Brugada-Syndrom: Aktionspotential, EKG-Muster und klinische Bedeutung

Das Brugada-Syndrom ist eine seltene, aber klinisch bedeutsame Kanalopathie, die das Risiko für Synkopen, bösartige ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod erhöht. Die Erkrankung manifestiert sich durch charakteristische EKG-Veränderungen, die jedoch dynamisch sein können und somit die Diagnose erschweren. Dieser Artikel beleuchtet die pathophysiologischen Grundlagen, die EKG-Muster, die diagnostischen Herausforderungen und die therapeutischen Optionen des Brugada-Syndroms.

Grundlagen des Brugada-Syndroms

Das Brugada-Syndrom ist eine hereditäre Ionenkanalstörung, bei der Mutationen in Genen, die für Natriumkanäle kodieren, eine zentrale Rolle spielen. In etwa 20-30% der klinisch diagnostizierten Fälle wird eine ursächliche Mutation im SCN5A-Gen identifiziert. Diese Mutationen führen zu einer Funktionsminderung (Loss-of-Function) der Natriumkanäle im Herzen, was die normale elektrische Erregung des Herzmuskels beeinträchtigt. Die Vererbung folgt einem autosomal-dominanten Erbgang.

Genetische Grundlagen

Aktuell wurden neun Gene identifiziert, die fakultativ betroffen sein können. Eine Reihe von Genen können fakultativ betroffen sein. Die meisten dieser Erkrankungen werden autosomal-dominant weiter gegeben, einige wenige autosomal-rezessiv. Letzte Sicherheit für die Diagnose einer erblichen Rhythmusstörung erhält man durch den molekularbiologischen Nachweis der pathogenen Mutation. Der persönliche Krankheitsverlauf und eine sorgfältige klinische Untersuchung helfen der Molekularbiologie sehr bei der Eingrenzung auf die am wahrscheinlichsten betroffenen Gene. Auch bei identischer Verursachermutation kann der klinische Phänotyp innerhalb einer Familie sehr unterschiedlich sein.

Elektrophysiologische Auswirkungen

Das kardiale Aktionspotential (AP) ist elementar abhängig von Natriumkanälen, welche Natriumionen spannungsgesteuert passieren lassen. Nun gibt es im kardialen Natriumkanal hNav1.5 eine Reihe von Mutationen, die die elektrophysiologischen Eigenschaften desselben verändern und so zu gravierenden Funktionseinschränkungen bei der Herzerregung führen können. Dies kann fatale Auswirkungen in Form von Erkrankungen mit teils vitaler Bedrohung im Individuum haben. Vor allem das Long-QT-Syndrom Typ 3 (LQT3-Syndrom), welches mit einer Funktionssteigerung des Kanals einhergeht (gain-of-function) und das Brugada-Syndrom, mit einem Funktionsverlust assoziiert (loss-of-function), sind derzeit gut erklärbare Erkrankungen. Die meisten der bisher beschriebenen Mutationen des kardialen Natriumkanals liegen in der Porenregion und im intrazellulär lokalisierten C-Terminus. In letzter Zeit konnten aber auch Mutationen im Bereich des N-Terminus des Kanals detektiert werden.

Prävalenz und Vererbung

Die Prävalenz des Brugada-Syndroms ist nach wie vor weitgehend unbekannt. Verfügbare Daten deuten darauf hin, dass es in Asien, insbesondere in Thailand, am häufigsten vorkommt. Es wird angenommen, dass die Prävalenz in kaukasischen Populationen ungefähr eines zu zehntausend beträgt. Das Brugada-Syndrom ist hereditär mit autosomal-dominantem Vererbungsmuster. Das bedeutet, dass nur ein mutiertes Gen notwendig ist, um die Erkrankung zu entwickeln.

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EKG-Muster beim Brugada-Syndrom

Das Brugada-Syndrom manifestiert sich im EKG durch charakteristische ST-Streckenhebungen in den Ableitungen V1-V3. Es gibt drei verschiedene EKG-Muster, die als Brugada-Syndrom Typ 1, Typ 2 und Typ 3 bezeichnet werden.

