Die Behandlung von Epilepsie, insbesondere bei Kindern, stellt eine große Herausforderung dar. In Brasilien hat sich in den letzten Jahren ein Hoffnungsschimmer entwickelt: Cannabis und insbesondere Cannabidiol (CBD) werden zunehmend als Therapieoption in Betracht gezogen. Dieser Artikel beleuchtet die Entwicklung und den aktuellen Stand der Cannabis-basierten Epilepsiebehandlung in Brasilien, von den Kämpfen betroffener Familien bis hin zu wegweisenden Gerichtsurteilen und wissenschaftlichen Entdeckungen.
Der Kampf der Mütter: Einleitung einer Bewegung
Viele Kinder in Brasilien leiden an seltenen und schwer behandelbaren Formen von Epilepsie. Der Zugang zu wirksamen Medikamenten ist oft schwierig und teuer. Mütter haben sich daher hartnäckig für den Zugang zu Cannabidiol (CBD) eingesetzt, einem nicht-psychoaktiven Bestandteil von Cannabis, der das Potenzial hat, Anfälle zu lindern.
Ein Beispiel ist der vierjährige Murillo, der am Lennox-Gastaut-Syndrom leidet, einer schweren Form von Epilepsie. Seine Mutter, Janaína Silva, beobachtete, dass sich seine Anfälle deutlich verkürzten und weniger intensiv wurden, nachdem er regelmäßig CBD erhielt. Was früher fünf Minuten voller Qualen waren, sind nun nur noch Sekunden. Silva ist froh, dass sie das CBD kostenlos über das Gesundheitssystem ihres Bundesstaates beziehen kann, da eine 30-Milliliter-Flasche in Apotheken umgerechnet etwa 147 Euro kostet, was einen erheblichen Teil ihres monatlichen Einkommens ausmacht.
São Paulo: Ein Vorreiter für kostenlosen Zugang zu CBD
São Paulo, der bevölkerungsreichste Bundesstaat Brasiliens, war der erste im Land, der CBD per Gesetz kostenlos zugänglich machte. Dies war ein großer Erfolg für brasilianische Mütter, die jahrzehntelang für den Zugang zu medizinischem Cannabis für ihre kranken Kinder gekämpft hatten. Ihr Kampf umfasste zivilen Ungehorsam, Märsche, Petitionen und politischen Druck.
Maria Aparecida Carvalho: Eine Mutter wird zur Aktivistin
Eine dieser Mütter ist Maria Aparecida Carvalho, deren Tochter im Alter von zehn Jahren am Dravet-Syndrom erkrankte, einer weiteren schweren Form von Epilepsie. Die Medikamente ihrer Tochter verursachten schwere Nebenwirkungen, und ihre Anfälle konnten bis zu einer Stunde dauern. Aus Angst, ihr Kind in der Nacht zu verlieren, wechselten sich Carvalho und ihr Mann mit dem Schlafen ab.
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Nachdem Carvalho 2013 einen Bericht über Charlotte Figi gelesen hatte, ein amerikanisches Mädchen mit dem gleichen Syndrom, das durch medizinisches Marihuana Linderung fand, beschloss sie, selbst aktiv zu werden. Zunächst beschaffte sie CBD durch die Neurologin ihrer Tochter, die es bei einer Auslandsreise ins Land schmuggelte. Später erhielt sie eine gerichtliche Sondererlaubnis, Marihuana in ihrem Hinterhof anzubauen und den Extrakt für ihre Tochter und 200 andere Patienten herzustellen.
Gesetzgebung und politische Unterstützung
Der Einsatz von Marihuana für wissenschaftliche und medizinische Zwecke ist in Brasilien per Gesetz erlaubt. Der Anbau hingegen ist weiterhin illegal, was die Industrie zwingt, Rohmaterialien wie Cannabisöl zu importieren und die Preise in die Höhe treibt.
