Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie: Therapieansätze und aktuelle Entwicklungen

Die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) ist eine häufige und belastende Nebenwirkung von Krebsbehandlungen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Viele Krebspatienten leiden nicht nur unter der Tumorerkrankung selbst, sondern auch unter den Folgen der Tumortherapie. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose, Therapie und Prävention der CIPN.

Was ist Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN)?

Die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) ist eine Schädigung der peripheren Nerven, die als Folge einer Behandlung mit Chemotherapeutika auftreten kann. Sie wird auch als Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie bezeichnet, kurz CIPN. Die Schädigung betrifft häufig die Nerven, die von der Haut zum Gehirn führen und für das Empfinden von Berührung, Druck, Wärme und Kälte zuständig sind. Verantwortlich für Symptome wie Kribbeln, Brennen, Taubheitsgefühle, Muskelschwäche oder Schmerzen in den Fußsohlen oder Fingerspitzen sind meist Chemotherapie-Medikamente. Diese zerstören Nervenenden, Nervenzellen oder auch die isolierende Hülle um die Nervenzellfortsätze herum und behindern den Stoff- und Informationsaustausch zwischen Nervenzellen und Gewebe.

Andere Begriffe für Polyneuropathie sind: „Periphere Polyneuropathie“, „Periphere Neuropathie“, kurz „PNP“, oder nur „Neuropathie“.

Ursachen und Risikofaktoren

Chemotherapie und moderne Krebsmedikamente können zum Teil eine Schädigung der Nerven bewirken, genannt „Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie“ (CIPN). Je nach Therapie sind Studien zu Folge bereits nach einem Monat Therapie bis zu 60% der Patienten betroffen (Seretny et al. 2014). Sogar bis zu 6 Monate nach abgeschlossener Therapie gaben 30% der Patienten, die eine potentiell neurotoxische, also nervenschädigende Therapie erhalten haben an eine CIPN entwickelt zu haben (Duregon et al. 2018; Fehrenbacher 2015; Stubblefield et al. 2009). Zytostatika die am häufigsten eine CIPN hervorrufen, sind u.a. Platinderivate (z.B. Oxaliplatin, Carboplatin, Cisplatin), Vinca-Alkaloide (z.B. Vincristin), Taxane (z.B. Docetaxel, Paclitaxel), Proteasominhibitoren (z.B. Bortezomib, Carfilzomib) oder auch immunmodulatorische Arzneimittel (z.B. Thalidomid, Revlimid) (Hu et al. 2019).

Die genauen Schädigungsmechanismen sind noch nicht vollständig verstanden, aber es wird davon ausgegangen, dass verschiedene Mechanismen je nach Medikament zum Tragen kommen. Eine typische Nebenwirkung vieler moderner Zytostatika und Biologicals ist eine periphere Polyneuropathie. Der typische Pathomechanismus der Platinderivate ist die Demyelinisierung, also die Schädigung der Myelinscheiden der peripheren Nerven. Von der Demyelinisierung ist der Pathomechanismus der axonalen Degeneration abzugrenzen. Prinzipiell weist die axonale Degeneration eine schlechtere Prognose auf. Die axonale Degeneration liegt der Polyneuropathie bei Vinca-Alkaloiden und Taxanen zugrunde.

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Es gibt einige individuelle Faktoren, die das Risiko erhöhen, an Neuropathie zu erkranken. Neben der onkologischen Erkrankung können das auch Begleiterkrankungen wie Diabetis mellitus oder Niereninsuffizienz sein. Sehr wahrscheinlich ist ebenfalls, das Patient*innen mit einem hohen Alkoholkonsum ein größeres Erkrankungsrisiko haben. Auch genetische Faktoren beeinflussen den Schweregrad der Chemotherapie-induzierten Neuropathie. Die zunehmende Prävalenz von Antikörpern gegen Polyethylenglykol (PEG) führt zu einem wachsenden Bedarf für nicht-PEGylierte langwirksame G-CSF.