• Brugada-Syndrom Typ 1: Gewölbte ST-Hebung ≥2 mm, die sich in eine T-Wellen-Inversion in Ableitung V1 und/oder V2 fortsetzt. Dieses Muster sichert eine Diagnose des Brugada-Syndroms (d.h. keine anderen Untersuchungen sind notwendig). Beachte, dass die Elektroden von Ableitung V1 und V2 bei der Suche nach den EKG-Veränderungen im zweiten, dritten oder vierten Interkostalraum platziert werden können. Das typischste (und diagnostisch) ist das Brugada-Syndrom Typ-1. Es zeigt große, gewölbte ST-Streckenhebungen und T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V1-V3. Die gewölbten ST-Streckenhebungen können einer Haifischflosse ähneln. Diese EKG-Veränderungen dürfen nicht einem Rechtsschenkelblock verwechselt werden, da ein solcher Fehler für den Patienten verheerend sein kann.
• Brugada-Syndrom Typ 2: Sattelförmige ST-Hebung mit erhöhtem J-Punkt in den Ableitungen V1 und/oder V2 ≥2 mm. Wie erwähnt ist es erlaubt, das 12-Kanal-EKG mit den Elektroden von V1 und V2 im zweiten, dritten oder vierten Interkostalraum aufzuzeichnen, um die Wahrscheinlichkeit zu maximieren, die EKG-Veränderungen zu erkennen.
• Brugada-Syndrom Typ 3: Dieses Muster weist variable ST-Hebungen auf, die entweder gewölbt oder sattelförmig sein können.

Es ist anzumerken, dass die EKG-Veränderungen bei Patienten mit Brugada-Syndrom dynamisch sind. Die meisten Patienten haben tatsächlich die meiste Zeit ein normales EKG, konvertieren aber spontan in die Brugada EKG-Muster. Wie oben erwähnt, können bestimmte Medikamente (www.brugadadrugs.org) und Situationen (Schlafen, Ruhe, Fieber) ebenfalls die EKG-Veränderungen auslösen.

Differenzialdiagnose

Es gibt jedoch andere Erkrankungen, die ähnliche EKG-Veränderungen verursachen können. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie (ARVD/ARVC) - Die ARVC manifestiert sich ebenfalls eher bei jungen Erwachsenen und die häufigsten Symptome sind Palpitationen (Prävalenz 40%), Synkopen (30%), plötzlicher Herztod (15%), atypische Brustschmerzen (30%) und Dypnoe (10%). Der wichtigste EKG-Befund sind T-Wellen-Inversionen in V1-V3 (in Abwesenheit eines Rechtsschenkelblocks); praktisch alle Patienten zeigen diese im EKG. Die Epsilon-Welle, die viel seltener vorkommt (ein Drittel der Patienten), ist definiert als eine Welle, die im Anfangsbereich der ST-Strecke auftritt. Eine Hyperkaliämie kann zu ST-Streckenhebungen in V1-V3 führen, die denen des Brugada-Syndroms ähneln. Die charakteristischen EKG-Veränderungen können intermittierend sein, weshalb die Diagnose übersehen werden kann.

Klinische Präsentation und Risikostratifizierung

Die meisten Patienten mit Brugada-Syndrom sind bis zum Alter von 20 bis 55 Jahren asymptomatisch. Zu den Leitsymptomen zählen Palpitationen, Schwindel, Synkopen und der plötzliche Herztod. Dieser tritt meist nachts auf. Das Risiko für Synkopen, lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien, Herzstillstand und/oder plötzlichen Herztod ist bei Patienten mit Brugada-Syndrom sehr hoch. Das Risiko ist im Schlaf, in Ruhe, bei Fieber und in Situationen mit hohem Vagustonus am größten. Die ventrikuläre Tachykardie ist polymorph. Darüber hinaus ist das Risiko bei Patienten mit einem Typ-1-EKG-Muster am höchsten.

