Botox bei chronischer Migräne: Wirksamkeit, Anwendung und Alternativen

Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die sich durch episodisch auftretende, anfallartige starke Kopfschmerzen auszeichnet. In Deutschland leiden mehr als zehn Millionen Menschen unter verschiedenen Arten von Kopfschmerzen, die meisten von ihnen sind Frauen. Wenn Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat auftreten, wobei an mindestens acht Tagen migräneartige Symptome vorliegen, spricht man von chronischer Migräne. Diese kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen und oft mit Übelkeit, Erbrechen, Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm sowie Depressionen einhergehen. Um ihren Alltag zu bewältigen, müssen die Patienten beinahe ständig Medikamente einnehmen. Die Krankheit ist bis heute nicht heilbar - man kann lediglich den Attacken vorbeugen und die Schmerzen lindern. Eine Möglichkeit der Prophylaxe bei chronischer Migräne ist die Behandlung mit Botulinumtoxin A, besser bekannt als Botox.

Was ist Botox und wie wirkt es bei Migräne?

Botulinumtoxin A ist ein Bakteriengift, das vom Bakterium Clostridium Botulinum gebildet wird. Es unterbricht die Reizübertragung zwischen Nerv und Muskel. Botulinumtoxin A (Botox® und andere) wurde 2011 in Deutschland zur Behandlung der chronischen Migräne zugelassen und ist in dieser Indikation inzwischen etabliert.

Es ist bis heute nicht geklärt, wie BOTOX in der vorbeugenden Behandlung der chronischen Migräne genau wirkt. Studien zeigen jedoch, dass das Botox zusätzlich zum Botenstoff Acetylcholin auch noch andere Neuropeptide und Neurotransmitter hemmt, die an der Schmerzreizung beteiligt sind, darunter Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Wissenschaftliche Studien deuten darauf hin, dass eine Migräne entsteht, wenn der sogenannte Trigeminusnerv, der unter anderem für die sensorische Wahrnehmung im Gesicht verantwortlich ist, verschiedene Botenstoffe ausschüttet. Dadurch können Schmerzsignale erzeugt oder entzündliche Reaktionen in der Hirnhaut angeregt werden. Zu den beteiligten Botenstoffen gehören Glutamat, Substanz P und Calcitonin-Gene-Related-Peptid (CGRP).

BOTOX® mit dem Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A kann dies reduzieren, indem es die Ausschüttung der Botenstoffe hemmt. Ohne diese Botenstoffe kann der Nerv nur eingeschränkt Schmerzsignale weiterleiten und auch die Erweiterung der Blutgefäße in der Hirnhaut und das dortige Entzündungsgeschehen werden gehemmt. Damit kann BOTOX® gegen Kopfschmerzen bei chronischer Migräne helfen.

Für wen ist Botox geeignet?

Botox wirkt nur bei chronischer Migräne, also bei Patienten, die an mindestens 15 Tagen im Monat unter den quälenden Schmerzen leiden. Gegen episodische Migräne oder andere Formen von Kopfschmerzen hilft Botox dagegen nicht.

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BOTOX® kommt für Erwachsene infrage, bei denen vorbeugende Medikamente nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Botox sollte bei Patienten eingesetzt werden, bei denen mindestens zwei migräneprophylaktische Medikamente versagt haben.

Damit die Kassen die Kosten der BOTOX Spritze gegen Migräne übernehmen, muss jedenfalls eine chronische Migräne nach den weiter oben im Text dargestellten Kriterien vorliegen. Darüber hinaus muss ein prophylaktische Migräne-Behandlung mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat erfolglos versucht worden sein.

Vor dem Einsatz sei eine saubere Diagnose entscheidend, denn bei Spannungskopfschmerzen wirken Botox-Injektionen nachweislich nicht, betonte der Arzt. Migräne zeichne sich durch einseitige, pulsierende, mittelstarke bis starke Kopfschmerzen aus, die bei körperlicher Anstrengung zunehmen und in der Regel von Symptomen wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu oder Lärmempfindlichkeit begleitet sind. Als chronisch ist eine Migräne zu definieren, wenn mindestens 15 Kopfschmerztage pro Monat auftreten, wovon mindestens fünf Attacken migränetypisch sein müssen. Abzugrenzen ist die chronische Migräne vom Spannungskopfschmerz, der sich durch leichte bis mittelschwere, nicht pochende, beidseitige Kopfschmerzen auszeichnet, die nicht mit Begleitsymptomatik einhergehen.