Der Parlamentarier Caio França verfasste 2019 einen Gesetzentwurf, um Familien über das öffentliche Gesundheitssystem Zugang zu CBD zu ermöglichen. Nach drei Jahren Lobbyarbeit wurde das Gesetz Ende 2022 vom Kongress in São Paulo mit großer Mehrheit verabschiedet und im Januar 2023 von Gouverneur Tarcísio de Freitas unterzeichnet. Das Gesetz beschränkt den Zugang jedoch auf drei seltene Krankheiten, darunter das Dravet- und Lennox-Gastaut-Syndrom, basierend auf Forschungsergebnissen, die die Wirksamkeit von Cannabis nur bei diesen Erkrankungen belegen.
Gouverneur De Freitas enthüllte bei der Unterzeichnung, dass er selbst einen Neffen hat, der am Dravet-Syndrom leidet und medizinisches Marihuana verwendet. „Das hier musste getan werden“, sagte er über das Gesetz.
Entkriminalisierung des persönlichen Konsums und zunehmende Akzeptanz
Der Freizeitgebrauch von Cannabis ist in Brasilien weiterhin verboten. Das höchste Gericht entkriminalisierte jedoch im Juni den persönlichen Konsum im Rahmen von Mengenobergrenzen. Brasiliens konservativer Kongress versucht zwar, härtere Drogengesetze zu erreichen, dies dürfte sich jedoch nicht auf den Zugang von Patienten zu medizinischem Marihuana auswirken.
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Die Einnahme von medizinischem Marihuana im Land nimmt zu. Im Jahr 2023 erhielten mehr als 430.000 Brasilianer eine entsprechende Behandlung, fast 130 Prozent mehr als im Vorjahr.
Wissenschaftliche Erkenntnisse und das Endocannabinoid-System
Sidarta Ribeiro, ein führender brasilianischer Neurowissenschaftler, betont, dass Mütter von kranken Kindern die treibende Kraft hinter dieser Entwicklung waren. Die medizinische Verwendung von Cannabis, Cannabis-Zubereitungen und einzelnen Inhaltsstoffen zur Therapie verschiedener Erkrankungen polarisiert zwar die Fachwelt, jedoch wird der Cannabispflanze ein breites therapeutisches Wirkspektrum zugesprochen, darunter analgetische, antiemetische, antikonvulsive, antispastische, neuroprotektive, anxiolytische und antipsychotische Wirkungen.
Dieses breite Wirkspektrum lässt sich auf die pharmakologischen Eigenschaften der Phytocannabinoide, insbesondere von Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), zurückführen. Cannabigerol und Cannabidivarin sind zwei weitere Phytocannabinoide, die aufgrund möglicher therapeutischer Wirkungen in den wissenschaftlichen Fokus gerückt sind. Die vielfältigen Wirkungen scheinen im Wesentlichen durch die Modulation des Endocannabinoid-Systems vermittelt zu werden.
Das Endocannabinoid-System ist in die Regulation diverser physiologischer und kognitiver Prozesse involviert, darunter Schmerzwahrnehmung, Energiehomöostase, Appetit, Fettstoffwechsel, kardiovaskuläre Funktionen, Thermoregulation, Immunantwort, Schlaf-Wach-Rhythmus, Psychomotorik, Gedächtnisleistung und Stressantwort. Zusätzlich tragen auch die Wechselwirkungen mit anderen molekularen Zielstrukturen wie dem Serotoninrezeptor 5-HT1A, dem Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptor gamma (PPARγ), Transienten-Rezeptor-Potenzial-Kationenkanälen (z. B. TRPV1) und anderen Ionenkanälen und dem G-Protein gekoppelten Rezeptor GPR55 zu verschiedenen Aspekten der therapeutischen Wirkungen bei.
