hyponatriämie (Natriummangel), können ebenfalls Bewusstlosigkeit verursachen.
- Intoxikationen: Vergiftungen mit Alkohol, Drogen oder Medikamenten können zu Bewusstlosigkeit führen.
- Schlaganfall: In seltenen Fällen kann ein Schlaganfall, insbesondere im Bereich der Hirnanhangsdrüse, zu einem plötzlichen Bewusstseinsverlust führen.
Management und Behandlung
Das Management von Bewusstlosigkeit bei neurologischer Unauffälligkeit hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.
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Synkopen
Bei vasovagalen Synkopen können konservative Maßnahmen wie das Vermeiden von Auslösern, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und das Durchführen von isometrischen Übungen helfen, die Häufigkeit von Synkopen zu reduzieren. In einigen Fällen kann auch eine medikamentöse Therapie erforderlich sein. Bei kardialen Synkopen ist die Behandlung der zugrunde liegenden Herzerkrankung entscheidend. Dies kann eine medikamentöse Therapie, eine Katheterablation oder die Implantation eines Herzschrittmachers oder Defibrillators umfassen.
Orthostatische Hypotonie
Bei orthostatischer Hypotonie können Maßnahmen wie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, das Vermeiden von Alkohol und das Tragen von Kompressionsstrümpfen helfen, den Blutdruck zu stabilisieren. In einigen Fällen kann auch eine medikamentöse Therapie erforderlich sein.
Psychogene Pseudosynkopen
Die Behandlung von psychogenen Pseudosynkopen umfasst in der Regel eine psychotherapeutische Behandlung, um die zugrunde liegenden psychischen Probleme zu bearbeiten.
Prävention
Es gibt verschiedene Maßnahmen, um Bewusstlosigkeit vorzubeugen. Dazu gehören:
- Vermeidung von Auslösern: Wenn bestimmte Auslöser bekannt sind, sollten diese vermieden werden.
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr hilft, den Blutdruck zu stabilisieren.
- Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige Bewegung stärkt den Kreislauf und hilft, den Blutdruck zu regulieren.
- Kompressionsstrümpfe: Kompressionsstrümpfe unterstützen den Rückfluss des Blutes aus den Beinen zum Herzen.
- Langsame Lagewechsel: Langsame Lagewechsel helfen, einen plötzlichen Blutdruckabfall zu vermeiden.
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