Wie läuft die Behandlung ab?

Wenn im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlung die Indikation zur Botox-Behandlung gesehen wird, d.h. Sie leiden unter chronischer Migräne und vorige Therapien mit Betablockern, Topiramat waren unwirksam, erhalten Sie eine Aufklärung und einen Behandlungstermin, sowie ein Rezept über Botox. Zur Behandlung bringen Sie dann bitte Botox gekühlt mit, oder wir arrangieren mit Ihrer Apotheke, daß Botox zu uns geliefert wird.

In der Praxis erfolgt dann nach Desinfektion die Injektion 0,05ml Botox an 31-39 definierten Stellen (s.o.) mittels der feinsten gebräuchlichen Nadel sowie Mikroliterspritze. Bei der Behandlung mit BOTOX® werden geringe Mengen Botulinumtoxin Typ A in bestimmte Punkte in den Muskeln Ihres Kopfes, Nackens und Schulterbereichs gespritzt. In der direkten Umgebung dieser Injektionsstellen liegen unter anderem der Gesichtsnerv und weitere Nerven, die an der Entstehung von Migräne beteiligt sind. Hier entfaltet BOTOX® gegen Migräne seine Wirkung.

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Für die Anwendung gibt es ein spezielles Behandlungsschema, das sich PREEMPT-Schema nennt. Hierbei wird BOTOX® mit besonders dünnen Nadeln in 31 festgelegte Punkte injiziert. Die Behandlung selbst dauert meist nur wenige Minuten und kann im Sitzen oder Liegen durchgeführt werden. Je nach Schmerzmuster kann zusätzlich an weiteren Injektionsstellen eine Behandlung erfolgen. Somit sind bis zu 39 Punkte für die Injektion möglich.

Die aktuelle Standarddosierung gemäß Herstellerempfehlung und Zulassung in Deutschland beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die Erstbehandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über die folgenden 7 Zonen und insgesamt 31 Injektionspunkte für die Migränespritze. Sollte sich nach der Erstbehandlung mit der Standarddosis kein Erfolg einstellen, so sollte in einer zweiten Sitzung die Erhöhung auf 195 E erwogen werden. Die zusätzlichen Einheiten werden dann auf die Zonen verteilt, in denen der Patient das intensivste Schmerzempfinden verspürt. (Follow the Pain)

Üblicherweise erfolgt die Behandlung alle 3 Monate. Die Wirkung von Botox® hält ungefähr drei Monate. Wenn man versucht, die Intervalle zu strecken, treten bei vielen Patienten wieder häufiger Kopfschmerzen auf. Im 2. Behandlungsjahr kann bei anhaltendem Therapieerfolg versucht werden, das Intervall auf 4 Monate zu verlängern. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den 3-Monatszeitraum beizubehalten, aber die Dosierung zu verringern. Es kann auch versucht werden, die Behandlung auszusetzen und erst bei erneut einsetzenden Beschwerden wieder aufzunehmen.

Bevor Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt den Therapieerfolg bewerten und über die Therapiefortführung entscheiden, sind drei Behandlungen vorgesehen. Ein Vergleich der Beschwerden der chronischen Migräne vorher und nachher ist also erst nach etwa sechs Monaten sinnvoll. Wenn die Therapie weitergeführt wird, sind pro Jahr vier Behandlungstermine einzuplanen.

Was ist nach der Migränebehandlung mit Botox® zu beachten?

Die Migräne Therapie verursacht in der Regel keinerlei Ausfallzeiten. Auch eine spezifische Nachsorge ist nicht erforderlich. Sie sollten lediglich darauf achten, dass Sie den Kopf in den folgenden Stunden aufrecht halten und sich nicht hinlegen. So gehen wir sicher, dass das Botox® in der gewünschten Region verbleibt und wirkt.

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Weiterhin empfehlen wir, sich für 1 - 2 Tage körperlich zu schonen und auf Sonnenbäder, Sauna- und Solariumgänge zu verzichten. Die Behandlungsstellen sollten nicht massiert werden.

