Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der bis zu jede siebte Person weltweit betroffen ist, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind als Männer. Die Therapie von Migräne umfasst sowohl die Akutbehandlung von Attacken als auch die Prophylaxe, also die Vorbeugung von Anfällen. Interessanterweise gibt es Verbindungen zwischen Migräne und Blutdruck, die bei der Behandlung berücksichtigt werden müssen.
Medikamentöse Migräneprophylaxe: Ein Überblick
Die medikamentöse Migräneprophylaxe zielt darauf ab, die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren. Dabei kommen verschiedene Wirkstoffgruppen zum Einsatz, die ursprünglich für andere Indikationen entwickelt wurden. Dies kann bei Patient:innen zu Verunsicherung führen. Alle „herkömmlichen“ migräneprophylaktischen Substanzen wie Amitriptylin, Betarezeptorenblocker, Candesartan, Flunarizin und Topiramat wurden ursprünglich für eine andere Indikation entwickelt.
Betarezeptorenblocker
Betarezeptorenblocker sind eine häufig verwendete Option zur Migräneprophylaxe. Sie beruhigen das Nervensystem, verlangsamen den Herzschlag und senken den Blutdruck. Sie sind besonders geeignet bei tachykarden Rhythmusstörungen oder Vorliegen eines essenziellen Tremors. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Müdigkeit, Schwindel, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Magen-Darm-Beschwerden. Allerdings können Betarezeptorenblocker eine vorbestehende Psoriasis verschlechtern und sollten deswegen vorsorglich nicht bei Psoriasis eingesetzt werden.
Antikonvulsiva
Antiepileptika, auch Antikonvulsiva genannt, sind krampflösende Wirkstoffe, die eigentlich in der Therapie von Epilepsie Anwendung finden, aber auch in der Migränebehandlung eingesetzt werden. Zwei häufig verwendete Antikonvulsiva zur Migräneprophylaxe sind Topiramat und Valproinsäure.
Topiramat: Dieses Medikament kann zu deutlichen Stimmungsschwankungen mit Ängsten und depressiven Verstimmungen führen. Es sollte daher bei vorbekannten affektiven Störungen nur nach sorgfältiger Aufklärung unter Abwägung von Nutzen und Risiko verordnet werden. Zudem kann Topiramat zu einer Gewichtsabnahme führen. Es kann daher bei übergewichtigen Patienten eine Option darstellen, sollte aber bei Anorexie vermieden werden. Jedoch müssen die Einschränkungen zur Anwendung berücksichtigt werden. Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden, kontraindiziert. Es muss während der Behandlung und für mindestens 4 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit Topiramat eine hochwirksame Verhütungsmethode angewandt werden. Mögliche Nebenwirkungen von Antiepileptika als Prophylaktika bei Migräne sind z.B. Müdigkeit, Hautausschläge oder Missempfindungen wie Kribbeln der Haut und Schwindel.
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Valproinsäure: Aufgrund der affektstabilisierenden Eigenschaften kann das Antikonvulsivum Valproinsäure bei Migränepatienten mit begleitender Depression oder bipolaren affektiven Störungen günstig sein. Es darf aber nur noch off-label zur Migräneprophylaxe und nur noch bei Patienten, bei denen keine Schwangerschaft möglich ist, eingesetzt werden. Jedoch gibt es auch neue Daten, dass durch eine Therapie mit Valproat auch bei den Vätern eine erhöhte Gefahr für das ungeborene Kind besteht. Daher müssen auch männliche Patienten über das potenzielle Risiko neurologischer Entwicklungsstörungen bei Kindern informiert und mit ihnen die Notwendigkeit besprochen werden, dass während der Anwendung von Valproat und für drei Monate nach Beendigung der Behandlung eine zuverlässige Empfängnisverhütung für ihn und die Partnerin notwendig ist.
Calciumantagonisten
Der Kalziumkanal-Blocker Flunarizin wird vorwiegend zur Behandlung von Schwindel eingesetzt, diese zeigt auch Effekte in der Migräneprophylaxe. Die Wirkweise ist noch nicht gänzlich geklärt. Sie basiert vermutlich auf der Blockade des Calciumstroms in die Muskelzellen, welcher fürs Zusammenziehen und Anspannen von Muskeln sorgt. Allerdings kann Flunarizin zu extrapyramidal-motorischen Störungen, Gewichtszunahme und depressiven Verstimmungen führen. Über das potenzielle Auftreten dieser nach Absetzen reversiblen Nebenwirkungen sollte immer aufgeklärt werden. Liegen entsprechende Komorbiditäten vor, ist Flunarizin zu vermeiden.
Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane)
Die Angiotensinrezeptor-Blocker Candesartan und Telmisartan können bislang nur off-label zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden, haben ihre Wirksamkeit jedoch in kontrollierten Studien gezeigt. Sartane wie Candasartan entfalten ihre Wirkung durch einen Eingriff in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), indem die Wirkstoffe als selektive Antagonisten am AT1-Rezeptor fungieren und dort die Wirkung von Angiotensin II hemmen, das unter anderem an der Entstehung von Bluthochdruck maßgeblich beteiligt ist. Außerdem werden die Natrium-Ausscheidung sowie die Reabsorption von Kalium gefördert. Sartane finden in der Regel zur Behandlung von Hypertonie sowie bei Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen Anwendung, sollen Studien zufolge aber auch organoprotektiv und antiateriosklerotisch wirken.
Eine randomisierte, verblindete, placebokontrollierte Phase-II-Studie untersuchte, wie sich der Einsatz von Candesartan bei Patient:innen mit Migräne auswirkt. Dafür wurden mehrere hundert Erwachsene im Alter zwischen 18 und 64 Jahren herangezogen, die zwei bis acht Migräneattacken (mit oder ohne Aura) pro Monat aufwiesen. Die Teilnehmenden wurden über zwölf Wochen lang einmal täglich entweder mit einem Placebo, 8 mg oder 16 mg Candesartan behandelt. Während die Patient:innen zu Studienbeginn im Schnitt 5,7 Migränetage/Monat hatten, ging diese Zahl unter Candesartan (16 mg) um rund zwei Tage (2,04) in den Wochen neun bis zwölf zurück. In der Placebogruppe betrug der Rückgang nicht einmal einen Tag (0,82). Als häufigste Nebenwirkung unter der Behandlung mit dem Wirkstoff trat Schwindel auf. Schwere unerwünschte Wirkungen blieben jedoch weitgehen aus. „Die tägliche Verabreichung von Candesartan 16 mg ist wirksam und gut verträglich als vorbeugende Behandlung von episodischer Migräne“, fassen die Forschenden zusammen. Daher sei der Wirkstoff eine klinisch bedeutsame und evidenzbasierte Option zur Migräneprävention.
Weitere Optionen
Amitriptylin: Unter den Antidepressiva, die normalerweise zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, wird nur ein Medikament zur Vorbeugung einer Migräne empfohlen: der nicht selektive Monoamin-Rückaufnahme-Hemmer Amitriptylin. Möglich Nebenwirkungen sind z.B. Verstopfung oder Kreislaufschwäche.
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CGRP-Antikörper und Gepante: Gegen CGRP und seinen Rezeptor gerichtete Wirkstoffe. Der Botenstoff CGRP (Calcitonin-Gene-Related-Peptide) wirkt gefäßerweiternd. CGRP wird eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne zugeschrieben. Es gibt so genannte monoklonale Antikörper, die unter die Haut gespritzt oder als Infusion gegeben werden. Als Nebenwirkungen können z.B. Rötungen an der Einstichstelle, Müdigkeit, Verstopfung oder Schwindel auftreten. Es gibt auch Gepante, die oral gegeben werden. Als Nebenwirkungen können z.B. Übelkeit, Verstopfungen, Müdigkeit oder Schläfrigkeit, verminderter Appetit oder Gewichtsabnahme auftreten.
Neuromodulatoren: Die Zahl der Migräneanfälle kann durch Injektionen eines sogenannten Neuromodulators verringert werden. Der Wirkstoff kann hilfreich in der Medizin eingesetzt werden, indem er z. B. die Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin an der Verbindung von Nerven und Muskeln hemmt. Zudem wird vermutet, dass der Wirkstoff die an der Migräneentstehung beteiligte Neuropeptiden wie CGRP beeinflusst. Nebenwirkungen können z.B. muskelkaterähnliche Beschwerden, hängende Augenlider oder Schmerzen an der Injektionsstelle sein.
Der Zusammenhang zwischen Migräne und Blutdruck
Der Einsatz von Antihypertensiva in der Migräneprophylaxe ist nicht neu. Üblicherweise werden vor allem Betablocker und Calciumantagonisten eingesetzt.