Differentialdiagnostisch sind andere Ursachen einer Polyneuropathie abzugrenzen. Alkoholmissbrauch, ein vorbestehender Diabetes mellitus aber auch andere Stoffwechselstörungen (wie z.B. eine Niereninsuffizienz) können eine chemotherapieinduzierte Polyneuropathie begünstigen. Infektionskrankheiten (HIV, Diphterie, Borreliose, Herpes Zoster) können ebenfalls Ursache einer Polyneuropathie sein. In der Onkologie ist darüber hinaus an paraneoplastische Syndrome, MGUS aber auch Resorptionsstörungen von Vit. B12 bzw. Folsäure im Rahmen von Mangelernährung zu denken. Neben den Tumortherapien können aber auch Medikamente wie Metronidazol, INH, Amiodaron und Diphenylhydantoin eine Polyneuropathie auslösen.

Symptome der CIPN

So vielfältig wie die diskutierten Schädigungsmechanismen, sind die Beschwerden mit denen Patienten bei einer CIPN allein oder in Kombination konfrontiert sein können. Am häufigsten sind die sogenannten sensiblen Neuropathien, die sich durch Empfindungsstörungen äußern (z.B. abgeschwächtes Empfinden = Hypästhesie; Kribbeln/Ameisenlaufen = Parästhesie; schmerzhaftes Überempfinden von Reizen = Hyperästhesie). Manche Patienten beschreiben auch ein verändertes Vibrationsempfinden, eine Störung des Lagesinns oder eine veränderte Tiefensensibilität. Bei Mitbeteiligung des motorischen Nervensystems kann es zu Paresen (Teilausfällen von Muskeln), Krämpfen oder auch zu einer Verschlechterung von Koordination, Gleichgewicht und Muskelkraft mit z.B. Gangunsicherheit und abgeschwächten Muskeleigenreflexen kommen. Dies bedeutet für betroffene Patienten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und führt darüber hinaus nicht selten zu Behandlungsverzögerungen, einer Dosisreduktion und letztlich sogar zu einem toxizitätsbedingten Abbruch Therapie.

Krebspatientinnen kennen das unangenehme Gefühl, wenn Hände oder Füße kribbeln. Verantwortlich für Symptome wie Kribbeln, Brennen, Taubheitsgefühle, Muskelschwäche oder Schmerzen in den Fußsohlen oder Fingerspitzen sind meist Chemotherapie-Medikamente. Bei zunehmender Schädigung der Nerven nehmen Betroffene an Händen und Füßen oft keine Schmerzen, Wärme oder Kälte mehr wahr. Diese Taubheit führt zu Schwierigkeiten bei feinmotorischen, alltäglichen Aktivitäten, wie Schreiben oder Haus- und Gartenarbeit. Sind die Füße betroffen kann es zu Gleichgewichtsstörungen und Stürzen kommen. Sind eher Nerven, die Muskeln aktivieren, sogenannte motorische Nervenbahnen, betroffen, kann es zu unwillkürlichem Muskelzucken oder zu Muskelkrämpfen kommen. Einige Krebspatientinnen klagen auch über Kraftlosigkeit in Armen und Beinen, sodass sie Probleme beim Greifen und Gehen haben. Hör- und Sehstörungen können bei Schädigungen von Hirnnerven auftreten.

Die Inzidenz einer chemotherapieinduzierten Polyneuropathie schwankt zwischen 3% bei Monotherapien bis zu 38% nach Polychemotherapien. Ein Fortschreiten ist nach dem letzten Zyklus bzw. dem Absetzen des Zytostatikums möglich (Coasting-Effekt). Das Risiko steigt in höherem Alter und bei den beschriebenen Begleiterkrankungen.

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Diagnose von CIPN

Um eine Polyneuropathie zu diagnostizieren, sind unterschiedliche Methoden notwendig. Zunächst besprechen Sie mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Arzt Ihre Beschwerden. Eine Blutuntersuchung gibt Aufschluss über Mängel, die zu einer Schädigung der Nerven führen können, denn insbesondere die Vitamine B1, B6 und B12 spielen eine wichtige Rolle bei der Versorgung Ihrer Nervenzellen. Auch Vitamin C, E und Vitamin D sollten überprüft werden, sowie ein möglicher Mangel an Spurenelementen und Mineralstoffen. Bei Vitaminen und Nährstoffsupplementierung gilt nicht die Regel: „Viel hilft viel“.

