Einführung
Das Glioblastom ist eine aggressive Form von Hirntumor. Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, und oft kommt es zu einem Rezidiv. Avastin (Bevacizumab) ist ein Medikament, das in der Onkologie eingesetzt wird, aber seine Anwendung beim Glioblastom ist umstritten, insbesondere im Hinblick auf die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Dieser Artikel fasst ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zusammen, das sich mit der Frage der Leistungspflicht der GKV für Avastin bei rezidivierendem Glioblastom ohne EU-Zulassung befasst.
Arzneimittelrechtliche Grundlagen
Zulassungserfordernis
Das BSG betont, dass die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln zu Lasten der GKV grundsätzlich eine arzneimittelrechtliche Zulassung für die jeweilige Indikation voraussetzt (§ 27 SGB V i.V.m. AMG und EU-Recht). Für biotechnologisch hergestellte Wirkstoffe wie Bevacizumab (Avastin) gilt das zentrale Zulassungsverfahren nach VO (EG) Nr. 726/2004. Eine nationale oder ausländische Zulassung ersetzt die EU-Zulassung nicht.
Off-Label-Use
Ein zulassungsüberschreitender Einsatz (Off-Label-Use) kommt nur in Betracht, wenn die Erkrankung schwerwiegend ist, keine anerkannte Alternative besteht und aufgrund belastbarer Daten (kontrollierte Phase-III-Studien) eine begründete Aussicht auf Erfolg besteht.
Der Fall vor dem BSG
Sachverhalt
Ein Versicherter litt an einem rezidivierenden Glioblastom. Nach mehrfachen Operationen, Radiochemotherapien und abgebrochener Chemotherapie beantragte er die Kostenübernahme einer Behandlung mit Avastin durch seine Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte ab, da Avastin für diese Indikation keine arzneimittelrechtliche Zulassung hat. Die Vorinstanzen verpflichteten die Kasse zur Kostenübernahme, da eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf spürbaren Behandlungserfolg und Lebensqualitätsverbesserung bestehe.
Entscheidung des BSG
Das BSG hob die Urteile der Vorinstanzen auf und wies die Klage ab. Es begründete seine Entscheidung wie folgt:
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Fehlende EU-Zulassung: Für die Indikation rezidivierendes Glioblastom lag keine EU-Zulassung für Avastin vor. Der Antrag des Herstellers wurde faktisch nicht weiterverfolgt, nachdem der Ständige Ausschuss einen ablehnenden Bericht verfasst hatte.
Keine erfüllten Voraussetzungen für Off-Label-Use: Bis zum Ende des vorläufig finanzierten Therapieintervalls lagen keine belastbaren Daten aus kontrollierten Phase-III-Studien vor, die eine begründete Aussicht auf Erfolg rechtfertigen würden.
Keine weitergehende Leistungspflicht durch § 2 Abs. 1a SGB V: Diese Vorschrift rechtfertigt keine Leistungspflicht für Fertigarzneimittel in einer Indikation, für die ein Zulassungsverfahren nach VO (EG) Nr. 726/2004 negativ verlief oder nicht weiterverfolgt wurde. Die grundrechtsorientierte Auslegung darf das Zulassungsregime nicht aushebeln.
Behandlung in Hochschulambulanz irrelevant: Die Tatsache der Behandlung in einer Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) begründet keinen weitergehenden Anspruch auf nicht zugelassene Arzneimittel; es gelten dieselben Zulassungs- und Auslegungsgrenzen.
Detaillierte Analyse der Urteilsgründe
Zulässigkeit der Klage
Die Klägerin konnte als Sonderrechtsnachfolgerin des verstorbenen Versicherten eine kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage erheben. Die vorläufig erbrachte Leistung machte eine Leistungsklage unzulässig, die Feststellungsklage ist aber zulässig, weil eine Erstattungs- oder Schadensersatzforderung droht (§§ 54,55 SGG; § 86b SGG i.V.m. § 945 ZPO).
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Bedeutung des EU-Zulassungsregimes
Das BSG unterstreicht die Bedeutung des EU-Zulassungsregimes für biotechnologisch hergestellte Wirkstoffe wie Bevacizumab. Eine im Ausland erteilte Zulassung (z.B. in den USA oder der Schweiz) hat keine Rechtswirkung in Deutschland.
