Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die oft mit Blasenfunktionsstörungen einhergeht. Die Erkrankung betrifft schätzungsweise 300.000 Menschen in Deutschland, wobei jährlich bis zu 20.000 Neuerkrankungen hinzukommen. In diesem Artikel werden die Ursachen, Symptome und Therapiemöglichkeiten von Blasenfunktionsstörungen im Zusammenhang mit Parkinson beleuchtet.
Ursachen von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson
Bei der Parkinson-Krankheit kommt es zu Veränderungen im Nervensystem, insbesondere zum Absterben von Nervenzellen, die den wichtigen Botenstoff Dopamin produzieren. Dopamin ist für die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln verantwortlich und spielt eine Rolle bei der Kommunikation zwischen Nervenzellen. Ein Mangel an Dopamin beeinträchtigt die Impulsübertragung der Nerven an die Muskulatur des Bewegungsapparates und kann auch die Funktion von Blase und Mastdarm beeinträchtigen.
Die Steuerung der Blasenfunktion ist komplex und umfasst verschiedene Ebenen des Nervensystems. Das vegetative Nervensystem reguliert die Funktionen von Blase und Genitalorganen. Die normale Blasenfunktion umfasst die Füllungsphase und die Entleerung der Blase (Miktion). Steuerungsfunktionen befinden sich auf allen Ebenen des vegetativen Nervensystems. Die Füllungsphase der Blase wird durch eine Schaltstelle im unteren Ende des Rückenmarkes, durch den Onuf-Kern kontrolliert. Von dort ziehen sympathische Nervenfasern zum Blasenschliessmuskel. Die Steuerung der Blasenentleerung (Miktion) ist Aufgabe von entsprechenden Harnblasen-Schaltstellen im Hirnstamm (pontines Miktionszentrum) und des Grosshirns (frontales Blasenzentrum). Die Blasenentleerung bedarf einer präzisen Koordination zwischen der Kontraktion (Zusammenziehen) der Blasenfüllungsmuskulatur (Detrusor) und der Öffnung des Blasenschliessmuskels (Sphincter).
Bei Parkinson-Patienten ist häufig die hemmende Wirkung des Gehirns auf die Blasenentleerung beeinträchtigt. Dies führt zu einer erhöhten Aktivität des Blasenentleerungsmuskels (Detrusor) und in der Folge zu gesteigertem Harndrang und nicht selten zu Dranginkontinenz.
Es ist wichtig zu beachten, dass Blasenstörungen bei Parkinson-Patienten auch durch Medikamente oder unabhängig von der Grunderkrankung auftreten können. Einige Parkinson-Medikamente können die Blasenfunktion verschlechtern, während andere Medikamente durch Anticholinergika in ihrer Wirkung gestört werden können.
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Symptome von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson
Die Symptome von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson können vielfältig sein und sich je nach Stadium und Verlauf der Erkrankung unterschiedlich stark äußern. Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Pollakisurie: Häufiges Wasserlassen am Tag
- Nykturie: Häufiges Wasserlassen in der Nacht
- Drangsymptomatik: Plötzlicher, kaum zu unterdrückender Harndrang
- Dranginkontinenz: Unwillkürlicher Harnverlust aufgrund von Harndrang
- Überaktive Blase (OAB): Unerwünschte Blasenkontraktionen, die schwer zu kontrollieren sind
- Belastungsinkontinenz: Urinverlust beim Husten, Niesen oder Heben
Die Symptome können für die Patienten sehr belastend sein, insbesondere im Hinblick auf weitere Funktionseinschränkungen, die im Verlauf der Erkrankung auftreten können.
Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson
Die Diagnostik von Blasenstörungen bei Parkinson erfolgt in der Regel aufgrund der Symptombeschreibung der Patienten, der Anamnese und der ärztlichen Untersuchung durch einen Urologen. Um die Symptome gut einschätzen und eine passende Therapie auswählen zu können, sollten die Patienten offen über die Problematik und ihren individuellen Leidensdruck sprechen.
Zur genauen Beurteilung einer Blasenstörung ist es hilfreich, wenn über einen Beobachtungszeitraum von einigen Tagen die Häufigkeit der Harnblasenentleerungen, nächtliche Toilettengänge und Probleme beim Wasserlassen wie beispielsweise verzögertes Wasserlassen, Schmerzen beim Wasserlassen und auch die Häufigkeit der täglichen Blasenentleerungen notiert wurden. Das Führen eines Miktionsprotokolls kann sehr hilfreich sein, um die optimalen Zeiten zu ermitteln und die Trinkmenge sollte mit dem Arzt besprochen und möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt werden.