Direkt nach der Behandlung können Ihnen folgende Tipps helfen: Bleiben Sie noch ein paar Minuten in der Praxis, um sicherzugehen, dass Sie die Behandlung mit BOTOX® gut vertragen. Mögliche Schwellungen im behandelten Bereich bilden sich meist innerhalb von 30 Minuten von selbst wieder zurück. In den ersten 24 Stunden nach der Behandlung achten Sie bitte auf Folgendes: Vermeiden Sie es, den Bereich der Injektion zu reiben oder zu massieren. Wenden Sie keine Gesichtsmaske oder Peeling an. Lassen Sie keine Physiotherapie und Lymphdrainagen durchführen. Verzichten Sie auf einen Saunabesuch oder ein Sonnenbad. Mit diesen Maßnahmen können Sie einer Verteilung von BOTOX® an andere Stellen vorbeugen bzw. eine mögliche Verringerung der Wirkung verhindern. Darüber hinaus empfehlen wir Ihnen: Vielleicht sind Sie im Anschluss an die Behandlung etwas erschöpft. Gönnen Sie sich nach einem Behandlungstermin etwas Ruhe. Führen Sie über die Zeit der Behandlung ein Migräne- und Kopfschmerztagebuch.

Wie gut wirkt Botox gegen Migräne?

Studien belegen: 50% Verbesserung bei 50-60% der Patienten. Medizinische Studien zur Wirksamkeit von BOTOX bei chronischer Migräne zeigen eine kontinuierliche Zunahme der Wirkung bei wiederholter Therapie im 1. Behandlungsjahr. Nach der 1. Behandlung zeigte sich eine Verringerung der Kopfschmerztage um 50% bei rund der Hälfte der Patienten. Nach einer 2. und 3. Behandlung erhöhte sich der Anteil der Patienten von 50% auf 60%.

Eine weitere Studie zeigte bei Patienten, die 2 Jahre lang alle 3 Monate mit BOTOX gegen Migräne behandelt wurden, ebenfalls eine kontinuierliche Zunahme des Therapieerfolgs.

Aufgrund derartiger Studienergebnisse wird in der Praxis oft nach 2-3 Behandlungen entschieden, ob die Therapie anschlägt und weitergeführt werden soll.

In der Praxis ist das Ziel der BOTOX-Behandlung daher, dass eine klare Besserung der Beschwerden erreicht werden kann. Die regelmäßige Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten zur Akutbehandlung (Triptane, Ditane) an mehr als 10 Tagen/Monat sollte in jedem Fall unterschritten werden.

Studien zeigen, dass BOTOX® bei rund 7 von 10 Menschen mit chronischer Migräne die Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen langfristig um mindestens die Hälfte reduzieren kann. Zudem ist es möglich, dass mit der Anwendung von BOTOX® auch die Stärke der Kopfschmerzen abnimmt, die Migräneattacken kontrollierbarer werden und die Einnahme von Schmerzmitteln verringert wird. Dadurch kann die Migränebehandlung insgesamt Ihre Lebensqualität verbessern. Weniger Schlafstörung Steigerung der Produktivität Weniger Depression Verbesserung des Familienlebens Weniger Angst Die Behandlung mit BOTOX® ist langfristig ausgerichtet. Ziel ist, dass die Migräneattacken seltener auftreten und milder verlaufen. BOTOX® dient nicht dazu, akute Beschwerden bei einer Migräneattacke zu lindern.

Risiken und Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen beim Einsatz von BOTOX gegen Migräne sind Nacken- und Kopfschmerzen für 2-3 Tage. An den Einstichstellen der Migräne Spritze kommt es zu kurzzeitigen Rötungen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Vereinzelt können auch leichte Blutergüsse auftreten.

Weil BOTOX ähnlich wie bei Faltenbehandlungen in den Stirnmuskel injiziert wird, kann es zu hängenden Augenbrauen (Ptosis) kommen. Auch eine Schwäche der Nackenmuskulatur bei sehr schlanken Patienten kann vorkommen.

Eine Lidschwäche dagegen ist in den Zulassungs-Studien bei 3,3 Prozent der Patienten aufgetreten.