Risikostratifizierung

Die Risikostratifizierung ist ein wichtiger Bestandteil des Managements von Patienten mit Brugada-Syndrom. Folgende Faktoren werden bei der Risikobeurteilung berücksichtigt:

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• EKG-Muster
• Vorhandensein von Symptomen (Synkopen, Herzstillstand)
• Familienanamnese von plötzlichem Herztod
• Ergebnisse elektrophysiologischer Untersuchungen (EPU)

Diagnostische Verfahren

Neben dem EKG können weitere diagnostische Verfahren eingesetzt werden, um das Brugada-Syndrom zu diagnostizieren oder das Risiko für Arrhythmien abzuschätzen.

• Frequenz-korrigierte QT-Zeit (QTc): Im Langzeit-EKG lassen sich eine verkürzte frequenz-korrigierte QT-Zeit (QTc) von <340-350 ms und hohe bzw. spitze T-Wellen nachweisen, wodurch das Risiko für Synkopen, Kammertachykardien und plötzlichen Herztod stark erhöht ist.
• Medikamentöse Provokation: Bei Verdacht auf ein Brugada-Syndrom können die EKG-Veränderungen unter kontrollierten Umständen pharmakologisch induziert werden. Natriumkanalblocker (Ajmalin, Flecainid) werden unter Defibrillations- und Reanimationsbereitschaft intravenös verabreicht, um die EKG-Veränderungen zu hervorzurufen. Es ist anzumerken, dass die Liste der Medikamente und Störungen, die ein Brugada-Veränderungen im EKG (und damit das Risiko von Arrhythmien) auslösen können, viel länger ist und Betablocker, Kokain, Hyperkalzämie usw. umfasst.
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU): Eine EPU kann durchgeführt werden, um die Induzierbarkeit von ventrikulären Arrhythmien zu testen.

Therapie des Brugada-Syndroms

Die Therapie des Brugada-Syndroms zielt darauf ab, das Risiko für plötzlichen Herztod zu minimieren.

• Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD): Prospektive Studien zeigen, dass die Implantation eines ICD in ausgewählten Fällen des Brugada-Syndroms von großem Nutzen sein kann. Der ICD verhindert einen plötzlichen Herztod und erhöht so das Überleben. Patienten, die einen Herzstillstand überlebt haben, sollten einen ICD haben. Patienten mit dokumentierter persistierender ventrikuläre Tachykardie sollten einen ICD haben. Patienten mit Brugada-Syndrom Typ 1 und einer Synkope in der Vorgeschichte können von einem ICD profitieren. Ein ICD sollte daher in Betracht gezogen werden. Patienten mit induzierbarem Kammerflimmern während invasiver Provokation (Stimulation während der elektrophysiologischen Untersuchung) können von einem ICD profitieren. Ein ICD ist bei asymptomatischen Personen unabhängig vom EKG-Muster nicht indiziert. ICD ist nur aufgrund einer Familienanamnese von kardialen Ereignissen ebenfalls nicht indiziert.
• Medikamentöse Therapie: Chinidin reduziert die Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien bei Patienten mit Brugada-Syndrom. Dieses Medikament kann bei Patienten mit drei oder mehr Episoden von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie innerhalb von 24 Stunden in Betracht gezogen werden.
• Lifestyle-Anpassungen: Einige kleinere Änderungen des Lebensstils sind angebracht. Es wird angenommen, dass übermäßiger Alkoholkonsum pro-arrhythmisch wirkt und daher vermieden werden sollte. Der Patient darf keine Medikamente einnehmen, die Arrhythmien auslösen können.
• Genetische Beratung und Familien-Screening: Es ist angebracht, Familienmitglieder von Patienten mit Brugada-Syndrom ebenfalls zu untersuchen. Ebenso sollte bei allen Patienten mit klinischen Merkmalen, die den Verdacht auf ein Brugada-Syndrom wecken, ein EKG geschrieben werden.

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