Schlaganfall trotz Blutverdünner: Ursachen und Präventionsstrategien

Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das oft lebenslange Folgen hat. Um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu minimieren, werden häufig blutverdünnende Medikamente eingesetzt. Trotz dieser Maßnahmen kann es jedoch zu einem erneuten Schlaganfall kommen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen für einen Schlaganfall trotz Blutverdünner und zeigt Präventionsstrategien auf.

Vorhofflimmern als Risikofaktor

Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, die das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht. Bei Vorhofflimmern schlägt das Herz unregelmäßig und schnell, was zu gestörten Blutströmungen im Herzen führt. Dadurch können sich Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn gelangen und dort eine Arterie verstopfen, was einen Schlaganfall auslösen kann. Tückisch ist, dass Vorhofflimmern oft unbemerkt bleibt, wodurch das Risiko für einen Schlaganfall steigt.

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall mit Gerinnungshemmern stellt Ärztinnen und Ärzte vor eine Herausforderung: Sie müssen zwei Risiken gegeneinander abwägen. In den ersten zwei Tagen nach dem Ereignis ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall besonders hoch. Man könnte also meinen, dass es sinnvoll wäre, mit einer gerinnungshemmenden Therapie zu beginnen, um einen erneuten Gefäßverschluss im Gehirn zu verhindern. Das Problem ist jedoch, dass alle Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko erhöhen. Zudem ist das Hirngewebe nach einem Schlaganfall empfindlicher, so dass es leichter zu Einblutungen in das vom Schlaganfall betroffene Hirnareal kommen kann.

Laut Leitlinie liegt der optimale Zeitpunkt für die Behandlung bei der Mehrheit der Betroffenen zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall. Eine neue internationale Studie des Schlaganfallzentrums, Inselspital, Universitätsspital Bern und der Universität Bern kommt jetzt zum Schluss: Bei einem frühen Behandlungsbeginn ist das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, geringer als bei einem späteren. Und das, ohne das Risiko für eine Hirnblutung zu erhöhen. Insgesamt nahmen zwischen 2017 und 2022 mehr als 2.000 Patientinnen und Patienten aus 15 Ländern an der Studie teil. Eine Vergleichsgruppe erhielt die Therapie erst3-4 Tage nach einem leichten Schlaganfall,6-7 Tage nach einem mittelschweren Schlaganfall und12-14 Tage nach einem schweren Schlaganfall.

In der frühbehandelten Gruppe erlitten 14, in der spät behandelten Gruppe 25 Personen innerhalb von 30 Tagen einen Folgeschlaganfall, nach 90 Tagen waren es 18 bzw. 30. Studienleiter Prof. Dr. med. Urs Fischer von den Universitätsspitälern Bern und Basel ist deshalb überzeugt: „Unsere Studie liefert wissenschaftliche Belege für ein häufiges Dilemma in der frühzeitigen Sekundärprävention nach einem ischämischen Schlaganfall. Auch Prof. Dr. Götz Thomalla, Leiter der DGN-Kommission zerebrovaskuläre Erkrankungen äußert sich positiv: „Das Studienergebnis ermutigt dazu… eher frühzeitig zu beginnen.“ Gleichzeit warnt er davor, die Ergebnisse nicht überzubewerten. Denn „eine generelle Empfehlung für einen frühen Therapiebeginn lässt sich aus der Studie nicht ableiten“, so Thomalla.

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Ursachen für einen Schlaganfall trotz Blutverdünner

Es gibt verschiedene Gründe, warum es trotz der Einnahme von Blutverdünnern zu einem Schlaganfall kommen kann:

• Unzureichende Wirkung der Blutverdünner: Nicht alle Menschen sprechen gleich gut auf blutverdünnende Medikamente an. Bei einigen Patienten kann die Wirkung der Medikamente aufgrund von genetischen Faktoren, Begleiterkrankungen oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingeschränkt sein.
• Nicht-kardioembolischer Schlaganfall: Wenn beim ersten Schlaganfall kein Vorhofflimmern entdeckt wurde und das Schlaganfallmuster in der Computertomographie oder Magnetresonanz nicht zu einer Gerinnselstreuung durch Vorhofflimmern (kardioembolischer Schlaganfall) passt, wurde dir eine Thrombozytenaggregationshemmung (Thrombo Ass oder Clopidogrel) verschrieben. Leider schützt diese „leichte Blutverdünnung“ zu wenig vor einem Gerinnsel im Herzen durch die schlechte Pumpleistung des Herzens bei Vorhofflimmern.
• Neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung ist häufig und kann sich nach deinem ersten Schlaganfall erst entwickeln.
• Schwankungen im Wirkbereich: Vor Entdecken der direkten oralen Antikoagulantien (DOAK wie z.B. Xarelto) waren Vitamin K Hemmer die einzige Möglichkeit bei Vorhofflimmern einen Patienten vor einem Schlaganfall durch einen Blutverdünner zu schützen. OAK wie Sintrom oder Warfarin unterliegen als Vitamin K Hemmer Schwankungen im Wirkbereich aufgrund bestimmter Lebensmittel und der Produktionsleistung der Leber. Als effektiver schützender Wirkbereich wird ein INR von 2 bis 3 angestrebt. Wenn dieser Wirkbereich unterschritten wird, kann ein zweiter Schlaganfall entstehen.
• Aspirin-Non-Responder: Circa 15 bis 30% aller Patienten haben trotz Aspirin Einnahme bei einem Bluttest eine normale Funktion der Blutplättchen. Wenn diese Tests eine fehlende Wirkung von Aspirin zeigen wird man als „ASS-Non Responder“ klassifiziert. In großen Studien zeigten diese Patienten ein bis zu dreifach erhöhtes Schlaganfallrisiko im Vergleich zu Patienten die ein gutes Aspirin ansprechen haben. Leider hat die zusätzliche Gabe von Clopidogrel (Plavix) keinen Effekt auf das Schlaganfallrisiko in diesen Studien gehabt.
• Fortschreitende Gefäßverkalkung: Viele Patienten mit einer vorbekannten gefährlichen Gefäßverkalkung in der Halsschlagader (Karotis Stenose) erfüllen noch nicht die Kriterien eines guten Risiko- Nutzenverhältnis einer Operation (Karotisendarteriektomie) und werden medikamentös mit einer Thrombozytenaggretionshemmung und einem Cholesterinsenker (Statin) behandelt. Die Verkalkung kann jedoch entweder durch schlechte Kontrolle der Risikofaktoren wie Rauchen oder erhöhte Blutfette (Hypercholesterinämie) fortschreiten oder durch eine erbliche Vorbelastung fortschreiten. Dann ist der einzige Weg die Engstelle in der Halsschlagader zu operieren.
• Ungünstiger Lebensstil: Wenn man trotz des erstens Schlaganfalls weiter raucht ist es trotz Medikamenten sehr wahrscheinlich, dass man einen zweiten Schlaganfall erleidet. Innerhalb von 2 ½ Jahren nach einem Schlaganfall haben Raucher eine 90% Chance, während Nicht Raucher eine 30% Chance haben einen weiteren Schlaganfall zu erleiden. Ein Rauchstopp nach dem ersten Schlaganfall, hat den gleichen positiven Effekt wie die Einnahme von einer leichten Blutverdünnung (Thrombozytenaggregationshemmung) oder Cholesterinsenkern zum Langzeit Schlaganfallschutz (medikamentöse Sekundärprophylaxe). Das Gleiche gilt für schlecht eingestellte Diabetiker mit erhöhten Langzeitblutzuckerwerten (Hb1Ac über 6,5 mg/dl) oder chronisch erhöhte Blutdruckwerte.
• Seltene Schlaganfallursachen: Eine dieser seltenen Schlaganfallursachen sind Gefäßentzündungen, auch Vaskulitis genannt. Dabei greift der Körper sich selbst an (Auto-Immun Erkrankung) und verursacht Gefäßkrämpfe. Durch die Gefäßkrämpfe entsteht eine Mangeldurchblutung die Hirninfarkte verursacht. Bei Tumorerkankungen versucht der Körper die Tumorzellen zu bekämpfen und löst heftige Reaktionen im Gerinnungssystem aus. Bei einer Entzündung der Herzklappe (Endokarditis) ist die Entzündung durch das Bakterium selber und die Abwehrreaktion unseres Körpers stärker als das Gerinnungssystem und es entstehen wieder Gerinnsel.
• Unerklärliche Gründe: Es ist frustrierend und lindert nicht die Enttäuschung einen zweiten Schlaganfall zu haben, aber leider gibt es keine Garantie dafür dass ein Medikament einen hundert prozentigen Schutz bietet. Es gibt viele unerklärliche Gründe bei denen das eigene Gerinnungssystem plötzlich stärker als die Blutverdünnung ist oder Schwankungen in der Medikamentenwirkung entstehen.