BOTOX® ist im Allgemeinen gut verträglich. Wie bei jeder medikamentösen Behandlung ist es jedoch möglich, dass Nebenwirkungen auftreten. Meist sind diese nur leicht bis mittelschwer ausgeprägt und treten vorübergehend auf. Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 10 behandelten Personen auftreten, zählen:

• Kopfschmerzen, Migräne und Verschlimmerung der Migräne
• Schwäche der Gesichtsmuskeln
• Herabhängen des Augenlids
• Hautausschlag, Juckreiz
• Nackenschmerzen, Muskelschmerzen
• Muskelkrämpfe, Muskelsteifheit
• Muskelverspannung, Muskelschwäche
• Schmerzen an der Injektionsstelle

Gelegentliche Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 100 behandelten Personen auftreten, sind:

• Schluckbeschwerden
• Hautschmerzen
• Kieferschmerzen

Eine Nebenwirkung, deren Häufigkeit nicht bekannt ist, ist:

• seitliche Anhebung der Augenbrauen

Kontraindikationen

Es gibt einige Erkrankungen, bei denen Botox generell nicht angewendet werden sollte:

• Neuromuskulären Erkrankungen
• bei Schluckstörungen oder chronischen Atembeschwerden.
• Das Bestehen akuter Infekte und Entzündungen der vorgesehenen Injektionsstellen.
• Die gleichzeitige Einnahme bestimmter Medikamente, die die muskuläre Transmission beeinflussen sowie bestimmter Antibiotika (Aminoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin).
• Die nachgewiesene Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von BOTOX.
• Schwangerschaft und Stillzeit

Eine Behandlung mit BOTOX® sollte nicht erfolgen, wenn Sie

• in der Vergangenheit eine Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen nicht gut vertragen haben, zum Beispiel aufgrund einer allergischen Reaktion.
• eine Infektion an den vorgesehenen Injektionsstellen haben.
• schwanger sind oder stillen.

Kosten und Kostenübernahme

Botox bei chronischer Migräne wird von den gesetzlichen und den privaten Krankenkassen übernommen, wenn die o.g. Voraussetzungen erfüllt sind.

Sollte Botox bei episodischer Migräne versucht werden, belaufen sich die Kosten einer 3-Monats-Behandlung auf ca. 580 Euro (für 155 AE) als ungefährer Richtwert. Die konkreten Kosten hängen dann von den spezifischen Bedingungen des individuellen Falles ab und werden nach GOÄ abgerechnet.

Damit die Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung mit BOTOX® gegen chronische Migräne übernimmt, müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein:

• Es muss eine chronische Migräne diagnostiziert werden nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society), das bedeutet: Seit 3 Monaten oder länger bestehende Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat, davon 8 oder mehr Tage mit migränetypischen Symptomen.
• Eine in der Vergangenheit durchgeführte vorbeugende Behandlung der chronischen Migräne mit Medikamenten unter anderem aus der Gruppe der Blutdrucksenker, Antiepileptika, Antidepressiva oder CGRP-Antagonisten zeigten keine Wirkung oder wurden nicht vertragen.

Am besten ist es, Sie nehmen vor dem Beginn der Therapie mit BOTOX® gegen Migräne Kontakt zu Ihrer Krankenkasse auf und reichen dort einen Behandlungsplan ein, den Ihnen Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt erstellen und aushändigen kann.

Alternativen zu Botox

Seit Ende 2018 stehen mit Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab neue Wirkstoffe zur Verfügung. Hier greift der Wirkstoff als Antikörper gezielt am CGRP-Rezeptor an, der an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migräne zentral beteiligt ist. CGRP ist ein sogenannter Neurotransmitter, ein Botenstoff, der bei Migräne vermehrt freigesetzt wird. Die in Studien erzielten Ergebnisse mit Erenumab waren teilweise vergleichbar zu BOTOX, teilweise blieben sie dahinter zurück.

Laut der aktuellen Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind zur Behandlung der chronischen Form Topiramat und Botulinumtoxin A wirksam.

Bei Versagen der oralen medikamentösen Prophylaxe sollte zunächst Botox eingesetzt werden und erst wenn diese Therapie keinen Erfolg zeigt Erenumab.

Es gibt medikamentöse und nicht-medikamentöse Verfahren. Bei Patienten, bei denen die Migräne noch nicht sehr stark ausgeprägt ist, sollten zunächst die nicht-medikamentösen Verfahren ausgeschöpft werden. Dazu gehören zum Beispiel Entspannungs-Übungen und / oder ein regelmäßiger Ausdauersport. Oft helfen auch gewisse Lebensstil-Modifikationen, wie regelmäßig zu essen, regelmäßig zu schlafen und ein gutes Stress-Management. Wenn trotzdem noch häufig Attacken vorkommen, die die Lebensqualität eines Patienten deutlich beeinträchtigen, sollte eine medikamentöse Therapie, optimalerweise in Kombination mit nicht-medikamentösen Verfahren, begonnen werden.

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