Eine körperliche Untersuchung dient zur Ermittlung der Schwere und Ausprägung Ihrer Polyneuropathie. Zudem können Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit anhand einer Elektroneurografie (ENG) und die Elektromyografie (EMG) zur Messung der elektrischen Aktivität im Muskel erfolgen.

Ausprägung und Schweregrad der Polyneuropathie lässt sich gut mit den common toxicity criteria (CTCAE v4.03) beschreiben. Die Anamnese zielt auf die Erfassung relevanter Fähigkeits- und Funktionsstörungen und geht in die Gradeinteilung ein. Angaben zur Alltagsbelastbarkeit lassen sich vorzugsweise durch Nennung von Beispielen erheben: Knöpfen, Schuhe binden etc. Ist das taktile Empfinden und die Feinmotorik ausreichend für besondere Anforderungen wie z.B. Injektionen, Nähen und Sortieren. Bei den unteren Extremitäten geht es um Koordinationsstörungen, Gang und Standsicherheit, die sich auch auf die Gehstrecke auswirken. Die typischen sensiblen Defizite werden bei der Oberflächensensibilitätsprüfung beschrieben. Minussymptome (Überprüfung mit dem Weinsteinfilament) werden von Plussymptomen (Hyperalgesie, Brennen) abgegrenzt, die sich mit einem Wattebausch testen lassen. Zur Testung des Kalt-Warm-Empfindens eignen sich Stäbchen mit je einem Ende aus Metall und Plastik. Frühwarnzeichen einer Polyneuropathie ist neben dem Verlust der Muskeleigenreflexe das Nachlassen des Vibrationsempfindens. Klinische Funktionstests untersuchen die Auswirkungen auf den Alltag. Dazu gehören eine Schriftprobe, das Greifen nach Büroklammern, der Romberg’sche Stehversuch, die Beschreibung des Gangbildes und die Testung des Tandem-Stands bzw. Tandem-Gangs. Neuropathische Schmerzen können mit einfachen visuellen Analogskalen (Quantifizierung von Null bis Zehn) dokumentiert und im Verlauf überprüft werden.

Therapie der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie

Die Behandlung von geschädigten peripheren Nerven infolge einer Krebstherapie ist momentan nur bedingt möglich. Bereits geschädigte Nerven zu behandeln ist schwierig, deshalb steht die Vorbeugung von dauerhaften Schäden im Vordergrund. Es ist wichtig, bei ersten Anzeichen schnell zu handeln und den:die Ärzt:in zu informieren. Löst die Chemotherapie die Polyneuropathie aus, passt der:die Ärzt:in, wenn möglich, die Dosis oder das Schema an, um eine dauerhafte Schädigung der Nerven zu verhindern.

Die eigentliche Ursache, also die nervenschädigende Wirkung der Therapie lässt sich nicht behandeln. Aktuell ist kein Medikament verfügbar, um die Nerven während der Therapie zu schützen.

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Medikamentöse Therapie

Verursacht die Polyneuropathie Schmerzen, stehen verschiedene Schmerzmittel zur Verfügung, die je nach Schwere der Schmerzen eingesetzt werden.

• Antidepressiva, z. B.
• Krampflösende Medikamente, z. B.
• Leichte Opiate, z. B.
• Wirkstoffpflaster, die Schmerzen mindern, z. B.
• Starke Opiate, z. B.

Verwendet werden zunächst die Medikamente mit den geringsten Nebenwirkungen, z. B. Antidepressiva und krampflösende Medikamente (erste Wahl). Wenn diese die Schmerzen nicht ausreichend lindern, kommen leichte Opiate oder Wirkstoffpflaster zur Anwendung (zweite Wahl).

Bei gelegentlich auftretenden Schmerzen können in Absprache mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Arzt Analgetika (z.B.

Bitte beachten Sie: Die medikamentöse Behandlung kann Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen auslösen.