Im Rahmen der urologischen Untersuchung werden zunächst anderweitige Ursachen wie Hindernisse oder Engen der Harnwege ausgeschlossen. Um eine neurogene bzw. neurologische Ursache der Blasenstörung nachzuweisen, sind spezialisierte Untersuchungen erforderlich. Hierfür arbeiten wir eng mit neurourologischen Fachärzten zusammen. Eine sehr hilreiche Untersuchung der Blasenfunktion ist die Video-Urodynamik. Die urodynamische Untersuchung ermöglicht es, die genannten Formen neurogener Blasenstörungen zu differenzieren. Anhand einer urodynamischen Untersuchung werden die Harnblasen-Druck- und Flusskurven vor und während der Harnblasen-Entleerung aufgezeichnet. Bei neurogener Blasenstörung trägt zusätzlich die Autonome Funktionstestung zum Verständnis der Schädigung parasympathischer oder sympathischer Nerven bei. Damit kann die Frage beantwortet werden, ob eine chronische Blasenstörung beispielsweise Folge einer generellen Dysautonomie (Störung des Autonomen Nervensystems) wie bspw. bei einer Parkinson-Erkrankung ist. Die Untersuchungen helfen, eine Autonome Neuropathie als Teil einer Nerven-Erkrankung wie der Polyneuropathie zu identifizieren. Handelt es sich bei der Harnblasenstörung um die Folge einer Rückenmarksverletzung, so lassen sich über die neurovegetativen Untersuchungen das Ausmaß der Nerven-Schädigung aber auch der Läsionsort besser eingrenzen.
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Weitere diagnostische Maßnahmen können sein:
- Miktionstagebücher: Erfassung von Miktionsfrequenz und funktionellem Blasenvolumen
- Harnanalyse: Abklärung des Vorliegens von Harnwegsinfekten
- Ultraschalluntersuchung des Harntraktes: Ausschluss von Komplikationen wie Blasensteinen und Durchführung von Restharnmessungen
- Harnstrahlmessung (Uroflow): Messung der Harnflussgeschwindigkeit
- Urethrozystoskopie: Spiegelung der Harnröhre und Blase
- (Video-)Urodynamik mit Beckenboden-EMG: Untersuchung der Blasendruck- und Flussverhältnisse sowie der Beckenbodenmuskulatur
- Nierensonografie: Ultraschalluntersuchung der Nieren
- Bestimmung von Kreatinin, Harnstoff und eventuell eine 24-Stunden-Kreatinin-Clearance und ein Furosemid-Isotopen-Nephrogramm: Beurteilung der Nierenfunktion
Therapie von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson
Die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen bei Parkinson zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die Therapieplanung erfolgt in Abstimmung zwischen neurologischen und urologischen Fachärzten.
Medikamentöse Therapie
Das Mittel der Wahl ist nach wie vor die medikamentöse Therapie, insbesondere mit sogenannten Anticholinergika. Diese Arzneimittel können die Symptome zwar nie komplett beseitigen, aber zumindest lindern und so die Lebensqualität der Patienten verbessern. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass Parkinson-Patienten noch eine Vielzahl anderer Medikamente einnehmen. Einige dieser Mittel können in ihrer Wirkung durch die Medikamente gegen Blasenstörungen gestört werden oder es kommt zu unerwünschten Nebenwirkungen. Andererseits können auch Parkinson-Medikamente zu einer Verschlechterung der Blasenfunktion führen. Die komplexen Therapieregime der MP-Patienten aus Dopaminrezeptoragonisten, L-Dopa und weiteren neurotropen Substanzen haben meist einen positiven Einfluss auf die Blasenfüll- und Entleerungsphasen.
Die initiale Therapie des überaktiven Detrusors besteht in der oralen Gabe von Anticholinergika (Syn.: Antimuskarinika). Für diese Medikamentengruppe gibt es eine lange Anwendungserfahrung. Sie stellt eine wirksame Therapieoption für die überaktive Blase dar und kann außerdem die Lebensqualität der Patienten verbessern.
Alphablocker wie Tamsulosin oder Terazosin werden in Kombination mit Detrusor-tonisierenden Parasympathomimetika (z.B. Distigmin) zur Behandlung des hypokontraktilen Detrusors u/o RH-Bildung eingesetzt.
