Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das oft durch Blutgerinnsel in den Hirnschlagadern verursacht wird. Die moderne Medizin bietet verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, darunter die Thrombolyse und die mechanische Thrombektomie. Nach einem Schlaganfall werden häufig blutverdünnende Medikamente eingesetzt, um das Risiko eines erneuten Ereignisses zu minimieren. Die Frage, wann und wie diese Medikamente nach einem Stent-Einsatz im Gehirn angewendet werden sollen, ist jedoch komplex und erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken.
Schlaganfall durch Blutgerinnsel: Ursachen und Behandlung
Wenn eine Schlagader zum Gehirn plötzlich durch ein Blutgerinnsel verschlossen wird, erhält das dahinterliegende Hirngewebe nicht mehr ausreichend Blut, Nährstoffe und Sauerstoff. Die betroffenen Nervenzellen stellen ihre Funktion ein, was zu plötzlichen neurologischen Symptomen wie Sprachstörungen oder Lähmungen führt. Bleibt die Durchblutung längerfristig unterbrochen, sterben Nervenzellen ab.
Seit dem Beginn des 21. Jahrhunderts können solche Blutgerinnsel in Hirnschlagadern behandelt werden. Eine Möglichkeit ist die Thrombolyse, bei der ein Medikament verabreicht wird, das das Blutgerinnsel auflösen soll. Wenn sich das Gerinnsel nicht ausreichend oder schnell genug auflöst, kann eine mechanische Thrombektomie durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren wird ein dünner Schlauch (Katheter) über den Arm oder die Leiste in das Gefäßsystem eingeführt und bis zum Blutgerinnsel vorgeschoben. Das Gerinnsel wird dann entweder abgesaugt oder mit einem feinen Drahtgeflecht (Stent) erfasst und herausgezogen. Die Thrombektomie wird vor allem bei Verschlüssen der großen und mittelgroßen Hirnarterien eingesetzt, die den vorderen Hirnbereich versorgen.
Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko
Nach einem Schlaganfall erhalten Betroffene häufig blutverdünnende Medikamente, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern. Dies ist besonders wichtig für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern, einer Herzrhythmusstörung, die von den Vorhöfen des Herzens ausgeht.
Normalerweise schlägt das Herz in einem regelmäßigen Takt, dem Sinusrhythmus. Bei Vorhofflimmern ist dieser Rhythmus gestört, und es kommt zu ungeordneten elektrischen Impulsen, die in die Vorhöfe weitergeleitet werden. Der Herzschlag wird unregelmäßig und schnell. Diese unregelmäßigen Schläge können zu gestörten Blutströmungen im Herzen führen, wodurch sich Blutgerinnsel bilden können. Gelangen diese Gerinnsel mit dem Blutstrom ins Gehirn, können sie eine Arterie verstopfen und einen Schlaganfall auslösen. Tückisch ist, dass nicht alle Betroffenen die Herzrhythmusstörungen spüren, sodass Vorhofflimmern oft lange unbemerkt bleibt. Je länger die Erkrankung unentdeckt bleibt, desto größer ist das Risiko für einen Schlaganfall.
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Herausforderungen bei der Behandlung mit Gerinnungshemmern nach Schlaganfall
Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall mit Gerinnungshemmern stellt Ärztinnen und Ärzte vor eine Herausforderung, da sie zwei Risiken gegeneinander abwägen müssen. In den ersten Tagen nach dem Ereignis ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall besonders hoch. Daher könnte es sinnvoll sein, frühzeitig mit einer gerinnungshemmenden Therapie zu beginnen, um einen erneuten Gefäßverschluss im Gehirn zu verhindern. Allerdings erhöhen alle Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko. Zudem ist das Hirngewebe nach einem Schlaganfall empfindlicher, sodass es leichter zu Einblutungen in das betroffene Hirnareal kommen kann.
Laut Leitlinien liegt der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Behandlung bei der Mehrheit der Betroffenen zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall. Eine neue internationale Studie kommt jedoch zu dem Schluss, dass bei einem frühen Behandlungsbeginn das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, geringer ist als bei einem späteren, ohne dass sich das Risiko für eine Hirnblutung erhöht. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine frühere Behandlung in bestimmten Fällen von Vorteil sein könnte, jedoch warnen Experten davor, die Ergebnisse nicht zu überbewerten und keine generelle Empfehlung für einen frühen Therapiebeginn abzuleiten.