Medizinische Verwendung von Cannabis im Laufe der Geschichte
Cannabis wird seit Jahrtausenden in vielfältiger Weise verwendet - als Lebensmittel, Faserlieferant zur Herstellung von Seilen und Textilien, Rauschmittel sowie für medizinische Zwecke. Bereits im ältesten bekannten Arzneibuch „Sheng-Nung Pen-ts’ao Ching“ (erstellt 100 v. Chr.) sind Eintragungen über die medizinischen Eigenschaften der Pflanze zu finden. Auch in grundlegenden Texten der ayurvedischen Medizin sowie alten ägyptischen Schriften wurde der medizinische Gebrauch von Cannabis beschrieben.
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Auslöser für die Einführung von Cannabis in die westliche Schulmedizin scheint 1842 der Bericht des in Kalkutta stationierten Arztes O’Shoughnessy gewesen zu sein, der verschiedene Cannabis-Präparate gegen Rheumatismus, Tollwut, Cholera, Tetanus und Delirium tremens bei Menschen einsetzte. Bis Mitte des 20. Jahrhunderts wurden Cannabis-Produkte vielfältig als Arzneimittel verwendet, bis schließlich eine Vielfalt anderer Wirkstoffe mit besserer Wirkung und/oder pharmazeutischer Stabilität entwickelt wurde.
Mittlerweile wurde der medizinische Gebrauch von Cannabis und Cannabinoiden in einigen Ländern wieder legalisiert und Cannabis-Zubereitungen zur Behandlung verschiedener Erkrankungen (multiple Sklerose, Epilepsie, Chemotherapie-bedingte Emesis und Nausea, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei HIV/AIDS-Patienten) zugelassen. In Deutschland ist das erste arzneimittelrechtlich zugelassene Cannabis-basierte Arzneimittel Sativex®, welches in bestimmten Fällen der Erkrankung an multipler Sklerose Anwendung findet. Im Januar 2017 wurde schließlich auch Canemes® für die Behandlung von Chemotherapie-bedingter Emesis und Nausea bei Krebs-Patienten zugelassen. In Europa wurde zudem Epidyolex® (Wirkstoff Cannabidiol) von der Europäischen Kommission für zwei seltene Epilepsieformen bei Kindern zugelassen.
Bestandteile der Cannabis-Pflanze und ihre Variabilität
Bei der Cannabis-Pflanze Cannabis sativa L. handelt es sich um eine hoch diverse Spezies zu der drei Varietäten gezählt werden: var. sativa, indica und ruderalis. Obwohl Cannabis Mitte des 19. Jahrhunderts Einzug in die westliche Medizin erhielt, wurden die beiden relevantesten Bestandteile, die Phytocannabinoide Delta-9-Tetrahydrocannabinol (∆9-THC, im Weiteren kurz „THC“) und Cannabidiol (CBD), erst 1940 aus der Pflanze isoliert und ihre exakte Molekülstruktur 1963 mittels Kernspinresonanzspektroskopie (NMR-Spektroskopie) aufgeklärt.
Mittlerweile wurden mehr als 560 Verbindungen verschiedenster chemischer Klassen (darunter Terpene, Flavonoide, Steroide, Phenole, Aminosäuren usw.) identifiziert, wobei die charakteristischste und für die medizinische Wirkung vermutlich relevanteste chemische Klasse die der Cannabinoide ist. Bis heute wurden insgesamt 120 verschiedene Phytocannabinoide isoliert, wobei elf verschiedene Typen unterschieden werden. Der Gehalt der einzelnen Cannabis-Bestandteile ist höchst variabel. In Abhängigkeit vom Gehalt der beiden wichtigsten Cannabinoide (THC und CBD) werden drei verschiedene Cannabis-sativa-L.-Phänotypen unterschieden.
Obwohl Umweltfaktoren den Gehalt der Cannabinoide in den unterschiedlichen Teilen der Pflanze (Harz > Blüten > Blätter > Stiel > Wurzeln) während der verschiedenen Wachstumsphasen beeinflussen, ist das Verhältnis der beiden Cannabinoide THC und CBD genetisch festgelegt.