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Bei der Verordnung von Anticholinergika ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Dabei sind insbesondere die systemischen Wirkungen und damit die potenziellen Nebenwirkungen der Substanzen zu beachten. Diese können infolge der weiten Verbreitung der antimuskarinischen Rezeptoren zu Restharnbildung, Obstipation, Akkommodationsstörung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Anstieg des Augeninnendruckes, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen führen. Neurogene Patienten benötigen unter Umständen höhere Antimuskarinika-Dosen als Patienten mit einer idiopathischen Detrusorüberaktivität. Unerwünschte Ereignisse infolge einer Aufdosierung können sich jedoch negativ auf die Adhärenz auswirken [3, 21, 22]. Daher sollten auch alternative Darreichungsformen wie z. B. die transdermale Applikation oder eine intravesikale Instillation von Oxybutynin in Betracht gezogen werden, um Nebenwirkungen zu reduzieren.
Als neue Behandlungsoption steht hoffentlich bald die Substanz Botulinumtoxin A zu Verfügung, die bereits bei Blasenstörungen bei Patienten mit Multipler Sklerose zugelassen ist. Auch bei Parkinson-Patienten könnte der Wirkstoff helfen, indem er in einem einfachen ambulanten Eingriff in die Blasenmuskulatur gespritzt wird und diese teilweise lähmt. Dadurch entspannt sich die Muskulatur und die Blase kann mehr Urin über einen längeren Zeitraum speichern. Der Harndrang nimmt ab, die Abstände zwischen den Toilettengängen werden größer und der Patient ist seltener inkontinent.
Nicht-medikamentöse Therapie
Zunächst werden nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Dazu gehörten das Blasentraining und die Trinkmengenplanung für den Tagesverlauf. Bei Dranginkontinenz empfiehlt sich ein zeitgesteuertes Toilettentraining, z.B. alle 2 h zur Toilette gehen, unabhängig vom Harndrang. Auch die Trinkmenge sollte mit dem Arzt besprochen und möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt werden.
Im Fall einer Inkontinenz können einige Patienten von einem sogenannten Toilettentraining profitieren, bei dem durch regelmäßige Toilettengänge dem Harndrang vorgebeugt wird.
Alle Maßnahmen zur Verbesserung der Mobilität bei Parkinson führen auch dazu, dass die Toilette rechtzeitig erreicht werden kann.
Minimal-invasive und chirurgische Therapie
Sind Allgemeinmaßnahmen sowie eine Pharmakotherapie nicht ausreichend effektiv und kommt es auch beim Wechsel auf ein anderes Anticholinergikum nicht zur adäquaten Besserung der Beschwerden und damit verbunden zur Steigerung der Lebensqualität, empfehlen die nationalen und internationalen Leitlinien zwei weitere Therapieoptionen: die Injektion mit Botulinumtoxin A und die sakrale Neuromodulation.
Die sakrale Neuromodulation (SNM) ist eine minimalinvasive Behandlungsmethode für die überaktive Blase und weitere Beckenfunktionsstörungen. Hierbei gibt ein im oberen Gesäßbereich implantierter Schrittmacher über eine Elektrode schwache elektrische Impulse an die Sakralnerven ab. Durch die hauptsächlich afferent wirkende Stimulation der Sakralnerven werden spinale Reflexe moduliert und neuronale Netzwerke im Gehirn reorganisiert. Kernschritt des minimalinvasiven Verfahrens ist die unter Allgemeinanästhesie durchgeführte Elektrodenimplantation, typischerweise am Sakralnerv S3. Die SNM hat sich als Behandlungsmethode international etabliert und gilt allgemein als sicher. Zudem bietet das Verfahren eine kurzfristige Evaluierung vor einer möglichen Langzeitlösung. Mögliche Komplikationen sind chirurgisch gut beherrschbar.