Stents im Gehirn: Nutzen und Risiken
Ein Stent ist ein medizinisches Implantat, das in Hohlorgane eingebracht wird, um sie offen zu halten. Das Risiko für erneute Schlaganfälle ist höher, wenn Patienten nach dem Aufweiten ihrer Blutgefäße im Gehirn nicht nur gerinnungshemmende Medikamente bekommen, sondern zusätzlich Gefäßstützen (Stents) eingesetzt werden. Studien liefern keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen der unter der Abkürzung PTAS firmierenden Stent-Behandlung.
In der VISSIT-Studie wurde bei Patientinnen und Patienten mit symptomatischer intrakranieller Stenose der Einsatz von Stents plus medikamentöser Therapie mit einer rein medikamentösen Behandlung verglichen. Die Ergebnisse zeigten schlechtere Ergebnisse für die Stent-Behandlung, insbesondere bei periprozeduralen Schlaganfällen (innerhalb von 30 Tagen nach der Behandlung).
Blutverdünner und Operationen: Was ist zu beachten?
Die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten wie ASS und Clopidogrel ist für viele Menschen sehr wichtig, um beispielsweise nach einer Stent-Implantation gefährliche Blutgerinnsel zu verhindern. Wenn jedoch unter solchen Blutplättchenhemmern eine Operation erforderlich wird, kann es während des Eingriffs und danach zu gefährlichen Blutungen kommen. Daher muss die Einnahme dieser Medikamente vor einer Operation unbedingt gegenüber dem OP-Team erwähnt werden. Ob ASS und Clopidogrel dann beispielsweise vor einer Operation wegen eines Grauen Stars abgesetzt werden müssen, sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.
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Katheterablation und Schlaganfallrisiko
Eine Katheterablation ist ein Eingriff, der zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird. Eine Analyse von knapp 94.000 Katheterablationen aus den Jahren 2000 bis 2010 ergab, dass es bei knapp 6,3 Prozent der Eingriffe zu therapiebedingten Komplikationen kam. Mit einem Prozent war die Schlaganfallrate relativ hoch. Bei den Läsionen handelt es sich in der Regel um sehr kleine, über den ganzen Kortex verteilte stumme Infarkte. Unklar ist, wie sich das erhöhte Schlaganfallrisiko am besten senken lässt. Um das zu klären, seien jedoch noch größere randomisierte Studien nötig, vor allem zu den neuen oralen Antikoagulanzien.
Stentimplantation: Ablauf und Risiken
Die Stentimplantation ist ein minimalinvasiver Routine-Eingriff, der bei verengten Blutgefäßen im Herzkatheterlabor vorgenommen wird. Ein Katheter führt dabei einen Ballon an die Engstelle, wo dieser das Drahtgeflecht - den sogenannten Stent - ausdehnt.
Im Vorfeld der Stentimplantation werden einige Voruntersuchungen vorgenommen, darunter Blutabnahme, Elektrokardiogramm (EKG) sowie gegebenenfalls ein Belastungs-EKG und Röntgenaufnahmen von Lunge und Herz.
Nachdem auch eine Jodallergie ausgeschlossen wurde, legt die/der behandelnde Ärzt:in eine kleine Kanüle in einem oberflächennahen Blutgefäß. Unter Beobachtung durch Röntgenaufnahmen wird nun der Führungskatheter zur verengten Stelle des betroffenen Gefäßes geschoben, wo dann der Stent platziert wird. An der Spitze des Katheters befindet sich ein kleiner, zusammengefalteter Ballon. Er wird an der Engstelle im Gefäß platziert und kann dann mit einer Mischung aus Kochsalzlösung und Kontrastmittel gefüllt werden. Daraufhin dehnt sich der Ballon aus, presst die Ablagerungen im Gefäß zur Seite, dehnt den Stent aus und sorgt für eine erste Ausdehnung des Gefäßes. Anschließend wird der Ballon wieder entleert und zusammen mit dem Katheter herausgezogen.
Die Statistik zeigt, dass es bei diesem routinierten Eingriff keine großen Risiken gibt. Es bestehen jedoch allgemeine Operationsrisiken, zum Beispiel Infektionen, Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkte, Gefäßverschlüsse und Stent-Thrombosen. In der Regel verläuft die Stentimplantation ohne Zwischenfälle.
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Dem Eingriff folgt eine Nachbehandlung durch ein Elektrokardiogramm und eine Blutuntersuchung. Patientinnen und Patienten erhalten blutverdünnende Medikamente. Einige Wochen nach der Stentimplantation erfolgt eine erneute Untersuchung der Herz-, Lungen- und Blutdruckwerte.
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