Präventionsstrategien

Um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls trotz Blutverdünner zu minimieren, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Die regelmäßige Überprüfung der Blutwerte und die Anpassung der Medikamentendosis durch den Arzt sind entscheidend, um die optimale Wirkung der Blutverdünner sicherzustellen.
• Einhaltung der Medikamenteneinnahme: Die konsequente Einnahme der Medikamente gemäß den Anweisungen des Arztes ist unerlässlich.
• Lebensstiländerungen: Ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung, Verzicht auf Rauchen und maßvollem Alkoholkonsum kann das Schlaganfallrisiko deutlich senken. Eine salzarme Diät hilft dabei, den Blutdruck zu senken und schont damit die Gefäßwände vor einer weiteren Schädigung und entlastet gleichzeitig das Herz. Der reduzierte Genuss von zuckerhaltigen Getränken und Snacks sowie von tierischen Fetten wie Käse oder Fleisch unterstützt dabei, die Blutzucker- und Cholesterinwerte zu kontrollieren.
• Behandlung von Risikofaktoren: Die konsequente Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhten Cholesterinwerten und anderen Risikofaktoren ist von großer Bedeutung.
• Verschluss des Foramen ovale: Auch ein minimalinvasiver Eingriff kann einem zweiten Schlaganfall vorbeugen, so etwa, wenn ein persistierendes Foramen ovale (PFO) vorliegt. Dies ist bei etwa jedem vierten Menschen der Fall. Dieses kleine Loch zwischen den Herzvorhöfen schließt sich in der Regel kurz nach der Geburt, da seine Funktion, das Ungeborene mit dem sauerstoffreichen Blut seiner Mutter zu versorgen, dann nicht mehr benötigt wird. Bleibt es erhalten, so kann es vorkommen, dass vom Körperkreislauf kommendes sauerstoffarmes Blut statt in die Lunge direkt auf die andere Herzseite fließt und sich dort mit dem sauerstoffreichen Blut vermischt. Auf diese Weise können aus dem Körper kommende Blutgerinnsel, die sich beispielsweise in den tiefen Beinvenen gebildet haben, in die Hirnarterie geschwemmt werden und so einen Schlaganfall auslösen. Mit einem kleinen Schirmchen, einem sogenannten Okkluder, welches über die Leistenvene mittels eines Katheters bis zum Foramen ovale vorgeschoben wird, lässt sich dieses verschließen und damit die Gefahr eines weiteren Schlaganfalls reduzieren.
• Verschluss des linken Vorhofohrs: Auch der Verschluss des linken Vorhofohrs, einer kleinen Ausbuchtung im linken Herzvorhof, mittels Okkluder kann das Schlaganfallrisiko senken. Denn durch den Verschluss des linken Vorhofohrs können Ärztinnen und Ärzte verhindern, dass sich in dieser Ausbuchtung Gerinnsel bilden und von hier in den Körperkreislauf gelangen.
• Früher Behandlungsbeginn: Eine neue internationale Studie des Schlaganfallzentrums, Inselspital, Universitätsspital Bern und der Universität Bern kommt jetzt zum Schluss: Bei einem frühen Behandlungsbeginn ist das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, geringer als bei einem späteren. Und das, ohne das Risiko für eine Hirnblutung zu erhöhen.

Medikamentöse Therapie

Um einen weiteren Schlaganfall zu vermeiden, verordnen Ärztinnen und Ärzte auch gerinnungshemmende Medikamente. Wurde der Schlaganfall nicht durch eine vorliegende Herzerkrankung wie Vorhofflimmern ausgelöst, kommen in der Regel Thrombozytenfunktionshemmer wie Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel zum Einsatz. Mit diesen Wirkstoffen lässt sich das Risiko eines zweiten Schlaganfalls bereits um etwa 15 Prozent senken. Bei Vorhofflimmern haben sich sogenannte orale Antikoagulanzien wie Vitamin-K-Antagonisten oder die neuen oralen Antikoagulanzien bewährt.

Thrombozytenfunktionshemmer

Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) - und hier in erster Linie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel - sind die First-Line-Therapie nach einem nicht-kardioembolischen Schlaganfall. TFH führen zu einer relativen Risikoreduktion eines Rezidivschlaganfalls von 15 Prozent (1). Da diese moderate Risikoreduktion nicht zufriedenstellen kann, werden derzeit eine Reihe von Studien durchgeführt, um nach besser wirksamen Alternativen zu suchen.