Die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A in den Detrusor vesicae hat sich als Therapie der medikamentenrefraktären neurogenen Detrusorhyperaktivität sowie bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie fest etabliert. Das minimalinvasive Verfahren verbessert die urodynamischen und subjektiven Parameter sowie die Lebensqualität der Betroffenen deutlich. Es schließt die Lücke zwischen der medikamentösen und der offenen operativen Therapie und kann letztere potenziell reduzieren. Daher empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie in ihrer „Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von neurogenen Blasenstörungen“ diese Therapieoption. Die Behandlung mit Botulinumtoxin A wurde zum 1. Januar 2018 in den EBM aufgenommen. Die Leistung können Urologen und Gynäkologen abrechnen. Die Honorierung erfolgt extrabudgetär. Voraussetzung für die Abrechnung ist eine Genehmigung der KBV. Botulinumtoxin A hemmt die Freisetzung von Acetylcholin sowie weiterer Neurotransmitter und senkt damit die Aktivität des Detrusormuskels. eine Reduktion der Miktionsfrequenz. Im Rahmen des Studienprogramms wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Botulinumtoxin-A-Injektionen bei 858 NDO-Patienten geprüft. Die Behandlung bewirkte eine signifikante Reduktion der Inkontinenzepisoden als primärem Endpunkt, wobei 37 % der Patienten in der Woche 6 zu 100 % kontinent waren. Die gleichzeitige Anwendung von Anticholinergika hatte keinen Einfluss auf den Therapierfolg. Die Behandlung führte ferner zu einer signifikanten Zunahme der maximalen zytometrischen Kapazität [32] sowie zu einer signifikanten Reduktion des maximalen Detrusordruckes im Vergleich zu Placebo. Erzielt wurde zudem eine signifikante Besserung der Lebensqualität, wobei die Mehrheit der Patienten angab, mit der Therapie zufrieden zu sein. Die Therapieabbruchrate war mit unter 3 % aufgrund unerwünschter Ereignisse (UAE) sehr niedrig.
Chirurgische Eingriffe werden erwogen, wenn konservative Maßnahmen versagt haben. Die Augmentation-Zystoplastik ist ein chirurgisches Verfahren, das bei Erwachsenen und Kindern eingesetzt wird, die keine angemessene Blasenkapazität oder Detrusor-Compliance besitzen. Eine anatomische Vergrößerung der Blasenkapazität über Augmentation-Zystoplastik mit Hilfe von Darmsegmenten ist bei therapierefraktärer Detrusorhype…
Weitere Aspekte der Therapie
Bei Parkinson ist vor allem eine optimale medikamentöse Einstellung der Grunderkrankung auch für die Blasenfunktion von großer Bedeutung. Sowohl der Neurologe als auch der Urologe sollten regelmäßig über die Probleme informiert werden.
Die Behandlungsplanung neurologischer Blasenstörungen geschieht in Abstimmung zwischen neurologischen und urologischen Fachärzten.
Die Therapieoptionen bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen unterscheiden sich nicht allzu sehr von denen bei nicht neurogenen. Da eine bestehende Restharnbildung durch Anticholinergika verstärkt werden kann, ist in solchen Fällen die Etablierung des ISK zu erwägen, sofern der Patient dazu in der Lage ist. Erste Studien mit Parkinsonpatienten zeigen auch gute Erfolge der sakralen Neuromodulation. Das Verfahren ist sowohl bei Harnretention als auch bei Detrusorüberaktivität wirksam.
Auswirkungen von Blasenfunktionsstörungen auf die Lebensqualität
Neurogene Blasenfunktionsstörungen (nBFS) können erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen haben:
- Psychologisch: Menschen mit nBFS können durch ihre Harninkontinenz und den Uringeruch Schuldgefühle, Depression und geringes Selbstwertgefühl entwickeln.
- Sozial: Patienten mit überaktiver Blase schränken möglicherweise ihre sozialen Aktivitäten ein, weil sie Angst vor Inkontinenz, Pollakisurie und Toilettensuche entwickeln (soziale Isolation).
- Häuslich/Finanziell: Patienten mit nBFS benutzen nachts Einwegunterlagen auf dem Bett oder spezielle Inkontinenzunterwäsche. Diese Artikel werden evtl. nicht von der Krankenversicherung übernommen (Eigenkosten).
- Beruflich: Eine überaktive Blase kann zu einer geringeren Produktivität und erhöhten Fehlzeiten am Arbeitsplatz führen.
- Sexuell: Vor allem bei Frauen führen die Symptome der überaktiven Blase zu Angst vor Inkontinenz mit Einschränkungen im Bereich der Vita sexualis und der sexuellen Intimität.
- Körperlich: Einige körperliche Aktivitäten wie Sport können aufgrund der häufigen Notwendigkeit zum Wasserlassen oder der Angst vor dem unwillkürlichen Harnabgang eingeschränkt sein.
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