Studienlage
Lange Zeit herrschte die Meinung, dass Blutdruck und Migräne nicht in Verbindung stehen. Allerdings deuten einige Studien mittlerweile auf das Gegenteil hin. Manche Forscher vermuten, dass ein bestimmter Regelkreis mit Hormonen und Enzymen, das sogenannte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, eine Rolle spielen könnte. Er ist an vielen Vorgängen beteiligt, unter anderem reguliert er unseren Blutdruck. Für diese Theorie spricht, dass manche Medikamente, die gegen Bluthochdruck wirken, auch vorbeugend gegen Migräne eingesetzt werden. Außerdem deuten einige Untersuchungen darauf hin, dass Menschen mit Migräne wahrscheinlicher erhöhten Blutdruck haben als andere. Das gilt speziell für Frauen. Der untere, sogenannte diastolische, Blutdruckwert ist dann leicht höher als bei Menschen, die keine Migräne haben.
Erhöht Migräne das Risiko für Bluthochdruck?
Kurz gesagt: Ja, das ist so. Besonders Frauen nach den Wechseljahren sollten das im Hinterkopf haben: Während mit dem Alter die Migräne-Attacken nachlassen, steigt generell das Risiko, Bluthochdruck zu entwickeln - bei Menschen mit Migräne stärker als bei anderen. Forscher aus Finnland beispielsweise haben Gesundheitsdaten von über 8.000 Menschen ausgewertet. Die Daten stammen aus den Jahren 1998, 2003 und 2012. Ein Teil der Menschen hatte laut eigener Angabe Migräne, die Blutdruckwerte lagen anfangs im Normbereich. Nach 15 Jahren hatten einige von ihnen erhöhten Blutdruck - bei den Migränikern waren es aber 37 Prozent mehr als bei den Nicht-Migränikern. Nicht nur Bluthochdruck, auch andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen können mit Migräne einhergehen.
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Beeinflussen Blutdruckschwankungen Migräne?
Oder anders gefragt: Haben Blutdruckschwankungen einen Einfluss auf Migräne? Eher nicht. Eine Studie aus der Türkei mit 60 Migräne-Patienten zeigte keine Veränderung des Blutdrucks kurz vor, während oder kurz nach einer Migräne-Attacke. Die Forscher fanden keinen Hinweis auf Bluthochdruck bei Migräne.
Blutdruck und Migräne im Alter
Trondheim - Teilnehmer einer Langzeitstudie aus Norwegen erkrankten seltener an Migräne oder anderen Kopfschmerzformen, wenn systolischer Blutdruck oder Pulsdruck erhöht waren. Die Schmerzforscher führen dies in Neurology (2008; 70: 1329-1336) auf eine hypertonieassoziierte Hypalgesie zurück.
Dass Hypertoniker häufig eine verminderte Schmerzempfindung haben, ist bereits in den 80er-Jahren beobachtet worden und durch tierexperimentelle Studien gut belegt. Diese hypertonie-assoziierte Hypalgesie soll über eine Stimulierung der Barorezeptoren im Karotissinus vermittelt werden. Dieser reguliert nicht nur den Blutdruck, sondern verfügt auch über Verbindungen zu Schmerzzentren im Gehirn, die offenbar die Schmerzempfindung dämpfen.
Dies könnte ältere Menschen vor Kopfschmerzen bewahren. Denn im Alter kommt es infolge der Atherosklerose häufig zu einer systolischen Hypertonie, gekennzeichnet durch kaum erhöhte diastolische Blutdruckwerte und einem damit erhöhten Pulsdruck (der Differenz der beiden Blutdruckwerte). Genau dies wurde in den beiden “Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag” oder HUNT-Studien beobachtet, an denen in den Jahren 1984 bis 1986 (HUNT-1) und 1995 bis 1997 (HUNT-2) mehr als 50.000 Erwachsene aus der norwegischen Region nördlich von Trondheim teilnahmen. Wie Erling Tronvik vom Norwegischen Nationalen Kopfschmerzzentrum in Trondheim und Mitarbeiter berichten, erkrankten Menschen mit systolischer Hypertonie zu 40 Prozent seltener an Kopfschmerzen oder Migräne. Für eine Erhöhung des Pulsdrucks auf über 55 mm Hg wurde sogar eine Reduktion der Kopfschmerz- oder Migränerate um 50 Prozent ermittelt.
Bei Patienten, die Antihypertensiva einnahmen, war die Assoziation weniger deutlich.
