Botulinumtoxin (BoNT) hat sich in der Neurologie als wertvolles Therapeutikum etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Botulinumtoxin bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen, die Fortbildungsmöglichkeiten für Ärzte und die spezifischen Aspekte der Therapie.
Was ist Botulinumtoxin?
Botulinum Neurotoxin (BoNT) ist ein natürlich vorkommendes Gift, das von dem Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. Es ist das stärkste uns bekannte natürliche Gift. Es wirkt, indem es die Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Endplatten hemmt, was zu einer Unterbrechung der Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel führt. Dies führt zu einer gezielten Muskellähmung. Gefürchtet ist der sogenannte Botulismus, typischerweise eine Lebensmittelvergiftung, verursacht durch BoNT, produziert von dem Bakteriums Clostridium botulinum, welches unter anaeroben Umgebungsbedingungen wächst.
Anwendungsgebiete von Botulinumtoxin in der Neurologie
Die Botulinumtoxin-Therapie wird bei Muskelverkrampfungen eingesetzt, die bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen vorkommen können. Eine ungewollte Verkrampfung der Muskulatur kann zum Beispiel als Spastik nach einem Schlaganfall oder bei Dystonien vorkommen. Mitunter ist diese funktionell beeinträchtigend, schmerzhaft und kann zu sozialen Problemen führen.
Die Therapie mit Botulinumtoxin ist Behandlungsstandard bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen. Dabei wird sie vor allem zur Behandlung von Spastik (erhöhter Muskeltonus z.B. nach Schlaganfällen oder bei der Multiplen Sklerose) und Dystonien (unwillkürlichen Muskelbewegungen an bestimmten Körperregionen wie z.B. dem Hals und dem Gesicht) erfolgreich eingesetzt.
Einige der Erkrankungen, die in einer Spezialsprechstunde behandelt werden, sind:
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- Blepharospasmus (Lidkrampf)
- Spasmus hemifacialis (einseitige Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur)
- Zervikale Dystonie („Schiefhals“)
- Schreibkrampf
- Fokale, also auf eine Körperregion begrenzte, Spastik
Die Botulinumtoxin-Therapie bietet eine gezielte und effektive Möglichkeit, Muskelverkrampfungen und andere neurologische Symptome zu behandeln.
Weitere Indikationen
Neben den genannten Anwendungsgebieten wird Botulinumtoxin auch bei einer Reihe weiterer neurologischer Erkrankungen eingesetzt:
- Torticollis spasmodicus (Schiefhals): Verschiedene Ausprägungen wie Drehung (Torticollis), Seitneigung (Laterocollis), Vorneigung (Anterocollis) oder Rückneigung (Retrocollis).
- Spastik nach Schlaganfall: Behandlung von Armbeugspastik, Hemispastik, Spitzfuß, Krallenhand, Lumbrikalhand, Paraspastik und Adduktorenspastik bei Multipler Sklerose.
- Oromandibuläre Dystonie inklusive Meige-Syndrom
- Tic-Störungen: z.B. Blinzeltic, Augentick, zwanghaftes Augenzwinkern.
- Bruxismus: Zähneknirschen, z.B. nach Schädel-Hirn-Trauma oder Hirnblutung.
- Fokale Dystonien: Kieferschlussdystonie, Fußdystonie, Painful-leg- und Moving toes Syndrom, Psoassyndrom.
- Generalisierte Torsionsdystonien, Myoklonus Dystonie: Oft zusätzlich zur Tiefen-Hirn-Stimulation.
- Hemispasmus fazialis: Unerwünschte, einseitige Kontraktion der Gesichtsmuskeln.
- Syndyskinesien nach Fazialisparese: Krokodilstränen, Frey-Syndrom bzw. Aurikulotemporales Syndrom, gustatorisches Schwitzen und gustatorische Hyperhidrose.
- Hypersalivation (Sialorrhoe): Vermehrter Speichelfluss bei Morbus Parkinson, Amyotropher Lateralsklerose (ALS) oder Multisystematrophie.
- Hyperhidrose: Übermäßiges Schwitzen (axilläre oder palmare Hyperhidrose).
- Chronische Migräne
- Regionale oder fokale Schmerzsyndrome: Narbenschmerzen, Stumpfschmerzen.