Nicht-medikamentöse Therapieansätze

Ergänzend zur medikamentösen Therapie gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Ansätze, die zur Linderung der Symptome beitragen können:

• Ergotherapie: Hilft alltägliche Fertigkeiten wiederzuerlangen.
• Physiotherapie: Krebspatient*innen mit Taubheitsgefühlen an Füßen und Händen können mithilfe von Physiotherapie, Ergotherapie und Elektrotherapie oder Bädern behandelt werden.

Besonders wichtig ist ausreichende Bewegung, wobei das Gewebe wird unterschiedlichen Reizen ausgesetzt wird, sodass sich die Nervenfunktion in den Gliedern erholen kann. Das so genannte Funktionstraining, welches Balanceübungen, sensomotorisches Training, Koordinationstraining, Vibrationstraining und auch Feinmotorikertraining umfasst, hat sich Studien zwecks Symptomlinderung positiv hervorgetan. Mit Ergo- und Physiotherapie sollte am besten schon während der Chemotherapie begonnen werden. Damit beugen Sie Bewegungseinschränkungen vor.

• Sport und Bewegung: Ein Sportprogramm, dass Patientinnen nach einer Chemotherapie des Ovarialkarzinoms zum regelmäßigen Walking motivierte, hat in einer randomisierten Studie nicht nur die Lebensqualität verbessert. Es kam laut einer Analyse in JAMA Network Open (3) auch zu einer gewissen Linderung der neuropathischen Symptome, die eine häufige Folge der Chemotherapie sind. Die meisten Patientinnen hielten pro Woche 150 Minuten Walking durch.

Weitere Maßnahmen

• Kälte vermeiden: Patient*innen, die mit Probleme mit Kältereizen haben, sollten sich nicht zu lange in kalten Räumen oder bei kaltem Wetter draußen aufhalten, ohne sich entsprechend zu schützen.
• Für einen guten Stand sorgen: Um sich sicher fortzubewegen, sollten Vorkehrungen wie festes Schuhwerk oder eine Gehhilfe getroffen werden.
• Verletzungen und Infektionen vorbeugen: Verletzungen, wie Schnittwunden oder Verbrennungen an Händen und Füßen werden später oder gar nicht wahrgenommen, wenn das Empfinden an diesen Stellen stark eingeschränkt ist.
• Ohrgeräusche minimieren: Wer bei lauten Geräuschen an Tinnitus leidet, sollte laute Umgebungen meiden.

Prävention der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie

Es ist wichtig, bei ersten Anzeichen schnell zu handeln und den:die Ärzt:in zu informieren. Standardisierte prophylaktische Maßnahmen existieren bislang nicht. Einzig ein regelmäßiges Bewegungstraining, insbesondere der Finger- und Zehenfunktionen, wird von Expertinnen empfohlen. Sehr wichtig ist darüber hinaus, bereits vor der Einleitung der Chemotherapie bestehende neurologische Beschwerden ernst zu nehmen und demder behandelnden Arzt*Ärztin davon zu berichten.

Um einem schweren Bild der Polyneuropathie mit den typischen Komplikationen vorzubeugen empfehlen sich aktive Präventionsstrategien mittels Sensorimotortraining. An der Universität Freiburg konnte der günstige Einfluss eines vor Beginn einer potentiellen neurotoxischen Chemotherapie durchgeführten Sensorimotortrainings belegt werden. Ist jedoch eine ausgeprägte Polyneuropathie eingetreten, gilt es insbesondere im Schweregrad III die alltags- und berufsrelevanten Einschränkungen der Teilhabe unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren genau zu beschreiben.

Kühltherapie und Kompression

Eine systematische Hand-Fuß-Kühlung auf 10-12 Grad unmittelbar zum Zeitpunkt der Chemotherapie für 30-60 Minuten hat sich als prophylaktische Anwendung zur Vermeidung von Chemotherapie-induzierter Polyneuropathie (CIPN) im Follow-up von 4 Jahren als nachhaltig erwiesen.