Medikamente als Auslöser
Auch Arzneimittel können Migräneattacken auslösen. Gerade bei älteren Personen, die als Jugendliche Migräne hatten und nach Jahren der Ruhe wieder Attacken entwickeln, sollte man an diese Möglichkeit denken. Wirkstoffe wie Nitrate, Amlodipin, Ramipril, andere Gefäßdilatatoren und auch Protonenpumpeninhibitoren sind häufig Auslöser von Attacken. Auch andere Substanzen wie die α-Blocker Tamsulosin und Alfuzosin erweitern die Gefäße und können so eine Attacke hervorrufen.
Andere Substanzen wie Metoprolol und Sartane und haben eine migräneprophylaktische Wirkung.
Weitere wichtige Aspekte
Individuelle Auswahl der Medikamente
Die individuelle Auswahl eines Medikaments zur Migräneprophylaxe sollte nicht nach einem vorgegebenen Stufenschema vorgenommen werden. Vielmehr sollte sich die Auswahl an den individuellen Bedürfnissen der Patienten orientieren.
Begleiterkrankungen berücksichtigen
Die Auswahl der migräneprophylaktischen Substanz sollte begleitende Komorbiditäten eines Patienten immer berücksichtigen. Bekannt ist, dass Übergewicht und Diabetes mellitus häufig mit Bluthochdruck einhergehen. Kommt alles drei zusammen, spricht man vom sogenannten „metabolischen Syndrom“, das mit einem sehr hohen Risiko für gefährliche Herz- und Gefäßerkrankungen einhergeht. Das ist der Grund, warum bei Menschen mit Übergewicht oder mit Diabetes mellitus gezielt auf den Blutdruck geschaut wird.
Die neue europäische Blutdruckleitlinie der ESH hat nun gleich zehn neue Begleiterkrankungen in den Katalog aufgenommen. Menschen, die diese aufweisen und gleichzeitig zu hohe Blutdruckwerte haben, sind stark gefährdet, sog. kardiovaskuläre Erkrankungen wie einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden.
Neu wurde die nicht alkoholbedingte Lebererkrankung, auch „Fettleber“ genannt, in die Liste der Komorbiditäten aufgenommen. Dieser Zusammenhang ist nicht überraschend: Wer sich schlecht bzw. viel zu reichhaltig ernährt, so dass die Leber verfettet, hat mit einer hohen Wahrscheinlichkeit auch Übergewicht und nicht selten in Folge einen Typ-2-Diabetes und/oder Bluthochdruck und damit ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Auch ein nicht-medikamentös einstellbarer Bluthochdruck ist auf der Liste zu finden, denn er führt zu Folgeschäden an Herz, Gefäßen und Nieren. Ebenfalls neu - und auch etwas überraschend - ist, dass die kardiovaskuläre Risikoerhöhung auch bei dem Aufeinandertreffen von Bluthochdruck mit Schlafstörungen, Depression, Migräne, erektiler Dysfunktion oder chronischen Infektionen - als Beispiel wird in den Leitlinien Long-COVID genannt - besteht.
Medikamentenübergebrauch vermeiden
Ein Kopfschmerz zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch (MOH) kann als sekundärer Kopfschmerz insbesondere bei chronischen Kopfschmerzerkrankungen wie der chronischen Migräne auftreten. Als wichtigste Grundregel in der Migräneakuttherapie gilt, dass die Einnahme von Kopfschmerzakutmedikation (Triptane wie Schmerzmittel) maximal an zehn Tagen pro Monat erfolgen sollte. Bestehen Migränebeschwerden an einem 11., 12. oder 13. Tag im Monat, gilt die Regel, dass der Patient diese Beschwerden ohne Akutmedikation durchstehen sollte, will er nicht das Risiko der Entstehung eines MÜK (Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes) eingehen. Folglich liegt das primäre Ziel der medikamentösen Migräneprophylaxe heute in der Reduktion der Tage, an denen Migränebeschwerden auftreten und damit die Einnahmehäufigkeit von Akutmedikamenten zu senken. Denn das übergeordnete Ziel muss es sein, die Entstehung eines MÜK zu verhindern.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Die Behandlung der Chronischen Migräne sollte dabei nicht nur Medikamente umfassen. Auch begleitende Maßnahmen, also nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten, können viel bewirken. Dazu gehören z. B.:
- Sport- und Physiotherapie
- Psychologische Beratung
- Entspannungsverfahren
- Akupunktur
- Neurostimulation
- Biofeedback-Therapie
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