- Seltene urogenitale Syndrome: Vulvodynie, Vaginismus, Anismus, Priapismus (in Zusammenarbeit mit gynäkologischen, urologischen und psychiatrischen Kollegen).
- Engpasssyndrome: Piriformis-Syndrom, akzessorische Muskeln bei Karpaltunnel-Syndrom oder Sulcus-ulnaris-Syndrom, Thoracic-outlet-Syndrom.
Off-Label-Anwendungen
Neben den zugelassenen Indikationen gibt es auch Off-Label-Anwendungen für Botulinumtoxin, beispielsweise bei:
- Epikondylitis humeroradialis
- Gonarthrose
- Plantarfasziitis
- Neuropathischer Schmerz
- Myofasziale Triggerpunkte HWS / BWS
Ablauf der Botulinumtoxin-Behandlung
Die Injektion von Botulinumtoxin erfolgt mit einer dünnen Nadel direkt in die betroffenen Muskeln. Zur besseren Lokalisation der zu injizierenden Muskeln werden Ultraschall und Elektromyografie (EMG) verwendet. Der Effekt setzt nach etwa einer Woche ein und ist nach zwei bis drei Wochen am stärksten zu spüren. Die Therapie muss in der Regel alle 10-16 Wochen wiederholt werden, wofür langfristig Wiedervorstellungstermine vergeben werden. Darüber hinaus ist jedoch bei einigen Patienten eine zusätzliche Behandlung der Dystonie oder der Spastik mit Medikamenten wie beispielsweise Tizanidine (Sirdalud), Baclofen (Lioresal), Gabapentin (Neurontin), Tetrabenazin (Nitoman), Biperiden (Akineton) nötig. Wichtig ist ein guter interdisziplinärer Austausch mit der Physiotherapie.
Mögliche Nebenwirkungen
Die Botulinumtoxin-Therapie wird in der Regel sehr gut vertragen. In seltenen Fällen können Nebenwirkungen im Injektionsbereich wie etwa blaue Flecke auftreten, vor allem bei Einnahme gerinnungshemmender Medikamente. Zudem kann eine übermäßige Schwäche der Muskulatur auftreten, die jedoch nicht von Dauer ist.
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Kostenerstattung
Leider besteht eine Zulassung dieser Therapie nicht für alle neurologischen Erkrankungen, bei denen Botulinumtoxin sinnvoll eingesetzt werden kann. Bei zugelassenen Indikationen werden die Kosten von den Krankenkassen in der Regel übernommen. Die Therapie mit Botulinumtoxin ist Behandlungsstandard bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen. Aber auch bei vermehrtem Schwitzen (Hyperhidrosis), vermehrtem Speichelfluss (Hypersalivation) und bei der chronischen Migräne ist die Botulinumtoxintherapie wirksam und in Deutschland zur Therapie zugelassen, d.h. die Kosten werden von den Krankenkassen in der Regel übernommen.
Fortbildungsmöglichkeiten für Ärzte
Um die Botulinumtoxin-Therapie sicher und effektiv anwenden zu können, ist eine fundierte Fortbildung unerlässlich. In Fortbildungen in Theorie und Praxis der Botulinumtoxin-Anwendung, die von erfahrenen ärztlichen Ausbilderinnen und Ausbildern konzipiert und geleitet werden, können die für den Erwerb des Qualitätsnachweises “Qualifizierte Botulinumtoxintherapie” erforderlichen Credit Points erworben werden. Ob Sonographie-Workshop, kompletter Basiskurs, Behandlung bei speziellen Indikationen oder Masterclasses: sämtliche durch den Arbeitskreis Botulinumtoxin zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen können Sie hier einsehen und nach verschiedenen Kriterien filtern.
Der Arbeitskreis Botulinumtoxin (AK-BoNT) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) fördert Ausbildung, Wissenschaft und Forschung. Mitglied des AK-BoNT können sowohl Fachärztinnen und Fachärzte als auch Anwenderinnen und Anwender werden.
IGOST-Kursserie
Die IGOST (Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädisch / unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie) bietet eine zertifizierte Fortbildungsreihe zum Thema Botulinumtoxin am Bewegungsapparat und in der Schmerztherapie an. Diese Kurse richten sich primär an Ärzte für Orthopädie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurochirurgie sowie Chirurgie, daneben aber auch andere Fachrichtungen wie Allgemeinmedizin, Anästhesie und Neurologie. Kolleginnen und Kollegen in Weiterbildung sind ebenfalls willkommen.