Bei einer peripheren Neuropathie kann es zu Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühlen in den Händen kommen. Auch wenn die Datenlage hierzu nicht eindeutig ist, konnte dies in einigen Studien die Häufigkeit und den Schweregrad der Neuropathie senken. Beide Verfahren, Kryotherapie und Kompression, wurden in den letzten Jahren allein oder in Kombination vor allem bei Brustkrebspatientinnen untersucht, die ein Taxan erhielten.

Kälteanwendungen an Händen und Füßen verengen die Gefäße. Man geht davon aus, dass eine Kryotherapie, die zeitgleich zur Gabe der Chemotherapie durchgeführt wird, die Aufnahme des Chemotherapeutikums in Fingern und Zehen verringert. Dies beugt Schädigungen feinster Strukturen in den Händen und Füßen vor.

Ein weiterer Ansatz ist die mechanische Kompression, die praktisch leichter umsetzbar ist. Dabei tragen Betroffene eng anliegende chirurgische Handschuhe (kleiner als die eigentliche Handgröße) und Kompressionsstrümpfe. Durch die Verengung der Gefäße soll auch mit dieser Methode die neurotoxische Schädigung minimiert werden.

Studien, in denen Kryotherapie direkt mit Kompression verglichen wurde, zeigen eine ähnlich gute Verringerung der neurologischen Beschwerden.

Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel

Auch wenn es noch sehr wenige Studien zur Vorbeugung von CIPN gibt, macht es Sinn, bereits mit Beginn einer potentiell nervenschädigenden Therapie die Empfehlungen zur Bewegung und zum regelmäßigen Funktionstraining zu berücksichtigen. Dies gilt insbesondere dann, wenn zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer CIPN vorliegen. Zu den individuellen Risikofaktoren, die das Auftreten und die Ausprägung einer CIPN begünstigen können zählen unter anderem Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenunterfunktion, Kollagenosen/Vaskulitiden oder eine Mangelernährung. Auch bei Patienten in der Altersgruppe > 75 Jahre geht man von einer erhöhten Empfindlichkeit des peripheren Nervensystems aus.

Achten Sie auf geeignetes Schuhwerk und untersuchen Sie Ihre Füße täglich auf Verletzungen und Druckstellen. Achten Sie auf eine konsequente Hautpflege. Je nach geplanter Therapie können bestimmte Verhaltensregeln beachtet werden: Bekommen Sie eine Therapie mit Oxaliplatin, sollten Sie Kälteexpositionen vermeiden. Tragen Sie z.B. Handschuhe bei kalten Außentemperaturen oder auch beim Hantieren im Kühl- oder Gefrierschrank. Für Taxan-haltige Therapien wurde hingegen ein potentiell schützender Effekt durch das Tragen von Kühlelementen begleitend zur Chemotherapie in Studien berichtet (Jia et al. 2021). Fragen Sie Ihren Onkologen, ob diese Form der Therapie ggf. angeboten werden kann.

Der Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln in der Prävention und Therapie einer CIPN ist weiterhin unklar Patienten nutzen häufig B-Vitamine zur Vorbeugung oder Behandlung einer Polyneuropathie. Auch wenn es erste Hinweise und theoretisch schlüssige Überlegungen zum potentiellen Nutzen von B-Vitaminen bei CIPN gibt, ist die wissenschaftliche Datenlage hierzu nicht ausreichend gut vorhanden. Patienten, die Vitamin B 12 auf Grund einer anderen Indikation (z.B. nach Magenentfernung) einnehmen müssen, sollten ebenso wie Patienten mit nachweislichen Mangelzuständen, die mittels Blutuntersuchung festgestellt wurden, nach Beratung mit ihrem Arzt behandelt werden

Umso mehr erachten wir es als sinnvoll auf eine ausgewogene Ernährung zu achten, um Mangelzuständen vorzubeugen.

Es gibt nach derzeitigem Kenntnisstand weiterhin keine Hinweise auf eine wirksame medikamentöse Prophylaxe auch wenn es zumindest Hinweise darauf gibt, dass sich durch eine ausreichende Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren möglicherweise von Vorteil in der Prämedikation sein könnte (Lam C et al. 2021).