Orale Antikoagulation

Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten führt bei Patienten mit kardioemboligenem Schlaganfall im Vergleich zu Placebo zu einer relativen Risikoreduktion von fast 70 Prozent. Die orale Antikoagulation ist somit die effektivste sekundärpräventive Maßnahme, um einen Rezidivschlaganfall zu verhindern. Allerdings wird allenfalls die Hälfte der Patienten mit Schlaganfall und Vorhofflimmern oral antikoaguliert, obwohl eine Indikation besteht (7, 8). Hierzu trägt die schlechte Medikamentenadhärenz von Vitamin-K-Antagonisten bedingt durch Interaktionen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln, instabile INR-Einstellung und die Notwendigkeit der regelmäßigen INR-Kontrolle bei. Die neuen oralen Antikoagulanzien und die vermehrte Aufmerksamkeit im Hinblick auf Vorhofflimmern haben dazu geführt, dass der Anteil der Patienten, die konsequent antikoaguliert werden, ansteigt und auch die Medikamentenadhärenz zunimmt (9).

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Statine

Auch wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen Hyperlipidämie, Arteriosklerose und Gefäßerkrankung unzweifelhaft ist, so ist die Bedeutung der Hypercholesterinämie für den Schlaganfall bei weitem nicht so gut belegt wie für den Myokardinfarkt. Die SPARCL-Studie zeigte, dass eine Therapie mit Atorvastatin 80 mg gegen Placebo zu einer signifikanten relativen Risikoreduktion von 20 Prozent für den vaskulären Endpunkt Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod führt (11,2 versus 13,1 Prozent Placebo für jeglichen Schlaganfall; fünf Jahres absolute Risikoreduktion 2,2 Prozent) (15). Auch jüngere Patienten (15-49 Jahre; mittleres Alter 39,1) mit einem ersten kryptogenen Schlaganfall profitierten in einer retrospektiven Analyse von einer Statintherapie (HR 0,23; 95-%-KI: 0,08-0,66) (16).

Auch wenn keine direkte Evidenz vorliegt, welche LDL-Zielwerte angestrebt werden sollen, wird in Anlehnung an die Ergebnisse kardiovaskulärer Studien ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) empfohlen (17). Da das plötzliche Absetzen eines Statins das Schlaganfallrisiko erhöhen kann, sollte bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall oder TIA die bereits begonnene Statin-Behandlung - gegebenenfalls auch über eine naso-gastroenterale Sonde - fortgeführt werden (18).

Vorhofflimmern erkennen und behandeln

Um Vorhofflimmern frühzeitig zu erkennen und die Gefahr eines Schlaganfalls zu senken, fordern Experten ein Screening mit Pulsmessen und EKG für alle Menschen ab 65 Jahren. An Vorhofflimmern leiden vor allem Menschen im höheren Lebensalter. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Nicht immer lassen sich eindeutige Ursachen finden. Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, aber auch Stress und psychische Belastungen wirken offenbar risikoerhöhend. Ebenso sind Menschen mit Übergewicht und Bewegungsmangel häufiger von Vorhofflimmern betroffen. Während regelmäßige körperliche Aktivität herzschützend wirkt, gibt es wiederum Hinweise darauf, dass Extrembelastungen (wie Marathon, großer Triathlon) ein Vorhofflimmern auslösen können.

Findet das Herz nicht von allein zurück in den Takt, kann es mit medizinischer Hilfe wieder in den richtigen Rhythmus geführt werden - dies wird Kardioversion genannt. Die Synchronisation wird entweder mit Medikamenten (Antiarrhythmika) erreicht oder durch einen kleinen Eingriff mit Stromimpulsen (Elektroschocks). Ob das Vorhofflimmern von allein aufhört oder durch einen Eingriff beendet wird: In beiden Fällen besteht die Gefahr, dass es erneut auftritt und sich mit der Zeit chronifiziert. Wichtig ist daher immer die Risikobewertung bezüglich eines Schlaganfalls.

Neben der optimalen Behandlung einer etwaigen Grunderkrankung, beispielsweise des Bluthochdrucks, muss möglichst der Herzrhythmus stabilisiert (Rhythmuskontrolle) und die Herzfrequenz im Normalbereich gehalten werden (Frequenzkontrolle), um die Gefahr einer Herzschwäche zu verringern. Betroffene mit Übergewicht senken ihr Risiko, wenn sie ihren Lebensstil ändern und mit gesunder Ernährung und viel Bewegung ihr Körpergewicht deutlich reduzieren. Manchen Betroffenen helfen Antiarrhythmetika: Medikamente zur Rhythmuskontrolle. Sie können bei anfallsweisem Vorhofflimmern das Herz bei Bedarf wieder in den richtigen Rhythmus bringen. Diese Therapie heißt "pill in the pocket" (auf Deutsch: Pille für die Hosentasche), da man die Pille immer bei sich tragen sollte. Manchmal werden Antiarrhythmetika auch nach einer erfolgreichen Kardioversion längerfristig zur Stabilisierung verordnet.

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