Voraussetzungen für eine erstattungsfähige Off-Label-Anwendung
Das Gericht betont, dass ein Off-Label-Use nur in Ausnahmefällen und unter strengen Voraussetzungen zu Lasten der GKV möglich ist. Diese Voraussetzungen sind:
- Schwerwiegende Erkrankung: Die Erkrankung muss lebensbedrohlich oder die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
- Fehlende Alternative: Es dürfen keine anderen zugelassenen undStandardtherapien zur Verfügung stehen.
- Begründete Aussicht auf Erfolg: Es müssen belastbare Daten aus kontrollierten Phase-III-Studien vorliegen, die eine klinisch relevante Wirksamkeit des Arzneimittels belegen.
Die BRAIN-Studie und ihre Grenzen
Die Zulassung von Avastin in den USA basierte auf der BRAIN-Studie, einer offenen, multizentrischen Phase-II-Studie. Das BSG bemängelt, dass diese Studie keine Vergleichsgruppe ohne Avastin-Therapie hatte und somit keine ausreichende Evidenz für einen tatsächlichen Nutzen von Avastin lieferte.
Die Rolle der EMA
Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hatte bereits im November 2009 eine negative Stellungnahme zum Zulassungsantrag für Avastin bei rezidivierendem Glioblastom abgegeben. Das BSG betont die Bedeutung dieser negativen Stellungnahme für die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer Off-Label-Anwendung.
§ 2 Abs. 1a SGB V und die grundrechtsorientierte Auslegung
§ 2 Abs. 1a SGB V regelt die Leistungspflicht der GKV bei lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankungen, für die keineStandardtherapie zur Verfügung steht. Das BSG stellt klar, dass diese Vorschrift nicht dazu dient, das Zulassungsregime für Arzneimittel auszuhebeln. Eine grundrechtsorientierte Auslegung darf nicht dazu führen, dass Patienten einen Anspruch auf Arzneimittel erhalten, für die keine ausreichende Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit vorliegt.
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Aktuelle Studienlage und Entwicklungen
Phase-III-Studien und Überlebensvorteil
Inzwischen liegen Ergebnisse von Phase-III-Studien zur Behandlung von Glioblastomen mit Avastin vor. Einige Studien (wie die AVAglio-Studie und eine Studie des National Cancer Institutes USA) untersuchten die Behandlung von Glioblastomen mit Avastin als Erstlinientherapie. Diese Studien konnten jedoch keinen Überlebensvorteil für die Patienten belegen.
Lebensqualität
Die AVAglio-Studie zeigte positive Ergebnisse hinsichtlich der Verbesserung der Lebensqualität, während eine andere Studie (ROTG-Studie) sogar eine verschlechterte Lebensqualität der Studienteilnehmer dokumentierte. Die Studienergebnisse zur Lebensqualität sind also widersprüchlich.
Zulassungserweiterungsantrag
Die Firma R. hat bisher keinen Zulassungserweiterungsantrag für Avastin bei Glioblastom im Rahmen der Erstlinientherapie gestellt.
Studien zur Rezidivtherapie
Auch zur Zweitlinientherapie (Rezidivtherapie) besteht weiterhin eine unzureichende Studienlage, ähnlich wie zum Zeitpunkt der negativen EMA-Entscheidung im Jahr 2009.
Bewertung der individuellen Wirkung von Avastin
Das BSG weist darauf hin, dass für eine individuelle Wirkung von Avastin bei der Klägerin keine Belege vorliegen. MRT-Aufnahmen allein können keine Aussagen zu einer Tumorstabilisierung treffen.
Fazit
Das BSG-Urteil verdeutlicht die hohen Hürden für eine Kostenübernahme von Avastin bei rezidivierendem Glioblastom durch die GKV ohne entsprechende EU-Zulassung. Die Entscheidung betont die Bedeutung des Arzneimittelrechts und die Notwendigkeit belastbarer Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln. Auch wenn die Behandlung mit Avastin in einigen Fällen zu einer Verbesserung der Lebensqualität oder einem verlängerten progressionsfreien Überleben führen kann, reicht dies allein nicht aus, um einen Anspruch auf Kostenübernahme durch die GKV zu begründen. Die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use sind eng gefasst und erfordern in der Regel das Vorliegen von Daten aus kontrollierten Phase-III-Studien.
Auswirkungen des Urteils
Das Urteil hat erhebliche Auswirkungen auf die Behandlung von Patienten mit Glioblastom. Es macht deutlich, dass Patienten ohne EU-Zulassung für Avastin in der Regel keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch die GKV haben. Dies kann dazu führen, dass Patienten auf eigene Kosten oder im Rahmen von klinischen Studien behandelt werden müssen.
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