Pharmakologie von Cannabis und Cannabinoiden: THC und CBD im Fokus
Aufgrund der äußerst lipophilen Eigenschaften der Phytocannabinoide ging man lange davon aus, dass sie ihre Wirkung unspezifisch ohne Rezeptorbeteiligung durch eine Veränderung der Zellmembranfluidität ausüben. Studien zur biologischen Aktivität, die eine strikte Struktur- und Stereoselektivität von THC und synthetischen Analogons nachweisen konnten, lieferten schließlich erste klare Hinweise für das Vorhandensein von Ligand-Rezeptor-Interaktionen. 1988 wurde erstmalig nachgewiesen, dass THC reversibel an einen G-Protein-gekoppelten Rezeptor bindet. Wenig später wurde sowohl die Ratten- als auch die humane cDNA dieses ersten Cannabinoid-Rezeptors (CB1R) kloniert und exprimiert.
THC ist für die psychotomimetischen Wirkungen der Cannabis-Pflanze verantwortlich und hat analgetische, antispastische, sedierende, appetitsteigernde, antiemetische, antikonvulsive und möglicherweise neuroprotektive Eigenschaften. In-vitro-Verdrängungsstudien zeigen, dass THC ein moderater partieller CB1R- und CB2R-Agonist mit niedriger mikromolarer Affinität ist. Die THC-induzierten psychotomimetischen Symptome werden ebenfalls durch die Aktivierung der CB1R ausgelöst. Zahlreiche In-vitro-Studien zeigen, dass THC auch über CB1R-unabhängige Mechanismen seine Wirkung entfalten kann.
CBD hingegen hat nur eine geringe Affinität zu den beiden Cannabinoidrezeptoren. Allerdings wird vermutet, dass CBD über eine negative allosterische Modulation der CB1R die Wirkung von CB1R-Agonisten (orthosterische Liganden wie THC oder 2-AG) antagonisieren kann. CBD wird für eine Vielzahl von Gesundheitsproblemen angepriesen, aber die stärksten wissenschaftlichen Beweise gibt es für seine Wirksamkeit bei der Behandlung einiger der grausamsten Epilepsiesyndrome im Kindesalter, wie dem Dravet-Syndrom und dem Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS), die in der Regel nicht auf Medikamente gegen Anfälle ansprechen.
Klinische Studien und Forschungsergebnisse
Es gibt ein spezifisches CBD-basiertes Medikament namens Epidiolex, das speziell zur Behandlung von zwei seltenen und schweren Formen der Epilepsie entwickelt wurde: dem Lennox-Gastaut-Syndrom und dem Dravet-Syndrom. In einer israelischen Studie wurden Daten von Kindern und Jugendlichen gesammelt, die wegen schwer behandelbarer Epilepsie CBD-reiches Cannabisöl bekamen. Von 114 Patienten berichteten 84 (73,3%) über eine Verbesserung der Anfallshäufigkeit während der Behandlung. Eine amerikanische Studie zeigte, dass sich die durchschnittliche Bewertung der Lebensqualität während der Einnahme von CBD bei Epilepsie verbesserte. Diese Analyse zeigte, dass die bessere Lebensqualität mit einer besseren Stimmung in Zusammenhang stand, nicht aber mit der Anzahl oder Schwere der Anfälle.
Die Kostenübernahme von CBD-Produkten durch die Krankenkassen variiert je nach spezifischer Krankenkasse. Es ist immer ratsam, dies direkt mit der eigenen Krankenkasse zu klären. Die Kosten für CBD Öl werden nur übernommen, wenn der behandelnde Arzt es ausdrücklich empfiehlt und andere Therapieoptionen ausgeschöpft hat.
Trema micrantha: Eine neue CBD-Quelle in Brasilien?