Die Kursserie besteht aus einem vorgeschalteten Online-Videokursblock und zwei Präsenzkursen (Grundkurs und Spezialkurs) über je 1,5 Tage am Wochenende. In dieser kompakten Ausbildung werden im Videokurs, im Grundkurs und im Spezialkurs im Wesentlichen vier inhaltliche Blöcke besprochen. Dies sind u.a.:
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- Pharmakologie mit Wirkmechanismen, erwünschte und unerwünschte Wirkungen, Botulismus, Indikationen und Dosierungen
- Rechtliches wie Aufklärung und Dokumentation, Versicherung, Abrechnung und Pitfalls
- Ergänzendes wie Implementierung in die Praxis und Klinik, Patienten/-innen-Information offline und online, wissenschaftliche Literaturlage und potentielle neue Indikationen
- Gängige Indikationen mit Erläuterung der Krankheitsbilder, konkrete Anwendung inklusive Anatomie-/ Sonoanatomieausbildung obere und untere Extremitäten.
Ab der Kursserie Winter 2023 werden obligate Online-Weiterbildungen mit den Themen Allgemeine Einführung, Anatomie Wirbelsäule, obere und untere Extremitäten sowie Grundlagen Theorie von wissenschaftlichen Studien vorgeschaltet und deren Zertifizierung als medizinische Fortbildung bei der Ärztekammer beantragt.
Anwendertreffen
Regelmäßige Anwendertreffen bieten eine weitere Möglichkeit zur Fortbildung und zum Austausch mit anderen Experten. Ein Beispiel ist das Anwendertreffen zum Thema Botulinumtoxin bei zervikaler und oromandibulärer Dystonie, das von der Sächsischen Landesärztekammer und dem Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zertifiziert wird.
Weitere Kursangebote
Es gibt eine Vielzahl von weiteren Kursangeboten zum Thema Botulinumtoxin in der Neurologie, die von verschiedenen Veranstaltern angeboten werden. Diese Kurse werden oft von wissenschaftlichen Leitern geleitet und decken ein breites Spektrum an Themen ab.
Wirkweise und Dosierung
Der primäre Wirkmechanismus von Botulinumtoxin ist eine Hemmung der Signalübertragung vom Nerven auf den Muskel und somit eine, je nach eingesetzter Dosis mehr oder weniger stark ausgeprägte Lähmung des injizierten Muskels. Dabei ist die Wirkung in der Regel nur in dem injizierten Muskel vorhanden, so dass eine sehr gezielte lokale Behandlung ohne größere systemische (Neben-) Wirkung möglich ist.
In Deutschland sind momentan drei BoNT Typ A Präparate (BOTOX - onabotulinumtoxin, Dysport - abobotulinumtoxin und Xeomin - incobotulinumtoxin) und ein BoNT B Präarat (Neurobloc - rimabotulinumtoxin) zugelassen. Die verschiedenen BoNT-A Präparate unterscheiden sich in erster Linie hinsichtlich des Herstellungsprozesses, welcher z.B.
Unter dem Handelsnamen Botox (R) wurde vor ca. 40 Jahren das erste Medikament eines Botulinmumtoxins Typ A zugelassen, wodurch dieser Name teilweise Synonym wurde für die verschiedenen Vertreter der Medikamentengruppe.
Botulinumtoxin ist nicht gleich Botulinumtoxin, die verschiedenen Präparate unterscheiden sich u.a. in den zugelassenen Indikationen und v.a. in der Dosierung.
Nach BoNT-Injektion beträgt die Wirklatenz ca. eine Woche, die Dauer des Maximaleffektes etwa vier Wochen und die Dauer des Gesamteffektes durchschnittlich 10-12 Wochen mit jedoch interindividuell großem Streubereich. Anschließend ist eine Reinjektion erforderlich. Aufgrund des Risikos von einer Antikörperentwicklung ist auf kurzfristige BoNT-Reinjektion („Booster“-Injektionen) zu verzichten. Patienten können hierdurch therapierefraktär werden.
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