Komplementäre und alternative Therapien

Zur Therapie der CIPN werden derzeit, neben diversen medikamentösen Therapien, verschiedene Möglichkeiten aus der Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie und Ergotherapie untersucht. Es existieren erste gute Hinweise für die Wirksamkeit dr Akupunktur (Bao, T et al. JAMA network 2020). Ferner können ergänzend weitere komplementärmedizinische Verfahren genutzt werden. Die Wirksamkeit ist noch nicht für alle Verfahren in Studien belegt, sodass wir bei noch nicht ausreichender Evidenz nur auf unbedenkliche Methoden ausweichen.

Einreibungen und äußere Anwendungen

Erfahrungsheilkundlich hat sich der Einsatz einiger Externa sehr bewährt. Hierzu zählen z.B.:

• Aconitöl (WALA®) bei schmerzender CIPN.
• Kupfersalbe rot (WALA®) bzw. WELEDA (Cuprum metallicum praeparatum 0,4% Salbe) bei kalten Füßen.
• Eukalyptus-Balsam 0,1 g/g bei heißen Füßen.

Die topische Therapie der CIPN in Form einer 8%igen Pflastertherapie mit Capsaicin (z.B. Qutenza®, verschreibungspflichtig, Wiederholung nach 90 Tagen möglich) aus Chilischoten oder auch 5% Lidocain kann als Salvageoption erwogen werden (Finnerup et al. 2015). Mentholsalbe zweimal täglich auf die betroffenen Stellen (1%ig: 1,0 g Menthol in 100 g Basiscreme DAC) (Fallon et al. 2015).

Entspannungsverfahren

Der Einsatz von Entspannungsverfahren zur Unterstützung bei Nebenwirkungen der onkologischen Therapie oder Begleiterscheinungen der Erkrankung ist zunehmend gut untersucht. In der S-3 Leitlinie supportive Therapien bei onkologischen PatientInnen wird im Rahmen der Empfehlungen zu Bewegung und Funktionstraining in der Prophylaxe und Therapie der CIPN auch der positive Effekt durch Tai-Chi im Training von Balance bei Älteren aufgeführt. Darüber hinaus kann mit Hilfe von Entspannungsverfahren auch das vegetative Nervensystem geschult und ausgerichtet werden. Viele Krebspatienten kennen Gefühle wie innere Unruhe, Nervosität und Angst nur zu gut. Abgeschlagenheit, körperliche Verspannungen sowie Anspannung während und nach einer Krebstherapie sind belastend. Entspannungstechniken können Krebspatienten helfen, Verspannungen und Verkrampfungen zu lösen, Ängste zu mildern und die eigenen Kräfte zu stärken.

Was kann ich selbst tun?

• In Bewegung bleiben: Ein gezieltes Training hilft, Einschränkungen im Alltag und die Lebensqualität zu verbessern.
• Bei Hitze aufpassen: Wenn du Temperaturen nicht mehr gut spüren kannst, kann es leicht zu Verbrennungen kommen. Vor dem Baden kannst du beispielsweise die Wassertemperatur mit einem Thermometer messen.
• Auf Verletzungen achten: Bei Schmerzunempfindlichkeit kann es sein, dass du kleine Wunden an Händen oder Füßen nicht bemerkst. Diese können sich entzünden.
• Üben Sie genau das, was möglicherweise durch die Neuropathie schlechter wird: Gleichgewicht und Koordination, aber auch Sensorik und Motorik. Haben Sie schon einmal von SENSI Bädern gehört? SENSI-Bäder dienen der Stimulierung Ihrer Nerven durch das Setzen verschiedener Reize. Sie können beispielweise in Schüsseln mit Linsen, Tannenzapfen, Watte, etc.
• Verabreden Sie sich! Eine Verabredung mit einer Freundin oder Bekannten kann wahre Wunder wirken, weil Sie Verbindlichkeit schafft. Nicht lange nachdenken! Sie sind nur mäßig motiviert, wissen aber, dass Sie sich nach dem Sport viel besser fühlen und grübeln, ob Sie wirklich gehen sollten? Zählen Sie einen Countdown herunter, das stoppt die Gedanken.
• Langes und häufiges Stehen vermeiden, z.B.

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