Forscher der Bundesuniversität von Rio de Janeiro (UFRJ) haben das Vorhandensein von Cannabidiol (CBD) in einer einheimischen brasilianischen Pflanze, Trema micrantha blume, identifiziert. Die Forscher fanden CBD in den Früchten und Blüten der Trema micrantha blume - einem kleinen Baum, der in ganz Brasilien verbreitet ist - ohne das Vorhandensein von Tetrahydrocannabinol (THC).
Rodrigo Moura Neto, Koordinator des Forschungsteams, hat darauf hingewiesen, dass CBD, das in Brasilien vermarktet wird, laut den Regeln der nationalen Gesundheitsbehörde (Anvisa) nicht mehr als 0,2 Prozent THC in seiner Formel haben darf. "Im Falle der brasilianischen Pflanze wäre dies kein Problem, da sie kein THC enthält. Es gäbe auch keine gerichtlichen Beschränkungen für die Pflanzung, da sie so viel gepflanzt werden kann, wie wir wollen."
Das Forschungsteam plant nun, die effizientesten Methoden zur Extraktion von Cannabidiol aus der Trema micrantha blume Pflanze zu erforschen und zu analysieren, ob dieses CBD die gleichen Eigenschaften wie die Komponente hat, die aus der Cannabis sativa Pflanze extrahiert wird.
Gerichtsurteile und rechtliche Entwicklungen
Der brasilianische Oberste Gerichtshof (STJ) hat zum ersten Mal den Anbau von Marihuana in dem lateinamerikanischen Land erlaubt. Diese Entscheidung ist beispiellos und gilt nur für drei Kläger, die die Erlaubnis zum Anbau der Pflanze für ihre eigenen medizinischen Zwecke beantragt hatten. Das von den Mitgliedern der Sechsten Kammer des Obersten Gerichtshofs einstimmig gewährte „Wohlverhalten“ kann jedoch als Präzedenzfall für ähnliche Entscheidungen von Richtern der unteren Instanzen dienen.
Die Entscheidung der Richter erfolgte auf zwei verschiedene Beschwerden von drei Personen, die in Brasilien Marihuana anbauen wollen, um Cannabidiol zu gewinnen, einen Bestandteil der Pflanze, der in verschiedenen Medikamenten verwendet wird. Obwohl die brasilianischen Gesundheitsbehörden die medizinische Verwendung von Marihuana befürworten und die Einfuhr von Arzneimitteln, die Derivate der Pflanze enthalten, zulassen, werden Anbau, Handel, Besitz und Konsum von Marihuana, unabhängig von der Dosis, nach wie vor mit Haftstrafen geahndet.
Ein Bundesgericht von Rio de Janeiro autorisierte die Eltern eines unter Epilepsie leidenden Mädchens, Cannabis-Öl aus der Pflanze zu extrahieren. Nach Angaben der Justiz leidet die siebenjährige seit drei Jahren an heftigen Krampfanfällen, die mit der traditionellen Medizin nicht gelindert werden konnten.
CBD und Angstzustände: Weitere Forschungsergebnisse
CBD hat in mehreren tierexperimentellen Studien angstlösende Wirkungen gezeigt. Die erste dieser Studien wurde 1993 an der Universität von São Paulo (Brasilien) mit gesunden Teilnehmern durchgeführt. Sie wurden gebeten, eine Rede vor einer Videokamera zu halten. Ein solcher Versuch erhöht die subjektive Angst und geht mit bestimmten physiologischen Veränderungen, wie beispielsweise einer Steigerung der Herzfrequenz, einher. Diese Angst kann durch angstlösende Substanzen reduziert werden. Die Teilnehmer erhielten entweder 300 mg CBD, 5 mg Ipsapiron, 10 mg Diazepam (Valium) oder ein Placebo.
In einer weiteren Studie an der Klinik für Psychiatrie der Universität von Sao Paulo erhielten Teilnehmer mit generalisierter sozialer Angststörung 400 mg CBD oder ein Placebo. Verglichen mit dem Placebo war CBD mit einer signifikant verringerten subjektiven Angst assoziiert.